Luwiharsih

Komisi Akreditasi RS
 STANDAR
EP TELUSUR TELUSUR T ELUSUR TELUSUR
PASIEN STAF/PIMP DOK. LINK
Kepemimpinan dan perencanaan MFK 1; 2; 3; 3.1

Keselamatan dan keamanan MFK 4; 4.1; 4.2

Bahan berbahaya MFK 5

Kesiapan menghadapi bencana MFK 6; 6.1

Pengamanan kebakaran MFK 7; 7.1; 7.2; 7.3

Peralatan medis MFK 8; 8.1; 8.2

Sistem utilisasi (Sistem pendukung) MFK 9; 9.1; 9.2; 10; 10.1; 10.2

Pendidikan staf MFK 11; 11.1; 11.2; 11.3

 Standar MFK 1
RS mematuhi peraturan perundang-undangan yg
berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Elemen penilaian MFK 1

1. Pimpinan RS & mereka yg bertanggung atas
pengelolaan fasilitas mengetahui adanya peraturan
perundang-undangan dan ketentuan lainnya yg
berlaku terhadap fasilitas RS. a.l : Ijin-2
2. Pimpinan menerapkan ketentuan yg berlaku atau
ketentuan alternatif yg disetujui
3. Pimpinan memastikan RS memenuhi hasil laporan atau
catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas
 Standar MFK 2
RS menyusun dan menjaga kelangsungan rencana
tertulis yg menggambarkan proses untuk mengelola
risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan
staf

Elemen Penilaian MFK 2

1. Ada rencana tertulis yg mencakup a) sampai f) di
maksud & tujuan Dokumen rencana tertulis
2. Rencana tersebut terkini atau telah di update
3. Rencana tersebut telah dilaksanakan sepenuhnya
4. RS memiliki proses evaluasi periodik dan update
rencana tahunan
a) Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan---Suatu keadaan tertentu dimana
gedung, halaman/ground dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien,
staf dan pengunjung
Keamanan----Proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses atau
penggunaan oleh mereka yg tidak berwenang
b) Peralatan berbahaya----penanganan,
penyimpanan dan penggunaan peralatan radioaktif
dan peralatan berbahaya lainnya harus terkendali
dan limbah peralatan berbahaya dibuang secara
aman.
 :
c) Manajemen emergensi----perencanaan yg
efektif terhadap wabah, bencana dan keadaan
emergensi
d) Kebakaran----Properti dan seluruh penghuninya
dilindungi dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan Medik----peralatan dipilih, dipelihara
dan digunakan sedemikian rupa untuk
mengurangi risiko
f) Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung
lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian
 Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu yg berkualifikasi
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan
program untuk mengelola risiko di lingkungan
pelayanan

Elemen Penilaian MFK 3

1. Program Pengawasan dan Pengarahan dapat
ditugaskan kepada 1 org atau lebih.
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan
pengalaman atau pelatihan
3. Petugas tersebut merencanakan dan
melaksanakan program pengawasan meliputi
elemen a) sampai g) dimaksud & tujuan
a. Perencanaan semua aspek dari program
b. Pelaksanaan program
c. Perlatihan staf
d. Monitoring dan uji coba program
e. Evaluasi dan revisi program secara berkala
f. Laporan berkala ke badan pemerintah tentang
pencapaian program
g. Pengorganisasian dan manajemen RS secara
konsisten dan terus-menerus
 Standar MFK 3.1
Program monitoring yg menyediakan data insiden,
cidera dan kejadian lainnya yg mendukung
perencanaan pengurangan risiko lebih lanjut.

Elemen Penilaian MFK 3.1.

1. Ada program monitoring manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk
mengembangkan/meningkatkan program
 Standar MFK 4
RS merencanakan dan melaksanakan program yg
menjamin keselamatan dan keamanan lingkungan
fisik

Elemen Penilaian MFK 4

1. RS memiliki program yg menjamin keselamatan dan
keamanan fasilitas fisik, termasuk monitoring dan
pengamanan area yg diidentifikasikan sebagai area
berisiko. Dokumen Program
2. Program yg memastikan bahwa semua staf, pengunjung
dan vendor dapat diidentifikasi dan semua area berisiko
termonitor dan terjaga (Lihat AP 5.1 EP 2; AP 6.2 EP 2)
Dokumen Program
 Lanjutan......
Elemen Penilaian MFK 4
3. Program, efektif untuk mencegah cidera dan
mempertahankan kondisi aman bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung (Lihat SKP 6 EP 1)
Dokumen Program
4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama
pembangunan dan renovasi Dokumen Program
5. Pimpinanan memanfaatkan sumber daya yg ada
sesuai rencana yg disetujui
6. Bila unit independen ada dalam lingkungan fasilitas
pelayanan pasien yg disurvei, RS harus memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan.
 Standar MFK 4.1.
RS melakukan pemeriksaan seluruh gedung
pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk
mengurangi risiko dan menjamin fasilitas fisik yg
aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung

Elemen Penilaian MFK 4.1.

1.RS memiliki dokumen terkini dan akurat tentang
hasil pemeriksaan fasilitas fisik Dokumen
pemeriksaan
2.RS memiliki rencana mengurangi risiko berdasarkan
hasil pemeriksaan dokumen rencana
3.RS membuat kemajuan dalam melaksanakan
rencana yg telah dibuat.
 Standar MFK 4.2.
RS merencanakan dan menganggarkan untuk
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau
komponen lainnya berdasarkan hasil inspeksi dan tetap
mematuhi peraturan perundangan yg berlaku
Elemen Penilaian MFK 4.2.
1. RS menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi
peraturan perundangan dan ketentuan lain yg berlaku
2. RS mempunyai rencana dan anggaran untuk
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yg diperlukan agar fasilitas tetap dapat
beroperasi aman dan efektif. (Lihat juga APK 6.1, EP 5)
 Standar MFK 5
RS memiliki rencana dan pengendalian tentang inventaris,
penanganan, penyimpanan dan penggunaan peralatan berbahaya
serta rencana dan pengendalian pembuangan limbah peralatan
berbahaya

Elemen Penilaian MFK 5

1. RS mengidentifikasi bahan berbahaya dan limbahnya dan
membuat daftar terbaru bahan berbahaya yg ada di RS. (Lihat
juga AP 5.5 EP 1 & AP 6.6 EP 1) Dokumen daftar
2. Rencana meliputi penanganan, penyimpanan dan penggunaan
yg aman (Lihat juga AP 5.1 maksud & tujuan & EP 3; AP 5.5 EP 3;
AP 6,2 EP 4 & AP 6.6 EP 3) Dokumen Rencana
3. Rencana meliputi pelaporan dan investigasi dari tumpahan (spill),
paparan (exposure) dan insiden lainnya. Dokumen Rencana
4. Rencana meliputi penanganan limbah yg sesuai di dalam RS
dan pembuangan limbah bahan berbahaya yg aman dan
sesuai ketentuan yg berlaku (Lihat AP 6.2 EP 4) Dokumen
Rencana
5. Rencana meliputi alat dan prosedur perlindungan yg sesuai
selama menggunakan, tumpahan (spill) dan paparan
(exposure) (Lihat AP 5.1, EP 4, AP 2 EP 5 & AP 6.6 EP 5)
Dokumen Rencana
6. Rencana mengidentifikasi dokumen yg diperlukan, meliputi
setiap izin dan ketentuan lainnya berlaku. Dokumen
Rencana
7. Rencana meliputi pemasangan label bahan berbahaya dan
limbahnya (Lihat juga AP 5.5 EP 5 & AP 6.6 EP 5) Dokumen
Rencana
8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien
yg disurvei, RS memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana penanganan bahan berbahaya. Dokumen
Rencana
 Standar MFK 6
RS membuat rencana manajemen kedaruratan dan program
penanganan kedaruratan komunitas, wabah dan bencana
baik bencana alam atau bencana lainnya.

Elemen Penilaian MFK 6

1. RS harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana
internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam
masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana
lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yg menimbulkan
terjadinya risiko yg signifikan.
2. RS merencanakan untuk menangani kemungkinan
bencana, meliputi item a) sampai g) di maksud dan tujuan
di atas Dokumen Rencana
 RENCANA DAN PROGRAM PENANGANAN
KEDARURATAN.
a) Menentukan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari
bahaya, ancaman dan kejadian lainnya.
b) Menentukan aturan RS dalam setiap kejadian tersebut
c) Strategi komunikasi untuk setiap kejadian
d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber
daya alternatif
e) Pengelolaan kegiatan klinik selama kejadian, termasuk
alternatif tempat
f) Identifikasi dan pengaturan penugasan dan tanggung jawab
staf selama kejadian
g) Ada proses mengelola keadaan darurat bila terjadi konflik
antara tanggung jawab staf dng tanggung jawab organisasi
dalam hal penempatan staf untuk pelayanan pasien
 Standar MFK 6.1.
RS melakukan uji coba (simulasi) penanganan
kedaruratan, wabah dan bencana

Elemen Penilaian MFK 6.1.

1. Seluruh rencana diujicoba (ditest) secara berkala
atau setidaknya meliputi elemen kritis dari c) sampai
g) di atas
2. Pada akhir setiap test atau uji coba, dilakukan
penilaian (debriefing) dari test atau ujicoba tersebut.
3. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yg disurvei, RS harus memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana.
 Standar MFK 7
RS merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan
bahwa seluruh penghuni RS aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya dalam RS

Elemen Penilaian MFK 7

1. RS memiliki program untuk memastikan seluruh penghuni RS
aman dari kebakaran , asap atau kedaruratan lain. Dokumen
program
2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif
untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat
kerja staf termasuk dalam program.
3. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien
yg akan disurvei, RS harus memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana pencegahan dan penanggulangan
kebakaran.
 Standar MFK 7.1.
Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini,
penekanan (suppression), pengurangan dan jalur
evakuasi dalam merespon terjadinya kebakaran atau
kedaruratan lain selain kebakaran

Elemen Penilaian MFK 7.1.

1. Program meliputi pengurangan risiko kebakaran;
2. Program meliputi penilaian risiko kebakaran saat
proses pembangunan atau fasilitas lain yg berdekatan;
3. Program meliputi deteksi dini kebakaran dan asap;
4. Program meliputi pemadaman kebakaran dan
penahanan (containment) asap.
5. Program meliputi evakuasi yg aman bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan lainnya.
 Standar MFK 7.2.
RS secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan
kebakaran, meliputi setiap peralatan yg terkait untuk deteksi dini
dan penekanan (suppression) dan didokumentasikan hasilnya
Elemen Penilaian MFK 7.2.
1. Frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharan ditetapkan
oleh RS
2. Uji coba rencana evakuasi kebakaran dilakukan setidak-
tidaknya dua kali setahun
3. Pendidikan dan pelatihan staf agar bisa berpartisipasi dalam
rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1
EP 1).
4. Staf ikut serta dalam uji coba (simulasi) kebakaran sekurang-
kurangnya setahun sekali.
5. Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem
didokumentasi dng baik. Dokumen pemeriksaan
 Standar MFK 7.3.
RS menyusun dan mengimplementasikan rencana untuk
membatasi merokok bagi staf dan pasien dng
merancang fasilitas area merokok di luar area perawatan
pasien.

Elemen Penilaian MFK 7.3.

1. RS membuat dan mengembangkan kebijakan dan atau
prosedur untuk melarang atau membatasi merokok.
Dokumen Kebijakan & prosedur
2. Kebijakan dan atau prosedur tersebut berlaku bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
3. Kebijakan dan atau prosedur tersebut dimplementasikan
4. Ada proses untuk memberikan pengecualian terhadap
kebijakan dan atau prosedur tersebut bagi pasien yg
membutuhkan
 Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.

Elemen Penilaian MFK 8

1. Manajemen peralatan medis dilaksanakan sesuai rencana.
(Lihat juga AP 5.4 EP 1; AP 6.5 EP 1) Dokumen rencana
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (Lihat juga
AP 5.4 EP 3; AP 6.5 EP 3) dokumen inventaris
3. Peralatan medis secara berkala diinspeksi (Lihat juga AP 5.4 EP 4;
AP 6.5 EP 4)
4. Peralatan medis diuji coba saat baru dan seterusnya sesuai
ketentuan (Lihat juga AP 5.4 EP 5; AP 6.5 EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif (Lihat juga AP 5.4 EP 6; AP
6.5 EP 6) dokumen program
6. Tenaga yg berkualifikasi (qualified individuals) yg
melaksanakan kegiatan ini.
 Standar MFK 8.1.
RS mengumpulkan data hasil monitoring program
manajemen peralatan medis. Data tersebut dalam
jangka panjang digunakan oleh RS untuk
merencanakan peningkatan dan penggantian
peralatan medis.
Elemen Penilaian MFK 8.1.
1. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi
untuk program manajemen peralatan medis .
(Lihat juga AP 5.4 EP 7; AP 6.5 EP 7)
2. Data monitoring akan digunakan untuk maksud
perencanaan dan perbaikan
 Standar MFK 8.2
RS mempunyai sistem penarikan kembali
produk/peralatan

Elemen Penilaian MFK 8.2.

1. Ada sistem penarikan produk/peralatan dokumen
sistem
2. Kebijakan dan prosedur yg membahas tentang
penggunaan produk dan peralatan yg dalam proses
penarikan. Dokumen kebijakan & prosedur
3. Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan.
 Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu, melalui sumber regular atau alternatif,
untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien.

Elemen Penilaian MFK 9

1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
 Standar MFK 9.1.
RS memiliki proses emergensi untuk melindungi
penghuni RS dari kejadian terganggunya sistem
pengadaan air minum dan listrik, kontaminasi atau
kegagalan
Elemen Penilaian MFK 9.1.
1.RS mengidentifikasi area dan pelayanan yg berisiko
tinggi bila terjadi kegagalan sistem listrik dan
pengadaan air minum atau air minum terkontaminasi
atau terputus.
2.RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
terjadi.
3.RS merencanakan alternatif sumber listrik & air minum
dalam keadaan emergensi. Dokumen rencana
 Standar MFK 9.2.
RS melakukan uji coba sistem emergensi pengadaan air
minum dan listrik secara teratur dan didokumentasikan
hasilnya.

Elemen Penilaian MFK 9.2.

1. RS secara teratur melakukan uji coba sumber air minum
alternative setidaknya setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan yg berlaku atau oleh
kondisi sumber air
2. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
3. RS secara teratur melakukan uji coba sumber listrik alternative
setidaknya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundangan yg berlaku atau oleh kondisi
sumber listrik.
4. RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut
 Standar MFK 10
Adanya pemeriksaan, pemeliharaan dan
pengembangan sistem listrik, pengadaan air minum,
limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya
secara berkala.
Elemen Penilaian MFK 10
1.RS mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis,
ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
2.Pemeriksaan sistem kunci secara berkala
3.Uji coba sistem kunci secara berkala
4.Pemeliharaan berkala sistem kunci
5.Peningkatan sistem kunci yg sesuai
 Standar MFK 10.1.
Monitoring kualitas air minum secara berkala oleh
yg berwenang.

Elemen Penilaian MFK 10.1

1.Monitoring kualitas air minum secara berkala
2.Uji coba (test) secara berkala air yg digunakan
untuk hemodialisis .
 Standar MFK 10.2.
RS mengumpulkan data hasil monitoring program
manajemen sistem pendukung. Data tersebut
digunakan untuk perencanaan jangka panjang
program peningkatan dan penggantian sistem
pendukung.

Elemen Penilaian MFK 10.2.

1. Data monitoring dikumpulkan dan didokumentasi
untuk program manajemen pendukung medis.
2. Data monitoring digunakan untuk tujuan
perencanaan dan peningkatan.
 Standar MFK 11
RS menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi
seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan
fasilitas asuhan pasien yg aman dan efektif.

Elemen Penilaian MFK 11

1. Adanya program pendidikan dan pelatihan yg
memastikan bahwa staf dapat secara efektif
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya untuk
setiap komponen dari manajemen fasilitas RS dan
program keselamatannya. (Lihat juga AP 5.1 EP 5; AP
6.2 EP 6)
2. Program Pendidikan meliputi pengunjung, vendor,
pekerja kontrak dan lainnya sesuai jenis RS dan
keragaman stafnya.
 Standar MFK 11.1
Staf RS terlatih dan memahami tentang peran mereka dalam
rencana penanganan kebakaran, keamanan, peralatan
berbahaya dan kedaruratan.

Elemen Penilaian MFK 11.1.

1. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
perannya dalam penanganan kebakaran.
2. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan aksinya
dalam menghilangkan, mengurangi atau melaporkan yg
berkaitan dng keselamatan dan keamanan dan risiko
lainnya.
3. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan
pencegahan, prosedur dan berperan dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan
berbahaya dan limbahnya dan lainnya yg berkaitan dng
kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur
dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal (community).
 Standar MFK 11.2.
Staf RS terlatih untuk mengoperasikan dan
memelihara peralatan medis dan sistem utiliti

Elemen Penilaian MFK 11.2.

1. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
medis sesuai ketentuan pekerjaannya.
2. Staf dilatih untuk memilihara peralatan medis
sesuai ketentuan pekerjaannya.
 Standar MFK 11.3
Secara berkala RS melakukan test pengetahuan staf
melalui peragaan, simulasi dan metode lainnya.
Testing ini didokumentasikan dng baik
Elemen Penilaian MFK 11.3.
1. Pengetahuan staf ditest berdasarkan perannya
dalam mempertahankan fasilitas RS agar tetap
efektif dan aman.
2. Pelatihan dan Testing staf didokumentasikan dng
baik, mencatat siapa yg dilatih dan ditest, serta
hasilnya.
 PENETAPAN SKOR MELALUI KEGIATAN :

Telusur : Sistem Manajemen Fasilitas

Keselamatan
Telusur lingkungan : melalui Facility Tour
Telusur per parameter yang meliputi : Telusur
staf/pimpinan, telusur dokumen dan telusur
lingkungan
 INVENTARISASI PIC/PJ

STANDAR MAKSUD & ELEMEN PIC/PJ JADWAL RENCANA

TUJUAN PENILAIAN
 LANGKAH-LANGKAH PERSIAPAN
1. Pahami standar, maksud dan tujuan Workshop,
seminar, dll
2. Inventarisasi PJ/PIC masing-masing standar
3. Membentuk Tim Akreditasi RS
4. Lakukan gap analysis kemudian buat rencana kerja
5. Training
6. Melibatkan dokter dalam proses peningkatan
mutu/PMKP
7. Sosialisasi, sosialisasi.....
8. Konsultasi survei simulasi survei
9. Revisi dan melengkapi persyaratan yang dibutuhkan
10. Survei akreditasi
KETUA TIM

STERING
COMITTE

15
POKJA-POKJA
POKJA
 Direktur
Ketua Komite Mutu
Ketua Komite Medik
Ketua Komite Keperawatan
1. Pokja PMKP dari anggota Komite Mutu RS dan anggota
Komite/Tim KPRS;
2. Pokja PPI dari Panitia Pengendalian infeksi RS
3. Pokja TKP Gabungan dari Bidang Pelayanan dan Bidang
Administrasi, Komite Etik RS
4. Pokja MFK dari Komite K-3 RS
5. Pokja KPS dari Bidang SDM, Bidang Diklat, Komite
Medik/Sub Komite Kredensial, Komite Keperawatan/Bidang
Keperawatan, Bidang Medik/Penunjang Medik
6. Pokja MKI dari Bagian RM, Bagian informasi/Humas,
Admitting ofice, Bidang Keperawatan, bidang pelayanan