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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

INSTITUTO POLITECNICO DE LA SALUD


DR. LUIS FELIPE MONCADA

Anestesia en el paciente con


Marcapasos
DR. CARLOS A. GUTIERREZ ALEMAN
ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA

Unidad No. 1 Clase No. 4


Marcapasos
Los marcapasos electrnicos cardacos, son
instrumentos temporales o permanentes que
se colocan para estimular elctricamente el
corazn, a travs de la aurcula, el ventrculo o
ambos, cuando la estimulacin normal falla
El corazn, visto como rgano aislado puede
fallar "mecnicamente" (contraccin,
relajacin, obstruccin, etc.), o
"elctricamente" (ritmo y conduccin).
Epidemiologa
Actualmente, slo en USA hay ms de 600.000
personas con marcapasos y cerca de 100.000 nuevos
son implantados anualmente. Si esta poblacin tiene la
misma probabilidad de enfermar que la poblacin
general, con relativa frecuencia los anestesilogos nos
veremos enfrentados a este tipo de pacientes en
ciruga.
El manejo intraoperatorio de los pacientes con
marcapasos puede ser complejo no solamente por el
hecho de la presencia del mismo, sino por la patologa
que requiri su colocacin.
Ms del 50% de los pacientes con marcapasos son
mayores de 70 aos, con diversas patologas asociadas
o no al marcapaso, generalmente recibiendo mltiples
drogas.
Datos Histricos

8 Oct. 1958 Primer Marcapaso totalmente implantable

Dr. AKE SENNING


-Naci 14 de Septiembre de 1915 en Rttvik, Suecia
y falleci el 21 de Julio de 2.000 con 85 aos
-Hospital Karolinska - Estocolmo
coloca primer marcapaso Implantable.

ARNE LARSSON
Naci 26 Mayo 1915 y falleci el 28 de Diciembre de 2.001
con 86 aos
Bloqueo AV completo y tuvo un marcapaso
desde el 8 de Octubre de 1.958
por 43 aos, 2 meses y 20 das hasta su muerte

Marcapaso y Anestesia
Partes del marcapasos
Generador: parte del marcapaso que contiene la
fuente de energa y los circuitos que manejan la
frecuencia de descarga, sensibilidad y estmulo de
salida. Puede ser externo o implantable.
Electrodo: la parte metlica distal del cable que
est en contacto con el miocardio, ya sea para
estimularlo (negativo) o para sensar y servir de
tierra (positivo).
Cable: sistema de conduccin metlico aislado,
que conecta el electrodo con el generador.
Aspectos Bsicos
GENERADOR

Envoltura externa de acero inoxidable o titanio


Inerte, biocompatible y resistente

-Consta de:
Fuente de energa
Circuito de salida de energa
Circuito de sensado
Circuito de control de tiempos o temporizador
Circuito de comunicacin por telemetra
microprocesador

Marcapaso y Anestesia
BATERIAS
Reservorio de carga elctrica
Funcin de circuitos
Liberacin de corriente elctrica

Son de litio-yodo
Longevidad
Tamao y resistencia
Deplecin de energa gradual

Puede monitorizarse
Voltaje de la batera
Impedancia de la batera y del
rendimiento del electrodo
Marcapaso y Anestesia
ESTIMULO

-Es la densidad de corriente adecuada para despolarizar


el miocardio a travs de los electrodos
La intensidad del estmulo es medida en milivoltios
La duracin es medida en milisegundos

-Umbral de estimulacin es la mnima cantidad de energa


para capturar el miocardio
Factores intrnsecos o extrnsecos que aumentan o
disminuyen el umbral
Marcapaso y Anestesia
ESTIMULO

Aumentan el umbral
Sueo
Antiarrtmicos con efecto bloqueador de canales de sodio
Hipotiroidismo
Hiperglicemia, hipercalemia y acidosis

Disminuyen el umbral
Ejercicio
Catecolaminas endgenas y exgenas
Cambios de posicin

Marcapaso y Anestesia
CIRCUITO DE SENSADO
Detecta la actividad del corazn y est expuesto
a detectar otras interferencias
elctricas y de ruidos ambientales, para evitarlas
tiene implementado:

Marcapaso y Anestesia
CIRCUITO DE SENSADO
Amplificador de sensado
Amplia la seal de entrada
Filtro de bandas
Asla y monitoriza los componentes de la seal de entrada
amplificada que es la despolarizacin y rechaza seales de
movimiento de muy alta o baja frecuencia (miopotenciales
msculo esqueltico, ruidos elctricos del medio ambiente)
Comparador de umbral
Desarrolla la deteccin de la seal y la convierte en una seal
lgica que permite ser interpretada por el marcapaso latido tras
latido
CIRCUITO DE SENSADO

Periodo Refractario
Intervalo durante el cual una seal lgica ignora evento
censado por lo que anula cualquier deteccin evitando
artefactos
Periodo Blanking
Ocurre inmediatamente despus de un estmulo elctrico para
evitar un sensado inadecuado del estmulo elctrico

Marcapaso y Anestesia
CIRCUITO DE SENSADO

Periodo Refractario
Intervalo durante el cual una seal lgica ignora evento censado por
lo que anula cualquier deteccin evitando artefactos
Periodo Blanking
Ocurre inmediatamente despus de un estmulo elctrico para evitar
un sensado inadecuado del estmulo elctrico

Histresis
Propiedad para evitar estimulacin innecesaria cuando existe un
ritmo propio y permite el ahorro de batera e estimulacin
innecesaria

INTERRUPTOR DE LAMINAS MAGNETOACTIVADAS


Modo de activacin mediante un magneto

Marcapaso y Anestesia
ELECTRODOS

-Va de unin entre generador de pulso y miocardio

-Consta de:
Un conductor que es un alambre en espiral
Un sistema de anclaje
Proximal conexin con generador de pulso

-El componente de los electrodos puede ser de platino, platino-


iridio, carbn activado, titanio o elgiloy (aleacin de cobalto,
hierro, cromo, molibdeno, nquel y manganeso)

Marcapaso y Anestesia
ELECTRODOS

Configuracin que puede ser:


Unipolares
la punta como ctodo y la carcasa del generador es el nodo
Bipolares
la punta como ctodo y anillo cercano a la punta como nodo
Ms delgado, ms corriente, menos eventos extracardiacos,
menos inhibicin

Marcapaso y Anestesia
ELECTRODOS

-La fijacin puede ser :


Pasiva con anclaje del electrodo dentro de las estructuras
Activa que incluye microtornillo en la punta lo que disminuye
nmero de desalojos y de poder fijarse en corazones dilatados

Marcapaso y Anestesia
Aspectos Bsicos

Marcapaso y Anestesia
CODIFICACIN
1987 Mode Code Committee of the North American Society of Pacing and
Electrophysiology and the British Pacing and Electrophysiology Group
-La posicin nmero 1 denota la cmara estimulada
-La posicin nmero 2 es la cmara sensada
-La posicin nmero 3 significa la respuesta del marcapaso a un evento cardiaco
sensado
-La posicin nmero 4 define la capacidad de programacin y la modulacin de
la frecuencia
-La posicin nmero 5 significa la terapia antitaquicardia

TABLA 1
Cdigo genrico de marcapasos

I II III IV V
Cmara Paceada Cmara Sensada Tipo Respuesta Programabilidad Antiaquidisrritmias

O = Ninguna O = Ninguna O = No O = No O = No

A = Aurcula A = Aurcula T = Disparado P = Simple P = Sobreestmulos

V = Ventrculo V = Ventrculo I = Inhibido M = Mltiple S = Choque

D = Ambos D = Ambos D = Ambas C = Comunicable D = Ambos

R = Frecuencia variable
Marcapaso y Anestesia
MODOS ASINCRONICOS
Asincrnico:
El marcapaso descarga a una frecuencia fija, sin importar la
actividad intrnseca del corazn pues carece de la funcin de
sensado.

Esta desactivado el sensado, se emite estmulo sin considerar


ritmo

Unicameral AOO VOO

Bicameral DOO Obsoleto, protega de taquiarritmias


auriculares

Marcapaso y Anestesia
MODO VDD

Sensado en aurcula y en ventrculo, estimulado


en el ventrculo

-Indicacin principal es en enfermos con funcin auricular


conservada, sin arritmias auriculares y con trastornos
en la conduccin aurculo-ventricular

-No tiene capacidad para estimular la aurcula por lo que


si se pasa a VVI o a VOO y el gasto del paciente depende
de la contraccin auricular puede producirse deterioro
hemodinmico
Marcapaso y Anestesia
MODO DDD

-El marcapaso emitir pulso auricular si no detecta contraccin


auricular en un margen temporal adecuado al igual que si no
detecta contraccin ventricular
MODO DDD

-Bloqueo AV y necesidad de estimulacin auricular por


enfermedad del nodo sinusal asociado con arritmias
auriculares
-Sndrome de hipersensibilidad del seno carotideo

Marcapaso y Anestesia
MODO VVI

-Marcapaso a demanda
-Permite la estimulacin y la deteccin ventricular respondiendo
con inhibicin si se detecta actividad ventricular
-Tiene periodo refractario que impide deteccin de onda T
-No mantiene sincrona AV, contraccin auricular inadecuada

Marcapaso y Anestesia
MODO VVI

Indicado en:

-Bloqueo AV que no sea necesario mantenimiento de


sincrona AV o en presencia
de arritmia auricular crnica

Marcapaso y Anestesia
Indicaciones
-1984 guas para uso de marcapaso cardiaco y cardiodesfibrilador interno por American
College of Cardiology (ACC) y American Heart Association (AHA)

-2006 guas para prevenir muerte sbita que inclua guas para implantacin de CDI por
ACC, AHA y European Society of Cardiology (ESC)

-2008 guas revisadas por ACC, AHA y Heart Rhythm Society (HRS)
Epstein AE, diMarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-
based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Reuse the ACC/AHA/NASPE Guideline Update for implantation of
cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices).

Circulation 2008 Mayo 27; 117 (21) 350-408

Marcapaso y Anestesia
INDICACIONES
BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
BLOQUEO CRONICO BIFASCICULAR Y
TRIFASCICULAR
DISFUNCION DEL NODO SINUSAL
SINCOPE REFLEJO NEUROLOGICO
TAQUIARRITMIAS
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
FALLA CARDIACA CONGESTIVA
TRANSPLANTE CARDIACO
Marcapasos
Marcapaso Cardiodesfibrilador

Assessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter


defibrillators
Crit Care Med 2004; 32[Suppl.]:S155S165
Ritmos de marcapasos en EKG
Revisin Terica

Valoracin preoperatoria

Preparacin preoperatoria

Manejo Intraoperatorio
Valoracin preoperatoria

Definir el tipo de dispositivo

Determinar si el paciente es dependiente del


marcapaso

Determinar la funcin del dispositivo


Valoracin Preoperatoria
Las siguientes preguntas que se debe hacer el
anestesilogo son:
est el paciente dependiendo del marcapaso?
cul es el ritmo cardaco intrnseco del paciente
en la actualidad?
se encuentra el marcapaso funcionando
adecuadamente?
qu tipo de marcapaso est implantado?
est indicado cambiar los parmetros del
marcapaso previo a la ciruga?
Valoracin Preoperatoria
Valoracin Preanestsica

Marcapaso y Anestesia
Valoracin Preanestsica

Marcapaso y Anestesia
Valoracin Preanestsica
Evaluacin del Generador

1. Determinar indicacin y fecha de implantacin


2. Determinar ritmo y frecuencia del paciente
3. Identificar nmero y frecuencia de cables
4. ltima fecha de prueba y estado de la batera
5. Historia de episodios del generador
6. Informacin actual del programa (modo, frecuencia, refuerzos)
7. Asegurar descargas del generador efectivas con mrgenes de seguridad
8. Asegurar que la deteccin de imanes esta conectada y determinar la frecuencia y
comportamiento frente al magneto
9. Determinar si el marcapaso debe ser reprogramado
10. Indicaciones anteriores solicitadas al cardilogo o al programador de manofactura

Marcapaso y Anestesia
Valoracin Preanestsica

MAGNETO

-La respuesta exacta de la colocacin del magneto varia no nicamente por la


manofactorizacin si no tambin por el modelo individual y la respuesta en cada
modelo puede variar a diferentes modos programados
-Con todos los generadores llamar al fabricante sigue siendo el mtodo ms fiable para
determinar la respuesta al imn y predecir la cantidad de energa restante

Marcapaso y Anestesia
Valoracin Preanestsica
MAGNETO

-La colocacin de un imn puede no producir ningn


cambio sobre la actividad del marcapaso y pasarlo a
asincrnico
-No todos los modelos de una misma marca actan de
la misma forma:
1. 60% cambian a estmulo asincrnico de alta
frecuencia 80-100 latidos por minuto
2. 25% cambian al estmulo asincrnico a una
frecuencia programada
3. 15% responde con breve respuesta asincrnica de
60-100 latidos por minuto
Valoracin Preanestsica
MAGNETO

-Si hay disminucin del voltaje de la batera, la respuesta


del imn puede usarse para detectar:
1. Necesidad de seguimiento intensivo - debe
comprobarse cada 4 semanas
2. Indicador de sustitucin programada - Dispositivo al
final de su vida til por lo que debe sustituirse en forma
programada
3. Final de vida til Batera es insuficiente, debe
cambiarse en forma inmediata

-La perdida de captura de estos pulsos indica un margen


inadecuado de seguridad
Valoracin Preanestsica
ASPECTOS DEL PACIENTE
Valoracin Preanestsica Formal-Optimizar enfermedades coexistentes
Indicaciones Marcapaso y Estado Cardiovascular

-Motivo de colocar marcapaso implica


paciente con patologa cardiaca
BLOQUEO ATRIOVENTRICULAR
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
BLOQUEO CRONICO BI O TRIFASCICULAR
DISFUNCION DEL NODO SINUSAL
SINCOPE REFLEJO NEUROLOGICO
TAQUIARRITMIAS
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
FALLA CARDIACA CONGESTIVA
TRANSPLANTE CARDIACO

Marcapaso y Anestesia
Establecer presencia del Dispositivo

H.C. EF EKG Rx Trax

Marcapaso y Anestesia
Valoracin Electrocardiograma

-Provee informacin del ritmo sinusal y de la


funcin del marcapaso
-Se puede valorar presencia o ausencia de onda P
nativa, de la espiga del disparo y valorar si
captura en aurcula o en ventrculo o en ambos
-Si cada ciclo cardiaco es intervenido por el
marcapaso podra indicar que el paciente es
dependiente de l.

Marcapaso y Anestesia
Valoracin Electrocardiograma

-Provee informacin del ritmo sinusal y de la funcin del marcapaso


-Se puede valorar presencia o ausencia de onda P nativa, de la espica del
disparo y valorar si captura en aurcula o en ventrculo o en ambos
-Si cada ciclo cardiaco es intervenido por el marcapaso podra indicar que el
paciente es dependiente de l.

Pruebas Cardiolgicas
Estas pruebas como la prueba de estrs, ecocardiograma y otras estarn
indicadas por:
-Las enfermedades subyacentes -Los tratamientos farmacolgicos
-Los sntomas del paciente -Intervalo desde la ltima prueba
-Intervencin programada

Marcapaso y Anestesia
Laboratorio

-Electrolitos, creatinina y BUN son importantes


para determinar anormalidades en los niveles
de potasio cuya anormalidad puede resultar en
falla del equipo
-Factores que incrementan el umbral la cual
puede resultar en falla del disparo:
Acidosis, alcalosis, hipercalemia, hipoxemia,
severa hiperglicemia.
Marcapaso y Anestesia
Valoracin Rx trax
-No se requieren laboratorios especiales o Rx para marcapaso
convencional, un paciente con marcapaso biventricular
requiere de Rx Trax para documentar posicin de electrodos
en seno coronario
-Provee informacin acerca de si el equipo es unicameral o
bicameral, si est presente o no un cardiodesfibrilador
-Se podra reconocer donde estn los electrodos

Marcapaso y Anestesia
Aspectos del Equipo
Definir el Tipo de Dispositivo
Marcapaso - Cardiodesfibrilador - Resincronizador
Unicameral - Bicameral - Trcameral
Establecer cuando fue implantado y cuando su ltimo chequeo

-Definir su funcionalidad
Interrogacin directa con el programador es el nico mtodo fiable
para evaluar el estado de las bateras, performance equipo y
adecuado set de corriente
-Pueden llevar carta de registro que puede proveer informacin acerca
del modelo, manofactura, nmero de serie del equipo, modo
programado y set de frecuencias, puede tener instrucciones acerca
de la respuesta al magneto
-Indica tambin cuando fue implantado y el estado actual del equipo e
informa del ltimo chequeo. Si ha sido revisado en los ltimos 3
meses podra no requerir nueva evaluacin preoperatoria
Determinar Dependencia del
Marcapaso
-Valorar EKG

-Se recomiendan 3 caminos especficos para


determinarla
1. H.C. que indique bradiarritmia sintomtica
(sincope) por los cuales el equipo fue implantado
2. H.C. de ablacin exitosa del nodo AV que resulto
en colocacin del equipo
3. Consulta de programacin que muestre que no
hay evidencia de actividad ventricular espontnea
en un modo de programacin VVI con una
frecuencia lo ms bajo posible
Confirmar la Funcin del Equipo
USO DE MANIOBRAS

Si HC y el EKG no proveen suficiente informacin


se puede realizar maniobras para determinar si
hay un apropiado sensado, disparo y captura
mecnica. Puede realizarse maniobras de
valsalva o administracin de dosis pequeas de
Edrofonio, Esmolol o Adenosina.
Todas estas maniobras pueden causar
bradicardia que podra revelar la funcin del
aparato.
Plan Anestsico
-La apropiada reprogramacin por el
electrofisilogo es el camino ms seguro para
evitar problemas intraoperatorios

Marcapaso y Anestesia
Plan Anestsico
Cambiar a estmulo asincrnico con una
frecuencia superior a la subyacente del
paciente asegurando que no exista sobre o
infradeteccin durante una interferencia
electromagntica lo que protege al paciente

Marcapaso y Anestesia
Manejo intraoperatorio

Monitorizar EKG
Monitorizar pulso
Interferencia elctrica
Respuesta al magneto
Cardiodesfibrilacin de
emergencia
Dao de marcapaso
Manejo Intraoperatorio
Tcnica Anestsica y Monitoria

Determinadas por:
-Las enfermedades subyacentes -Indicacin del marcapaso
-Los sntomas del pciente -Intervalo desde la ltima
prueba
-Intervencin programada -Los tratamientos
farmacolgicos
Interferencia Electromagntica
Es la causa mas importante de mal funcionamiento del marcapaso

Perioperative Management of Patient With a CRMD


Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia; 2009
Interferencia Electromagntica
Cuando el marcapaso se expone al electrobistur el
marcapaso puede interpretarlo como signo de
actividad cardiaca (sobresensado falso) lo que
inhibe al marcapaso resultando en posible
asistolia o protegido por ritmo intrnseco
Interferencia Electromagntica

-Equipos modernos tienen algorritmos protectivos que


pueden diferenciar la interferencia electromagntica del
electrocauterio del ritmo cardiaco limitando la posibilidad
de inhibir el equipo

-Cuando hay signos sostenidos hay equipos que pueden


temporalmente pasar a modo asincrnico (VOO o DOO)
hasta que termine el estmulo y regresa a su modo anterior
y otros se quedan asincrnicos as se termine el estmulo
con posterior reprogramacin externa

Power on Mode - Modo Reset - Modo Backup


Marcapaso y Anestesia
Manejo intraoperatorio

Interferencia electromagntica
Manejo intraoperatorio

Interferencia
electromagntica

Configuracin monopolar
es la ms comn
Manejo intraoperatorio

RECOMENDACIONES
Limitar uso de electrobistur
Ubicar placa lejos del
marcapaso y cerca del sitio
operatorio
Perodos cortos e irregulares
Usar ms modo de corte con
la menor energa posible
Modo de coagulacin con el
bipolar
Manejo intraoperatorio

Interferencia
electromagntica

RESPUESTAS
Inhibicin del marcapaso
Modo asincrnico
Cardiodesfibrilador
Falla del Marcapaso

Tiene 3 causas
1. Fallo del generador
2. Fallo del cable
3. Fallo de la captura

Marcapaso y Anestesia
Falla del Marcapaso
Fallo del generador
-Es poco comn en dispositivo evaluado con anterioridad y con vida til de las
bateras
-El electrocauterio puede daarlo

Fallo del cable


-Es infrecuente y puede provocar:
Infradeteccin (no detecta actividad intrnseca)
Sobredeteccin ( detecta actividad no intrnseca)
Perdida de captura (incapacidad para aportar energa suficiente)

Fallo de la captura
-Debido a cambios en el miocardio que aumentan periodo refractario o
aumentan el
requerimiento de energa producido por:
Isquemia o infarto de miocardio Alteraciones cido-base
Anomalas electrolticas Niveles anmalos antiarrtmicos
Marcapaso y Anestesia
Falla del Marcapaso
MANEJO

-Paciente con ritmo de perfusin y signos vitales


estables se observa mientras se planifica la
solucin del problema

Marcapaso y Anestesia
Falla del Marcapaso
MANEJO
-Paciente con perfusin Inadecuada

1. Reanimacin cardiopulmonar si es indicada


2. Aplicacin del magneto si se sabe que marcapaso revierte a
modo asincrnico
3. Simpaticomimticos para disminuir el umbral de
despolarizacin y aumentar el cronotropismo: Adrenalina 0,5 a
1 mcg/min, -Dopamina 5 20 mcg/kg/min y puede ser til los
antimuscarnicos - Atropina
4. Buscar causas de isquemia de miocardio y corregirlas
5. Investigar y corregir desequilibrios electrolticos y acido-base
6. Puede iniciarse estimulacin temporal que pude ser esofgica,
transtorcica (transcutanea) o endovenosa
7. Si no hay xito considerar colocacin de cables epicrdicos por
ciruga. Marcapaso y Anestesia
Manejo intraoperatorio

RESPUESTA AL MAGNETO
Induce Modo asincrnico
Realiza prueba de umbral
Aumenta el voltaje
Desactiva el modo de deteccin de arritmia
- Medtronic
- St Jude - Boston Scientific
- Biotronik

Implantable Cardiac Pulse Generators: Pacemakers and Cardioverter-Defibrillators


Miller Anesthesia; 2005; Chap35,1415-1436
Manejo intraoperatorio
FALLO DEL MANEJO
MARCAPASO
Aplicar un magneto
Fallo del generador Iniciar estimulacin
temporal
Fallo de los cables Simpaticomimticos
Descartar y tratar:
Fallo de la captura - Isquemia miocrdica
- Trastorno electroltico
- Equilibrio acido - base
Manejo postoperatorio

Monitorizacin

Cuidado intensivo

Valoracin por Electrofisiologa


CONCLUSIONES

Valoracin preoperatoria
- Identificacin de marcapaso
- Dependencia del marcapaso
Intraoperatorio
- Electromagnetismo
- Preparacin para fallo
- Respuesta al magneto

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