PENDAHULUAN

Sistem vestibuler adalah sistem yang berperanan menjaga

keseimbangan tubuh tetap berdiri tegak dengan cara mengontrol
posisi kepala dan tubuh terhadap ruangan sekitarnya.
Sistem ini juga berperanan mendeteksi adanya percepatan dan
perlambatan,sebagai contoh bayi yang semula hanya bisa
berbaring dalam perkembangannya bisa belajar tengkurap,
merangkak,duduk berdiri dan berjalan tegak berkat adanya
adaptasi dari sistem keseimbangan. Dalam perkembangannya
sistem keseimbangan dapat dilatih menjadi lebih baik sebagai
contoh dengan cara bermain akrobat, berkendaraan roda dua,
tanpa terjadi gangguan keseimbangan (sindroma vertigo/gangguan
keseimbangan yang lain) setelah terjadi latihan.
Sistem Vestibuler terdiri dari :
Organ vestibulom, visus dan propioseptik dimana yang
paling berperan adalah organ vestibulo
Sistem Vestibuler :
Organ Vestibuler
N. Vestibularis berperanan transmisi Impuls
Nukleus Vestibuler ( 4 Bagian ) :
Nukleus vestibularis superior ( hubungan dengan
N. III, IV, VI )
Nukleus vestibuler medialis (berhubungan dengan
Nukleus III, IV, VI dan serebelum )
Nukleus vestikularis lateralis
Bagian dari fraktus vestikulo spinalis
Serebellum
Nukleus vestikularis inferior : pusat intregasi
 N. Vestibularis berperanan transmisi
Impuls
Nukleus Vestibuler ( 4 Bagian ) :
Nukleus vestibularis superior ( hubungan
dengan N. III, IV, VI )
Nukleus vestibuler medialis (berhubungan
dengan Nukleus III, IV, VI dan serebelum )
Nukleus vestikularis lateralis
Bagian dari fraktus vestikulo spinalis
Serebellum
Nukleus vestikularis inferior : pusat intregasi
 Nukleus N. III, IV, VI bersama dengan sistem
penglihatan yang lain mengatur gerakan bola
mata
Traktus vestibulospinalis, traktus retikulospinalis
dan fasciculus longitudinalis medialis merupakan
penghubung kornu anterior medula spinalis
dengan pusat keseimbangan dan mengatur otot
pada keseimbangan tubuh bersama dengan
traktus spino serebelaris superior / inferior
( serabut proposeptik )
Vaskularis keseimbangan melalui sistem
vertebrobasiler melalui :
Cabang kecil Areteria basilaris untuk batang otak
AICA dan PICA untuk serebellum
Arteria Auditiva interna untuk labirin
 Kemampuan berorientasi dengan sekitar berkat adanya informasi
indera :
Vestibuler
Arus informasi berlangsung intensif bila ada gerakan dari kepala
atau tubuh . Gerakan ini akan menimbulkan perpindahan cairan
endolimfe di labirin dengan akibat sel rambut menekuk,
menimbulkan perubahan permiabilitas membran, terjadi arus listrik
yang menuju ke pusat keseimbangan ( Non vestibuler serebellum )
Sebagai tindak lanjut dari aksi tersebut, terjadi reaksi effektor ( otot
leher dan sikap tubuh lain dan bola mata )
Serabut propioseptik dari sistem somato sensorik
Perubahan tonus otot/persendian melalui serabut propioseptik
diteruskan ke serebellum melalui traktus spinoserebelaris, sebagai
reaksi terjadi koordinasi gerakan tubuh
Sistem pengelihatan / okuler informasi mata kanan dan kiri akan
proses di lobus oksipitalis melalui traktus optikus. Apabila informasi
kanan kiri tidak seimbang akan terjadi reaksi gerakan bola mata /
leher .
 2 Macam reflek yang berperanan pada
keseimbangan :
Vestibulo okuler reflek yang berperanan adalah :
organ vestibuler, nukleus vestibularis, nukleus
III,IV,VI , pusat primer penglihatan ( lobus
oksipitalis ), traktus opthalmikus dan organ
penglihatan. Dimanifestasikan sebagai
nistagmus dan gerakan mata halus
Vestibulo spinal reflek yang berperanan adalah :
traktus spino sereberalis, serebellum.
Dimanifestasikan sebagai sikap dan posisi tubuh
yang stabil
 Vestibuler Visual Propioseptik

Korteks serebri Central Processing

- Batang otak
- Cerebellum

Disadari Efektor

Otot leher Otot tubuh lainnya Otot bola mata

- Statik & kinetik - Statik & kinetik - Stabilisasi visual fix
Equilibrium Equailibrium
Patofisiologi vertigo atau gangguan
keseimbangan yang lain, apabila
informasi dari salah satu bagian tersebut
ada gangguan sehingga tidak ada
sinkronisasi komplek bagian kiri / kanan
atau kurang adekuat / proposional akan
menyebabkan gangguan komplek
sensorik orientasi .
Vestibuler Visual Propioseptik
Dyscordan ka/ki - Gangguan refraksi neuropati sensorimotor
- Infark, - Gangguan persepsi neuropati otonom
- Perdarahan - Gangguan N III,IV,VI

Korteks serebri Central Processing 1. abnormal

- Batang otak 2. excessive stimuli
- Cerebellum 3. disordant information

Vertigo Efektor
Dysorientasi
Ruangan

Fungsi otonom Otot leher otot tubuh lainnya Otot bola mata
Mual, pucat Perubahan sikap Statik & kinetik Nystagmus
berkeringat kepala Equalibrium
13
I. Penyakit Sistem Vestibuler Perifer
A. Telinga bagian luar-serumen/benda
B. Telinga bagian tengah retraksi
timpani, OMA/OMP, kolesteatom
C. Telinga bagian dalam
(Labirintitis akuta, Syndrom Meniare, BPPV)
D. N VIII
Infeksi, trauma, tumor
E. Inti Vestibuler
Infeksi, CVA, tumor, multiple sklerosis
II. Penyakit Susunan Saraf Pusat
A. Hipoksia/Iskemia otak
Hipertensi kronis, Arteriosklerosis, Anemia,
Fibrilasi atrium paroksismal, Sindrom Sinus
Karotis, Sinkop, Hipotensi Ortostatik, Blok
jantung
B. Infeksi : meningitis/ensefalitis
C. Trauma kepala
D. Tumor
E. Migren
F. Epilepsi
III. Kelainan Endokrin
Hipotiroid, Hipoglikemia
Keadaan hamil/menstruasi/menopause
IV. Kelainan Psikiatri
Depresi : Sindroma hyperventilasi, Neurosa
cemas; Fobia
V. Kelainan mata
Kelainan Refraksi
VI. Intoksikasi
Klasifikasi Vertigo
Pola serangan : Paroksismal : epilepsi, migren,
BPPV, syndroma
menier, multiple
sklerosis
Kronis : arteriosklerosis serebri,
multipel sklerosis,
baciler inpresien,
tumor serebello pontin,
kontusio serebri,
kelainan endokrin
Akut : Labirintitis akut, herpes
zoster otikus, oklusi arteria,
Auditivainterna, multiple sklerosis,
trauma labirin perdarahan/infark
serebellum
 Hubungan dengan telinga : tuli, tinitus, perasaan tak enak di telinga : serumen,
OMA/OMC, labirintitis akut, sindroma menier,BPPV, tumor serebello pontin,
multipel sklerosis
Bentuk serangan :
- Rotational : TIA, vertebro basilaris,
perdarahan serebellum
- Non rotational : dizzines : TIA vertebro
basilaris, muscle
contraction
headache,
hipotensi
: Gangguan keseimbangan : akustik neuroma
: Perasaan mau pingsan : ortostatik hipotensi,
hiperventilasi sindrom

Hubungan dengan posisi/gerakan kepala :

Gerakan kepala : BPPV
Posisi kepala tertentu : hipotensi ortostatik, spondilosis servikalis, oklusi AICA
 Keluhan yang menonjol, keluhan yang sering ditemukan
adalah :
Perasaan tidak seimbang (unsteadiness) imbalance. Hal
ini disebabkan gangguan pada sistem vestibulospinal,
(propioseptik ) .
Perasaan ringan di kepala (lightheadness ) disebabkan
penurunan aliran darah ke cerebrum / otak .
Oscillopsia : penglihatan kabur /double mata atau
berkedip - kedip. Hal ini berhubungan dengan gangguan
vestikulo oculer reflek
Perasaan melayang ini dihubungkan dengan adaptasi
pada otolith terhadap rangsang
Melihat double dihubungkan dengan skew deviasi pada
reaksi otolith yang bersifat abnormal
 Ada perasaan dirinya atau sekitarnya berputar yang
kurang nyata sering dihubungkan dengan gangguan aliran
darah sistem vertebro basilaris ( perasaan melayang )
Ada perasaan dirinya atau sekelling berputar linier/sirculer
yang jelas terganggu dihubungkan dengan reaksi
abnormal kanalis vestibuler (jaras vestibuler sampai
korteks serebri ) yang dinyatakan sebagai vertigo
Vertigo rotational horizontal merupakan representasi
dari disfungsi kanalis semi circularis horizontal.
Vertigo pada gerakan ke lateral dari kepala terjadi
karena adanya disfungsi ultriculus
Mual, muntah, kepucatan akibat gangguan fungsi otonom
akibat stimulasi nukleus vagus dan solitarius
Nistagmus :
adalah gerakan bola mata yang sifatnya
involunter, ritmis, berulang ulang, bolak
balik, atau pulang pergi. Gerakan pulang
pergi ini dapat berbeda kecepatannya
(Yerky) atau bersamaan kecepatannya
(Penduler),sedang arahnya bisa horizontal,
vertikal atau campuran keduanya.
Bentuk bentuk Nistagmus
Nistagmus Spontan :
Nistagmus yang terjadi pada posisi mata netral/ditengah
tanpa disertai perubahan posisi kepala

Ciri ciri nistagmus spontan :

- Bila tak berubah dengan fiksasi sangat mungkin
kelainan pada sistem vestibuler sentral
- Nistagmus spontan dengan arah vertikal ,see saw,
rotatory murni kelainan pada sistem vestibuler sentral
- Nistagmus spontan apabila mata ditutup menjadi lebih
jelas, kelainan pada sistem vestibuler perifer
Tipe tipe nistagmus spontan :
Dipengaruhi oleh keadaan mata terbuka/tertutup
Dengan fiksasi mata bisa terpengaruh/tidak
Nistagmus spontan arah vertikal jelas lesi sentral
 Gaze Nistagmus :
Nistagmus yang terjadi pada waktu mata
melirik/menyimpang dari posisi netral.
Pemeriksaan sederhana dengan menyuruh
penderita mengikuti gerakan jari pemeriksa
- Bila nistagmus terjadi pada gerakan kedua
arah (bilateral) sangat mungkin lesinya
pada sistem vestibuler sentral
- Nistagmus yang terjadi pada satu arah lesi
bisa terjadi pada sistem vestibuler sentral
atau perifer
 Nistagmoid/gerakan mata halus :
Pemeriksaan hampir sama dengan
pemeriksaan Gaze Nistagmus gerakan yang
terjadi yang merupakan ketangkasan dan
kecermatan otot penggerak bola mata dalam
mengikuti obyek yang bergerak bila hasilnya
ditemukan adanya gerakan sinusoid bercampur
dengan sacadic sangat mungkin lesi pada sistem
vestibuler sentral sedang bila gerakan sinusoid
murni sangat mungkin lesi pada sistem vestibuler
perifer
Nystagmus yang terjadi karena adanya rangsangan
Ada beberapa macam rangsangan :

Pada pemeriksaan kalori test

Dengan merangsang organ
vestibuler melalui lubang
telinga dengan air
panas/dingin akan
membangkitkan nistagmus
bentuk Yerky. Bila hasilnya
terjadi unilateral weakness
atau directional
prepoderance sangat
mungkin lesi sistem
vestibuler perifer. Apabila
hasilnya terjadi bilateral
weakness sangat mungkin
lesi sistem vestibuler sentral
 Optokinetik nistagmus lesi gerakan
tabung besar hitam putih diputar
dengan kecepatan/ arah tertentu
terjadi nistagmus horizontal. Adanya
assimetri / hambatan bilateral
menunjukkan adanya kelainan.

Test kursi putar. Adanya gerakan

berputar dari kursi, merangsang
terjadi nistagmus. Abnormal adanya
Asimeter/ hambatan bilateral
 Test Posisional
termasuk disini :
a. Test posisional : Nistagmus ditimbulkan pada
posisi kepala tertentu
b. Test gerakan kepala : Nistagmus akan terjadi
dengan gerakan kepala yang cepat dan berubah -
ubah. Nistagmus yang terjadi dengan arah berubah
ubah / ke arah tertentu dianggap abnormal
c. Hallpike manufer
Dengan mengerakkan kepala kearah tertentu terjadi
nistagmus. Dengan membandingkan lama dan arah
nistagmus menentukan lesi di sentral atau perifer
Menentukan tempat lesi perifer(utriculus/saculus/kanalis
sirkularis) atau sentral
A. Fungsi Extremitas superior
Standing test / Romberg test :
Posisi berdiri dengan kedua
kaki rapat paralel/kaki
sejajar muka
belakang/diangkat satu kaki
dianggap abnormal bila
tidak bisa mempertahankan
kedudukan dilakukan
bergantian pada keadaan
mata terbuka / tertutup.
Apabila pada mata terbuka
normal sedang pada waktu
tertutup abnormal sangat
mungkin lesi vestibuler
perifer. Apabila terbuka/
tertutup terganggu, lesi
vestibuler central
 Test Quiks,
Penderita suruh
mengulangi gerakan
pada mata terbuka dan
tertutup mengarah ke jari
telunjuk pemeriksa.
Abnormal jika terjadi
penurunan gerakan
abnormal dari salah satu
tangan. Bila abnormal
sangat mungkin pada lesi
sistem vestibuler sentral

Past pointing test,

abnormal bila terjadi
gangguan keseimbangan
( bergoyang ) abnormal
pada lesi non vestibuler
 Writting vertikal test, menyusun huruf
pada posisi vertikal abnormal terjadi
penyimpangan kearah tertentu berarti
ada lesi vestibuler perifer. Pada bentuk
ataksia ada lesi di serebellum
B. Fungsi Extremitas Inferior

Walking test, Berjalan

maju mundur
mengikuti garis lurus
dengan mata
terbuka/tertutup,
abnormal lesi perifer
bila ada kesulitan
pada waktu mata
tertutup sedang pada
sentral mata terbuka
tertutup terganggu.
 Stepping test/ Fukuda Test
Berjalan ditempat
sehingga pusat lingkaran
50 kali menyebabkan
perubahan kedudukan.
Menyimpang kesatu arah/
sisi ada Lesi perifer. Arah
tak beraturan ada lesi di
vestibuler sentral
 Pemeriksaan lainnya
Finger to finger test Finger to
nose test Diadokinese
Ketiga pemeriksaan ini
berhubungan dengan kelainan
serebellum. Pada abnormal
sesisi, berarti menunjukkan
ada kelainan pada bagian sisi
tersebut
Pemeriksaan Retrupulsi/ latropulsi
Dengan mendorong penderita yang
berdiri tegak kaki sedikit
melebar abnormal bila akan
terdorong ke belakang lebih
dari 3 langkah/ jatuh,
pemeriksaan ini bermanfaat
untuk gangguan ganglia basalis
/ parkinson
 Pemeriksaan tertentu untuk membangkitkan vertigo
dengan keluhan yang tertentu , termasuk disini :
Mengukur tekanan darah waktu berbaring/ berdiri, pada
hipotensi ortostatik ada perbedaan 20 mmHg dan
penderita mengalami sincope
Test valsava
Penderita disuruh jongkok selama 30 detik lalu diikuti
berdiri dan mengejan sambil menutup glotis dengan
adanya gangguan kardio vascular akan terjadi sincope
Stimulasi sinus karoticus. Penekanan sinus karoticus
sesisi menyebabkan sincope bila ada arterosclerosis
cerebral diffus
 Manipulasi leher
menggerakkan leher dan mempertahankan ke posisi
tengadah selama 15 menit menyebabkan pusing hal
ini kita sudah ada arterio sclerosis a.Vertebralis .

Berjalan berputar atau berbalik mendadak akan

meyebabkan pusing dan tidak seimbang posisi tubuh
bila ada gangguan somatosensorik

Test Hiperventilasi, dengan menarik nafas dalam

selama 3 menit akan terjadi pusing akibat insufisiensi
karena adanya vasokonstriksi arteri serebral dan
diperberat oleh artero skeloris .
 Pemeriksaan neurologik , motorik, nervi
cranialis, sensorik
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan alat bantu dengan indikasi
tertentu :
- Audio meter
- Bera
- EEG
- Plam photo mostoid
- TCD
- CT - Scan
- MRI
 Lesi vestibuler Lesi Vestibuler
Lesi non Vestibuler
Perifer Sentral

A. Simtom / Gejala
Utama Lebih sering rotatory Dapat rotatory Lebih banyak non rotatory
( Dizziness )
B. Induksi Dipicu posisi / gerakan Dapat / tidak dipicu dari Dipicu gerakan kepala /
tertentu dari kepala posisi / gerakan tertentu tubuh
dari kepala
C. Simtom tambahan Tinitus Ada / tidak Tidak ada
Gangguan abnormal ada Ada / tidak Tidak ada
 Lesi vestibuler Lesi Vestibuler
Lesi non Vestibuler
Perifer Sentral

1. Nystagmus
Nystagmus Spontan Lesi direktional fixaxi mata Bidirektional fixaxi mata Directional prepoderance tidak
menghambat menghambat menentu
Arah horizontal / horizontal tertio Horizontal / Rotatoar murni

Gaze Nystagmus Uni directional Bidirektional Gaze Paretic Asimetri

nystagmus
Gerakan mata halus Sinosoid
Sinosoid / Saccadic Sinosoid / Saccadic
2. Nystagmus dipicu
rangsang
OKN
Asimetris dominasi sesisi Asimetri hambatan bilateral Hambatan dominasi sesisi
Kalori Test
Asimetris dominasi sesisi Hambatan unilateral Dominasi sesisi
Test kursi putar
Asimetris dominasi sesisi Hambatan bilateral Dominasi sesisi

3. Test Posisional
Test posisional Nystagmus timbul pada posisi Asimetri berubah ubah Berubah ubah
kepala tertentu dengan arah yang arahnya
sama

Gerakan kepala Nystagmus arah tertentu, dan Arah / bentuk berubah ubah Tidak konstan
konstan

Hallpike Manuver Nystagmus timbul lebih cepat dan Nystagmus timbul lebih lama Nystagmus timbul lebih lama dan
lama dan singkat singkat
 Lesi vestibuler Lesi Vestibuler
Lesi non Vestibuler
Perifer Sentral

4. Pemeriksaan
Vestibulo Spinal

Romberg Test Abnormal waktu mata tertutup Abnormal waktu mata terbuka Abnormal waktu mata tertutup
/ tertutup

Writing Test Deviasi Abnormal Ataxic / tidak teratut Deviasi Abnormal

Stepping Test Penyimpangan ke arah sisi lesi Penyimpangan tak beraturan Penyimpangan ke arah sisi lesi

Walking Test Peyimpangan / instabilitas ke Penyimpangan instabilitas Penyimpangan / instabilitas ke

arah lesi / nyata tertutup nyata terbuka / tertentu arah lesi / nyata tertutup
 Vertigo Perifer
1. Benign Paroxysmal Posisional Vertigo
Disebabkan adanya partikel di semi circularis
canal. Karakteristik terjadi serangan vertigo
mendadak bersifat rotatory karena provokasi
gerakan kepala gejala memberat atau dengan
perubahan posisi tidur bangun/ sebaliknya
2. Penyakit Meniere yang spontan
10 15% kasus vertigo disebabkan adanya
distensi membran labyrin akibat dilatasi dan
penambahan cairan endolymphe. Karakteristik
adanya serangan vertigo yang berat dalam
beberapa jam disertai tinitus dan pendengaran
terganggu bersifat kronis dan fluktuatif
3. Vestibuler Neuritis
Adanya inflamasi n. vestibularis yang dihubungkan
dengan infeksi virus/ autoimun atau iskemi.
Karakteristik vertigo berat, mual muntah gangguan
keseimbangan tanpa gangguan pendengaran dipicu
dengan gerakan kepala
4. Labyrintitis
Infeksi labyrin sebagai akibat lanjut dari otitis media,
parotitis local. Ditemukan vertigo, ocilopsia disertai
dengan gangguan pendengaran/ tinitus
5. Infark Labyrin
Vaskularisasi labyrin berasal dari sistem vertebra basiler.
Bila ada gangguan pada sistem tersebut mybbkn
gangguan fgs labirin
6. Oklusi a. Auditiva Interna
Adanya proses artherosklerosis a. auditiva
interna dan cabangnya akibat penyakit
seperti lues, lupus eritematosus dan peri
arthritis nodusa. Karakteristik terjadi vertigo
akut disertai gangguan pendengaran yang
mendadak
 Vertigo sentral
- Migrain vertebrobasiler serangan vertigo
terjadi karena adanya vaso konstriksi a.
basilaris yang diikuti dengan vaso dilatasi
pembuluh darah a. karotis eksterna dengan
manifestasi serangan vertigo yang diikuti
dengan nyeri kepala
Insufisiensi vertebro basiler
Aliran darah sistem vertebra basiler
meliputi serebellum dan batang
otak, serta sebagian kecil mengenai
daerah telinga bagian dalam melalui
a. auditiva interna oleh karena itu
manifestasi insufisiensi
vertebrobasiler sebagian vertigo
sentral atau disertai juga vertigo
perifer.
Infark Wallenberg ; terjadi vertigo akut yang spontan
diperburuk gerakan kepala disertai lateropulsi ,
ataksia gangguan perasaan separo wajah
Multiple Sclerosis
5% penderita vertigo penyebabnya
multiple sclerosis dan kira kira
50% multiple sclerosis manifes
sebagai vertigo. Sclerosis pada jaringan
sistem vestibuller menyebabkan
vertigo
- Penyakit Lues
Penyakit pada permulaannya
mengenai meningen yang menyebar ke
jaringan otak melalui pembuluh darah
(vaskulitis) menyebabkan infark. Apabila
mengenai sistem vestibuler menyebabkan
vertigo
Tumor
Tumor serebellopontin paling sering
menyebabkan vertigo disamping
gangguan pendengaran, tinitus,
gangguan sensibilitas wajah.
Penyebab terbanyak adalah
meningioma
Basiler Impressia
Malformasi kranio servikal adanya
penyatuan tulang atlas dan condylus
occipitalis dengan foramen magnum
terbentuk tidak sempurna. Penyakit ini sering
bersamaan dengan Arnold Chiari
Malformation. Keluhan vertigo
ringan/dizzines, nistagmus, gangguan
pendengaran
PENATALAKSANAAN TERAPI VERTIGO pada Penderita DM

I. Terapi Simtomatik
A. Fase akut :
- Entry Blocker
- Anti Kolinergik
- Simpatomimetika/monoaminergik
- Golongan antihistamin
- Sedativ Tranquilizer pada penderita gelisah
- Histaminik
- Antidepressan
- Kombinasi obat obat tersebut
B. Fase Rehabilitasi :
- Metode Brand Daroff terutama untuk BPPV
- Latihan Visual Vestibuler
- Latihan berjalan (Gait Exercise)
II. Terapi Medisinal Kausatif :
Antidiabet
Oklusif : Anti Aggregasi
Neuropati : roboransia saraf

III. Terapi Operatif :

Perdarahan serebellum dengan
diameter lebih dari 3 cm
52