Case Based Discussion

DIPRESENTASIKAN OLEH
Azif Zilal Fauqi 30101306891
Fadhila Nurrahma 30101306938
Fahrunisa 12116386
Sella Rizki Atyanto 12116523
Zahra Audzi Putri 30101307104

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGUNG SEMARANG
2017
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ALLOANAMNESIS
Nama : Sdr. RE Nama : Tn. N
Umur : 16 tahun Umur : 43 tahun
Tanggal Lahir : 11 September 2001 Jenis kelamin : Laki-laki
JenisKelamin : Laki-laki Agama : Islam
Agama : Islam Alamat : Ponorogo
Suku : Jawa Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mahasiswa Suku : Jawa
Alamat : Ponorogo, Jawa Hubungan dengan pasien : Bapak
Timur
Status perkawinan: Belum Menikah
Tanggal MRS : 14 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 19 September
2017
 KELUHAN UTAMA

Autoanamnesis
Dilakukan di bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta pada
tanggal 19 September 2017 pukul 08.30.
Keluhan Utama: Mendengar suara-suara selama 24jam
ketika melamun
Alloanamnesis
Dilakukan via telepon.
Keluhan utama : Pasien merasa ketakutan hingga tidak
mau makan dan minum dan sulit tidur.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesis :
Sejak bulan Agustus 2017 pasien merasa
ketakutan karena merasa halusinasi kuat tentang
Dajjal yang mengamuk dan melawan orang karena
mau kiamat hingga tidak mau makan, minum, sulit
tidur dan perawatan diri buruk. Pasien dapat
melihat dajjal pada diri paman pasien yang
menyerang kakek pasien lewat adu mulut hingga
membuat kakek pasien sakit.
 Pasien sering dibisikan berupa suara yang tidak jelas setiap dia melamun sejak
setelah puasa dan sebelum di ruqyah. Pasien merasakan ada jin panas dan jin dingin
di dalam dirinya. Jin panas nya adalah Dajjal dan Jin Putihnya adalah GASMI
(perkumpulan silat). Pasien melihat ada jin dibelakang dirinya setiap dia bercermin.
Dia merasa bahwa dajjal nya bersemayam di tubuhnya. Pasien merasa dirinya seperti
burung, dan mengatakan pernah terbang kemudian terjatuh dan kepalanya
berdarah hingga dia lupa ingatan. Pasien cerita bahwa dia terbang di waktu maghrib,
dia terbang karena bisikan dan secara sadar, pasien melepaskan dirinya atas
kehendak allah. Ketika jatuh dia melihat bapaknya melepas bajunya dan kemudian
membersihkan darahnya yang berceceran.
Seminggu sebelum dirawat di RSJD Surakarta, pasien tidak bisa tidur dan melek.
Pukul 12 malam pasien mencangkul tanah di luar dan di pagi hari terdegar ada yang
meninggal.
Pasien menceritakan bahwa dia diganggu lewat bisikan selama 24 jam, sebelum pasien
ulang tahun sekitar satu bulan yang lalu dia melakukan puasa mutih di rumah nenek dan
di ruqyah di tulung agung kemudian dia mengatakan bahwa dajjal datang hingga rumah
nya bergetar. Setelah itu dia mengatakan ada tanda-tanda kiamat di kedua kakinya
berbentuk matahari cakrawolo yang sudah ada sejak dia SD dan TK, tanda tersebut
didapatkan bukan karena garukannya tetapi muncul sendiri. Bisikan tersebut semakin
jelas terutama setelah pasien di ruqyah dan terdengar perintah Mengamuklah,
mengamuklah selama 24 jam dan muncul setiap pasien melamun. Pasien merasa suara
itu sudah bersemayam di dalam dirinya.
Pasien menceritakan ketika di puntadewa selama 4 hari dia mengamuk karena ingin
pulang. Sebelum dibawa ke RSJD, pasien menceritakan bahwa di tulung agung pasien di
ruqyah dan disuruh berhenti obat karena obatnya dosis tinggi dan pasien dianggap
sakaw. Kemudian pasien jarang minum obat dan menjadi kejang makanya dibawa ke IGD
RSJ Surakarta. Pasien mengamuk juga karena tidak boleh ikut study tour.
 Pasien merasa sakitnya seperti stroke karena setengah
badannya mati dan susah digunakan terutama tangan
dan kakinya. Dia merasa sudah melawan dajjal dan
saat bulan puasa dia mengaku bahwa melihat bulan
menjadi dua dan seperti nabi muhammad. Pasien
sangat ngefans dengan sunan kalijaga dan naruto,
pasien merasa mampu melindungi desa. Pasien
merasa indera ke 6 nya makin wallahu dan mampu
mengendalikan 7 reog dari masing masing kecamatan
hanya dengan wudhu kemudian membaca amalan
dan wallahu.
 Pasien merasa dirinya sekarang sangat sensitif, gampang
kesindir setiap melihat apapun seperti melihat diri dia,
misal melihat TV seperti ibunya, bapaknya dan menyindir
hidupnya. Pasien mengaku bahwa dirinya yang sekarang
sangat pemberani, percaya diri dan senang jadi pusat
perhatian dan seperti artis dan ingin menunjukan dirinya,
sedangkan dulu dia sangat pemalu. Pasien juga
mengatakan sangat sugestif terhadap semua omongan
orang entah itu benar atau tidak, dia akan melakukannya.
Dia merasa bahwa di TV itu seperti kehidupannya, di tv itu
dunia dan di bumi itu surga sudah kiamat. Apabila pasien
sudah salah paham dengan dirinya bahwa dia gampang
tersinggung dan mudah masuk kedalam hati tapi tidak
dendam dan ikhlas saja. Pasien merasa gampang putus asa
dan frustasi apabila gagal terhadap sesuatu.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesis :
Alloanamnesis dilakukan dengan ayah kandung pasien pada hari senin, 18 september 2017.
Ayah pasien mengatakan bahwa keuhan pasien yaitu bicara ngeantur tentang naruto, sunan
kalijaga, dan amalan-amalan kyai serta merasa menjadi oranng sakti. Pasien juga merasa bisa
terbang, mendengar bisikan-bisikan suara yang tidak jelas lama-kelamaan suaranya semakin
jelas seperti suara orang, dan melihat sesosok dajjal besar tinggi.
Masalah mulai timbul pada saat puasa syuro ketika mengetahui bahwa kakeknya tidak cocok
dengan menantu dari bibinya yang tinggal di hongkong dan mengakibtkn kakeknya jatuh sakit.
Pasien tidak pernah sakit sejak kecil dan tidak ada kelainan, rajin beribadah, dan berhubungan
baik dengan keluarga ataupun teman-temannya. Saat disekolah pasien sering mendapat ranking
dan merupakan siswa berprestasi di sekolahnya. Pasien tidak pernah merokok, tidak pernah
minum alkohol, dan tidak pernah konsumsi obat-obat terlarang. Setelah mendenngar kabar
bahwa kakeknya sakit, pasien mulai mengalami gangguan, gelisah dan tidur mulai terganggu
serta berbicara sendiri dan melantur. Tetap perawatan diri yang lain seperti makan dan solat
masih baik.
Pasien sempat dibawa ke psikolog, dan membaik serta bisa beraktivitas dan sekolah seperti
biasa hingga agustus akhir. Namun, pasien mulai kambuh dan mengakibatkan perawatan dirinya
memburuk. Setiap hari pasien sering mendengar bisikan dan berbicara melantur hingga akhirnya
keluarga mengantar pasien ke IGD RSJD Surakarta pada tanggal 5 September 2017. Namun, pada
tanggal 8 September 2017, keluarga membawa pulang paksa pasien guna meruqyah pasien.
Namun pada tanggal 14 September 2017, pasien dibawa kembali ke IGD RSJD akibat pasien
berbicara melantur lagi dikarenakan obat pasien sudah habis.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta
Riwayat Medis Umum
Riwayat kejang : disangkal.
Riwayat cedera kepala : pernah ada cedera kepala
Riwayat asma : disangkal.
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal.
Riwayat Thypoid waktu kelas 6 SD
Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lainnya
Riwayat penyalahgunaan zat : disangkal
Riwayat alkohol : disangkal
Riwayat merokok : ada
Riwayat konsumsi obat psikotropik : pernah menggunakan obat
psikotropik
 RIWAYAT PREMORBID

Prenatal dan Perinatal

Lahir cukup bulan, normal, tidak ada cacat, kehamilan
diinginkan
Masa Anak Awal (0 - 3 Tahun)
Sesuai usia, pertumbuhan dan perkembangan baik
Masa Anak Pertengahan (4 - 11 Tahun)
Sesuai usia, sering mendapat peringkat yang baik di sekolah,
memiliki banyak teman, perawatan diri baik, rajin ibadah
Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja)
Pasien sedikit pemalu tetapi memiliki banyak teman, sering
mendapat nilai bagus dan mendapat perimngkat tinggi di
sekolah
 Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan : Belum pernah bekerja

RiwayatPerkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Hukum : Tidak memiliki riwayat
pelanggaran hukum
Militer : Tidak memiliki riwayat
militer
Psikoseksual : Baik
Riwayat Situasi Sekarang : Pasien saat ini tinggal
di RSJD Surakarta, sebelumnya pasien tinggal
dirumah bersama orang tuanya.
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

GAMBARAN UMUM
Penampilan
Pasien seorang laki-laki berpenampilan sesuai usia,
kebersihan dan kerapihan baik, pasien bersikap baik dan
kooperatif terhadap pemeriksa, pasien berbicara spontan,
intonasi jelas, dengan artikulasi jelas.
Kesadaran
Jernih, Kompos mentis E4V5M6
Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Tingkah Laku : Normoaktif
Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif
PEMBICARAAN
spontan, intonasi jelas, volume cukup, artikulasi jelas,
tempo sedang
MOOD DAN AFEK
Mood : Senang
Afek : Meningkat
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat dirasakan
GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi dan ilusi :
Halusinasi : visual, auditorik
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi dan derealisasi :
Tidak ada
 GANGGUAN PROSES PIKIR
Bentuk pikiran : Non realistik, non logis
Arus pikiran : Logorrhae,
Isi pikiran : Waham bizzare, Delutional of
Perception, waham referensi
SENSORIUM DAN KOGNITIF
Daya konsentrasi : baik
Orientasi :
Waktu : baik
Tempat : baik
Perorangan : baik
 Daya ingat:
Panjang : baik
Pendek : baik
Segera : baik
Pikiran abstrak : baik
Kemampuan menolong diri sendiri: baik
PENGENDALIAN IMPULS : Baik
RELIABILITAS : Dapat dipercaya.
TILIKAN :
Saat masuk rumah sakit : 1
Saat pemeriksaan :6
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva
anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).
Tanda vital : dalam batas normal
Kepala : dalam batas normal.
Leher : dalam batas normal.
Thorak : dalam batas normal.
Abdomen : dalam batas normal.
Ekstremitas : dalam batas normal.
Status Neurologis
Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : baik.
Fungsi kognitif : dalambatas normal.
Fungsi sensorik : dalambatas normal.
Fungsi Motorik :dalambatas normal.
 Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : F60.4 Gangguan Kepribadian Histrionik
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Keluarga dan kepatuhan minum obat
Aksis V :
GAF MRS : 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realitas dan komunikasi, disabiltias berat dalam beberpa fungsi
GAF HLPY : 80-71 Gejala sementara dan dapat diiatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan sekolah dan lain lain
Diagnosis banding:
F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe manik.
 PENATALAKSANAAN
Psikofarmaka
Vit B 2x sehari
THP 2mg 2x sehari
Clozapin 25mg 2x sehari
Non-psikofarmaka
Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping pengobatan.
Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah
pulang dari perawatan.
Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap.
Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
Edukasi terhadap keluarga
Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih
memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar berpartisipasi dalam pengobatan
pasien dengan membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat
secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas yang positif.