Anda di halaman 1dari 49

Disfungsi Jantung Akibat Sepsis/

Sepsis-Induced Cardiac Dysfunction


(SICD)
Supriatin
Pendahuluan
Renjatan/syok septik adalah bentuk sepsis yang paling berat dan
salah satu dari penyebab kematian paling banyak pada pasien
pasien kritis.
Ditandai dengan perubahan hemodinamik dan disfungsi satu atau
lebih organ tubuh.
Disfungsi Kardiovaskuler adalah komplikasi dari sepsis dan sepsis
berat yang sering.
Pasien septik dengan disfungsi miokardial memiliki angka
kematian tinggi (70%) dibandingkan dengan pasien septik tanpa
gangguan kardiovaskuler (20-50%).
New Sepsis-3 definition 2016

Kriteria Tersangka/terbukti infeksi + SOFA score >/= 2


qSOFA positif diartikan sebagai 2 atau lebih kriteria sbb:
Klinis Hipotensi (TDS < 100 mmHg)
Penurunan kesadaran (GCS < 13)

Sepsis Takipnea (RR > 22)

Kriteria Sepsis
PLUS

Klinis Syok Kebutuhan vasopressor untuk menjaga MAP > 65 mmHg


PLUS
Laktat > 2 mmol/L meski sudah mendapat resusitasi
Septik cairan yang adekuat
Perubahan kardiovaskuler penting pada syok septik; disfungsi vaskuler
perifer, yang mana akan menghasilkan arus mikrosirkulasi yang
heterogen, sering menimbulkan depresi miokardial

Kegagalan kardiovaskuler meningkatkan risiko kematian pada


sepsis dua kali lipat, dan depresi miokardial hampir 40%
muncul pada pasien septik.
DIAGNOSIS SICD

Gagal jantung pada sepsis didefinisikan sebagai cardiac


output dan oxygen delivery yang tidak mamadai yang
diakibatkan disfungsi jantung.
DIAGNOSIS SICD

Hipotensi, MAP < 6570 mm Hg


Menurunnya capillary refill,
meski dengan resusitasi cairan
oliguria, dan penurunan kesadaran
yang adekuat

Sepsis
Marker global perfusi jaringan
Perubahan perfusi jaringan
(BE, lactate and ScVO2)

perfusi regional fungsi organ


spesifik (abnormalitas koagulasi,
perubahan fungsi ginjal, perubahan
parenkim hati, perubahan perfusi
Penelitian ekokardiografi menunjukkan bahwa 40%-50% usus, ditandai dengan ileus dan
pasien dengan syok septik berkepanjangan dapat malabsorbsi
menyebabkan depresi miokardial, ditegaskan dengan
menurunnya ejection fraction
Perubahan Kardiovaskuler

Demam, denyut nadi kuat, kulit memerah, oliguria, dan hipotensi


Warm shock

Hipotensi, kulit lembab & dingin, denyut nadi lemah, dan tampak
Cold shock sakit berat

Dari kateter arteri pulmoner : status hiperdinamis ditandai dengan


tingginya cardiac output dan rendahnya systemic vascular resistance
Intensive Care Med (2014) 40:15601563
Deteksi Disfungsi Jantung Akibat Sepsis
Ekokardiografi
Pembukitan sepsis-induced cardiac dysfunction.
Pengukuran LVEF factor kunci dalam mendiagnosis depresi miokardial
(Metode Simpson)
LVEF juga bergantung pada LV afterload & tekanan sistolik arteri. Contoh : nilai
LVEF 40% menunjukkan adanya penurunan ringan dari kontraktilitas LV pada
tekanan sistolik arteri yang normal, namun bermakna sebagai depresi
miokardial bila tekanan sistolik arteri tersebut rendah
Penilaian derajat gangguan diastolik yang disebabkan sepsis melalui analisis
transmitral flow dan Doppler tissue imaging
Penilaian fungsi RV dengan mengukur rasio RV/LV end-diastolic area pada
four-chamber view.
Ekokardiografi memiliki keterbatasan :

1. Teknik ini bergantung pada operator, yang membutuhkan


masa latihan yang lama untuk memperoleh keterampilan
yang diperlukan agar hasil pemeriksaan dapat dipercaya
2. Walaupun pemeriksaan ini dapat diulang, ekokardiografi
tidak dapat digunakan sebagai metode pemeriksaan/
pemantauan yang berkelanjutan.
Deteksi Disfungsi Jantung Akibat Sepsis
Kateter Arteri Pulmoner/Pulmonary Artery Cathether (PAC)
Metode tradisional pemantauan hemodinamik pada pasien syok septik
deteksi SICD dengan menunjukkan rendahnya cardiac output dan
meningkatnya cardiac filling pressures
Selama fase awal sepsis, cardiac output bisa saja normal atau bahkan tinggi
walaupun adanya disfungsi jantung
Kesulitan pengukuran dan interpretasi data PAC dikarenakan kurangnya para
ahli adalah salah satu alasan penurunan penggunaan PAC ditambah lagi
pemeriksaan tersebut merupakan tindakan invasif
PAC : keputusan pemberian obat inotropik dan pemantauan efek obatnya dari
pada untuk menegakkan diagnosis SICD, pemantauan SvO2 berkelanjutan
Nilai SvO2 yang rendah (< 65 hingga70%) dapat menjadi pemicu dalam
keputusan untuk memulai terapi inotropik dalam konteks cardiac output
rendah dan tingginya pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) atau pada
rendahnya nilai LVEF yang didapat dari ekokardiografi.
Deteksi Disfungsi Jantung Akibat Sepsis
PiCCO : mengukur cardiac output, global end-diastolic volume (marker dari
cardiac preload), cairan paru ekstravaskuler (marker dari edema paru), indeks
fungsi jantung/cardiac function index (CFI), yaitu marker dari fungsi sistolik
jantung
Pada pasien syok septik, korelasi antara CFI dan LVEF diukur menggunakan
ekokardiografi.
Nilai CFI yang rendah (<3,2) dapat mendorong klinisi untuk melakukan
pemeriksaan ekokardiografi untuk mengkonfirmasi apakah fungsi sistolik
benar-benar terganggu dan untuk mencari mekanisme dasar yang menjadi
penyebab disfungsi jantung tersebut.
Perubahan pada CFI ditemukan berhubungan dengan perubahan pada LVEF
Pengukuran CFI yang berulang dapat dilakukan untuk melihat dampak
langsung terapi inotropik selama terjadinya disfungsi jantung yang disebabkan
sepsis.
Deteksi Disfungsi Jantung Akibat Sepsis
Prohormon B-type natriuretic peptide (BNP) disintesis oleh miosit
ventrikel sebagai respon terhadap meningkatnya regangan
miokardial.
Disfungsi sistolik dan diastolik ventrikel kiri dapat menyebabkan
tingginya kadar BNP dan NT-proBNP dalam darah.
Tingginya kadar BNP/NT-proBNP dalam plasma entah pada saat
masuk RS atau selama perawatan harus dengan segera dilakukan
pemeriksaan ekokardiografi untuk melihat apakah disfungsi
jantung telah berkembang.
Deteksi Disfungsi Jantung Akibat Sepsis
Troponin jantung
Kerusakan sel otot jantung menyebabkan lepasnya troponin
jantung. Pada pasien syok septik, peningkatan troponin I dan
troponin T levels telah diamati pada 50%
Selama sepsis, lepasnya troponin jantung mengindikasikan bahwa
adanya kerusakan sel otot jantung dan hal tersebut memberikan
informasi tentang struktur jantung
Pemantauan troponin jantung selama sepsis bertujuan
meningkatkan kewaspadaan terhadap adanya disfungsi jantung
Beberapa penelitian pada pasien dengan sepsis berat menunjukkan
adanya hubungan antara peningkatan kadar troponin dengan
disfungsi LV yang dinilai dari ekokardiografi.
Intensive Care Med (2014) 40:15601563
Perubahan kardiovaskuler yang berhubungan dengan syok septik

Dellinger RP (2003) Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 31:946955

Karakterisasi dari otot jantung pada depresi miokardial akibat


sepsis:
- Berkurangnya fungsi kontraksi sistolik pada kedua ventrikel
- Dilatasi biventrikuler yang reversible
- Berkurangnya respon terhadap resusitasi cairan dan
pemberian katekolamin
- Meningkatnya marker biokimiawi (Troponin, NT pro BNP)
Disfungsi Jantung Akibat Sepsis
Performa jantung terganggu selama sepsis akibat perubahan:
Makro dan mikrosirkulasi
Disfungsi otonom
Depresi miokardial yang disebabkan inflamasi.

Mekanisme depresi miokardial termasuk :


Down-regulation dari jalur adrenergik
Terganggunya lalulintas Kalsium (Ca2) intraseluler
Terganggunya electromechanical coupling pada tingkat myofibrillar
Disfungsi mitokondria tampaknya bermain sebagai pemeran utama
pada proses disfungsi organ akibat sepsis.
Mekanisme yang Mendasari Terjadinya
Disfungsi Jantung pada Sepsis
Patofisiologi

Dellinger RP :Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med (2003)31:946955


Mitral valves open
E Max Isovolumetric contraction
Aortal valves open
Isovolumetric relaxation

PRESSURE
STROKE
VOLUME

Diastolic
function

ESV EDV

Kurva EDPVR pada jantung normal


E Max

PRESSURE STROKE
VOLUME Diastolic
function

ESV EDV

Kurva EDPVR pada kontraktilitas rendah dan komplians jantung tinggi


(survivor)
E Max

PRESSURE
STROKE Diastolic
VOLUME
function

ESV EDV

Kurva EDPVR pada kontraktilitas rendah dan komplians jantung rendah


(non survivor)
Vieillard-Baron et al. mengamati adanya penurunan left ventricular
ejection fraction (LVEF < 45%) pada 60% pasien selama 3 hari pertama
terapi syok septik.
Disfungsi miokardial dapat menentukan apakah pasien selamat atau
tidak. Pada pasien selamat, komplians ventrikel bertambah dengan
end-diastolic volume yang lebih tinggi, yang dapat membantu untuk
menjaga stroke volume yang adekuat. Sebaliknya pada yang tidak
selamat, jantung tidak mampu menjaga stroke volume yang sama
karena berkurangnya komplians diastolik
Pasien syok septik yang diresusitasi secara adekuat biasanya
menampilkan cardiac output yang tinggi dan juga menampilkan
depresi miokardial dalam bentuk rendahnya kondisi resistensi
sistemik sirkulasi hemodinamik.
TATALAKSANA OF DISFUNGSI MIOKARDIAL PADA SEPSIS
BERAT

Pasian yang mana yang


perlu ditangani?
Tatalaksana Disfungsi Miokardial pada Sepsis Berat

Berbagai jenis inotrop dengan mekanisme aksi yang berbeda. 1R, 1-receptor; PDE,
phosphodiesterase; PKA, protein kinase A; SR, sarcoplasmic reticulum; ATP, adenosine triphosphate;
AMP, adenosine monophosphate; cAMP, cyclic adenosine monophosphate; PDE-I, phosphodiesterase
inhibitor; A, actin filament; m, myosin filament.
Pertama, memastikan status volume telah adekuat sebelum
memulai terapi inotropik adalah tantangan sulit bila hanya
menggunakan tekanan vena sentral sebagai pentunjuk resusitasi
cairan

Karena agen-agen inotrop memiliki efek samping yang serius (akan


didiskusikan), sebaiknya bagi kita untuk berhati-hati menilai fungsi
jantung pasiensebaiknya dengan ekokardiografisebelum
memutuskan untuk menangani depresi miokardial akibat sepsis.
Ketika disfungsi sistolik jantung ditegakkan (misal LVEF <45% dalam keadaan
MAP telah dipulihkan) ketika pasien tidak lagi respon dengan cairan dan anemis,
keputusan untuk memberi terapi inotropic haruslah melihat nilai SvO2/ScvO2
(Fig. 1):
Pada nilai SvO2/ScvO2 rendah(<70%), tampaknya layak untuk memberi
inotrop.
Pada nilai SvO2/ScvO2 tinggi (> 80%), tampaknya lebih baik untuk tidak
memberi inotrop.
Pada nilai SvO2/ScvO2 yang berada di antaranya (antara 70% dan 80%),
keputusan tidak mudah. Kita harus perhatikan indikator-indikator lain seperti
perbedaan veno-arterial PCO2

Pada kasus tertentu, nilai saturasi oksigen arteri harus diambil sebagai
pertimbangan ketika SvO2/ScvO2 diinterpretasikan. Diperkirakan bahwa hanya
10% hingga 20% pasien yang mengalami disfungsi jantung akibat sepsis yang
benar-benar membutuhkan obat-obatan inotropik.
Pilihan Terapi

Inotrop ideal adalah obat yang dapat meningkatkan


kontraktilitas otot jantung tanpa :
(1) menimbulkan takikardi dan/atau aritmia
(2) menyebabkan hipotensi arterial
(3) mengganggu mikrosirkulasi.
Dobutamine
Tetap menjadi terapi lini pertama pada disfungsi jantung akibat sepsis
Mengaktifkan jalur 1-adrenergik setelah berikatan dengan 1-receptor.
Namun, agen 1-agonis bisa kurang efektif dalam kasus syok septik
Kumar et al menunjukkan bahwa pemberian dobutamin meningkatkan LVEF
lebih dari 10% hanya pada 35% pasien syok septik
Ketika terapi dobutamin dipertimbangkan, penting untuk menguji efek jangka
pendek dalam hal efikasi dan toleransi sebelum pemberian yang
berkepanjangan.
Berhubungan dengan toleransi terapi dobutamine, pemantauan
ekokardiografi adalah wajib karena obat ini dapat menimbulkan
takikardia dan aritmia
Pemantauan tekanan darah juga penting dilakukan karena
dobutamin dapat menimbulkan hipotensi akibat vasodilatasi
spesifik (melalui aktivasi reseptor 2-adrenergik).
Levosimendan
Adalah sebuah calcium sensitizer, di mana berkerja langsung pada myofilament
dengan meningkatkan sensitivitas mereka terhadap kalsium. Oleh karena itu, cara
kerjanya berbeda dengan jalur 1-adrenergik(Fig. 2), dan dapat berperan sebagai
alternatif dari dobutamine.
Pada hewan septik, levosimendan memperkuat fungsi sistolik dan diastolic
jantung.
Meningkatkan aliran darah mukosa gaster dan creatinine clearance sambil
menurunkan kadar laktat darah.
Levosimendan dapat meningkatkan performa RV dengan mengurangi RV
afterload melalui efek vasodilatasi pulmoner
Tidak ada perbedaan signifikan antar-grup pada cardiac index,
stroke volume, tekanan atau saturasi oksigen di vena sentral,
rasio tekanan parsial oksigen arterial terhadap fraksi inspirasi
oksigen, atau kreatinin serum, dan kadar bilirubin.
Norepinephrine
Norepinephrine digunakan sebagai vasopressor lini pertama pada
syok septik, karena propertinya sebagai -agonist. Sebagai 1-agonist,
NE juga dapat meningkatkan kontraktilitas jantung dan cardiac output
Namun karena efeknya yang moderat, norepinephrine tidak
digunakan sebagai obat pilihan pada pasien dengan disfungsi jantung
akibat sepsis.
Epinephrine
Epinephrine adalah agen inotropik kuat karena sifatnya 1-agonist.
Walaupun begitu, telah terbukti bahwa efeknya seefektif kombinasi
antara norepinephrine dengan dobutamine
Tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama dalam menangani
disfungsi jantung akibat sepsis
Epinephrine dapat menimbulkan asidosis laktat
Mengganggu mikrosirkulasi splanchnic dan perfusi mukosa gaster
Milrinone
Milrinone, seperti phosphodiesterase inhibitor lain, menghasilkan efek
inotropic dengan meningkatkan konsentrasi cAMP di dalam sitosol sel
otot jantung
Karena efek vasodilatasinya dan kurangnya data postif yang kuat, obat
ini tidak direkomendasikan pada tatalaksana disfungsi jantung akibat
sepsis.
Terapi Antiinflamasi, seperti mengubah growth factor 1 dan
inflammation pathway inhibitors, dapat menghalangi
perkembangan terbentuknya disfungsi jantung akibat sepsis, walau
agen ini tidak memiliki efek inotropik.
Kasus
L, 57 th
Masuk ke UGD dg riwayat sesak 2 hari
TV : TD 80/60 HR 144 S 37 RR 20
Lab :
Echo : LV hipertrofi
LVEF 65% ( on dobutamin 10 u/kg/m dan NE 0,6 u/kg/m)
Diatolic dysfunction
HHD
Kesimpulan
SICD adalah sering dan muncul lebih dini pada syok septik
SICD mempengaruhi ventrikel kiri dan kanan
Reversible, dan derajat keparahannya beragam antara pasien satu dan lainnya.
Mekanisme yang bertanggung jawab atas perkembangan SICD berupa ekstramiokardial dan
intramiokardial
Beberapa alat bantu digunakan untuk menegakkan diagnosis SICD tetapi hanya ekokardiografi
yang menjadi landasan diagnosis
Tatalaksana SICD harus dimulai berdasarkan abnormalitas pada oksigenasi jaringan.
Pengukuran SvO2/ScvO2 dapat membantu proses pengambilan keputusan
Tatalaksananya adalah dengan pemberian inotrope, terutama dobutamine.