Anda di halaman 1dari 7

8 Desember 2016

IDENTITAS PASIEN
NY J
USIA : 35 TAHUN
Tanggal masuk : 4 Desember 2016
MR : 197061

Keluhan Utama : Sesak Nafas sejak 1 jam SMRS

Keluhan tambahan : mual muntah (+) 4x sejak 3 jam


SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
3 jam SMRS
1 jam SMRS

Mual muntah (+) lebih - Sesak nafas (+) dada


dari 4x , isi makanan , terasa berat
nyeri ulu hati (+) - Nyeri dada (-)
Demam (-)
- Batuk pilek (-)
Bab cair (-)
- Saat serangan pasien
masih dapat berjalan dan
berbicara beberapa kalimat
saat di anamnesis
Riwayat Asma (+) sejak Pasien mengatakan
5 tahun bahwa ayah nya
Terakhir serangan memiliki riwayat
kurang lebih 1 tahun penyakit asma (+)
yang lalu
Sudah lama tidak
mengonsumsi obat asma
karena tidak ada
keluhan sesak nafas
Riwayat Alergi (+)
makanan laut

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga


Kepala Composmentis
Mata : CA : (-), SI: (-) TD=130/80 mmHg, N=
Mulut : mukosa kering 100x/menit,
(-) R=32x/menit,t=37C, SpO2 97%

Leher
I : JVP tak meningkat

Pulmo Cor
I: simetris, retraksi (-) I : IC tak tampak
P : gerakan napas simetris P : IC teraba di ICS V LMCS
P: sonor P : Cardiomegali (-)
A: vesikular (+/+) , Rh (-/-), A : S1-2 reguler, Gallop (-),
Wh (+/+) murmur (-)
Abdomen
I : datar Extremitas
A :peristaltik (+), bruit (-) Edema : - -
P : timpani - -
P:supel,massa/hepatospelnom Akral hangat +/+
egali (-) CRT < 2 detik, turgor
kulit normal
DIAGNOSIS 1.Asma Bronkial episodic Intermitten
derajat Ringan
2. Syndrome Dispepsia

Tatalaksana UGD :
O2 3 lpm Nasal cannule
TERAPI Nebulizer Combivent + Nacl 2cc
IVFD RL 20 tpm
Inj Ondancentron 4 mg
Inj Ranitidin 1 amp
Terima Kasih