Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Nyeri Perut

Disusun oleh :
Rendy Singgih
406162036

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Nn F
b. Umur : 21 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Ds Bandungrejo Rt 03 Rw 01 Demak
e. Pekerjaan : Mahasiswa
f. Status Pernikahan : Belum menikah
g. No. Rekam Medis : 11-06-07400
h. Status :BPJS-Keluarga

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM


Anamnesa (Autoanamnesa)
Bangsal Cendana
Tanggal : 10 Mei 2017
Pukul : 14.00 WIB

Keluhan Utama : Nyeri perut


Keluhan Tambahan : Pasien mengeluh
demam 2 hari terutama malam hari dan
mual.
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara,
tanggal 8 Mei 2017 dengan keluhan utama
perut.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara pada tanggal 8 Mei
dengan keluhan nyeri perut hingga posisi pasien membungkuk
saat berjalan.
Nyeri perut yang dirasakan sudah terjadi sejak 2 hari lalu, nyeri
terasa hilang timbul, terutam terjadi pada malam menjelang
pagi dan menghilang pada siang hari.
Pasien juga merasa mual namun tidak teradapat muntah.
Riw. Penyakit Dahulu :
Diakui Disangkal
Riw. sakit serupa
Riw. sakit lain (tifus ketika SMA)
Riw. Asma
Riw. Alergi
Riw. operasi

Riw. Penyakit Keluarga :


Diakui Disangkal
Riw. sakit serupa
Riw. Maag
Riw. Asma
Riw. Alergi
Riw. operasi
Riwayat Kebiasaan
Diakui Disangkal
Riw. merokok
Riw. minum kopi
Riw. memakan pedas
Kebiasaan terlambat makan
Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 10 Mei 2017
Pukul : 14.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringag
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 112x/ menit, reguler
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu Axilla : 37,2C
Derajat Nyeri : 7 (ketika masuk IGD)
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut: Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
mata katarak -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok
Bibir : tampak bersih
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Faring : tidak hiperemis
Leher : Deviasi trakea (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula
dan aksila tidak teraba membesar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler di kedua lapang
paru, ronkhi basah kasar (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat jelas
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V Linea Mid
Clavicila Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Mendatar
Palpasi : shifting dullness (-), NTA regio epigastrium dan
umbilikus.
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (N)

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-), hiperpigmentasi
(+/-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan LAB
8 Mei 2017
9 Mei 2017
Usulan: Urea Breath Test (UBT), Endoskopi
(gastroskopi)
Pemeriksaan Lab 8 Mei 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal


Hematokrit 34,0 37 43 %
MCV 91,6 80 - 97 m3
MCH 29,9 26,5 33,5 pg
MCHC 32,6 31,5 35 g/dL
RDW 12,2 10 - 15 %
MPV 8,3 6,5 11 m3
PDW 9,5 10 - 18 %
Hemoglobin 11,1 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 3,71 4 5 Juta/mm3
Trombosit 371000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 9300 4000 11.000 /mm3
Pemeriksaan Lab 9 Mei 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal


Hematokrit 32,0 37 43 %
MCV 95,8 80 - 97 m3
MCH 29,6 26,5 33,5 pg
MCHC 30,9 31,5 35 g/dL
RDW 11,8 10 - 15 %
MPV 8,0 6,5 11 m3
PDW 9,4 10 - 18 %
Hemoglobin 9,9 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 3,34 4 5 Juta/mm3
Trombosit 294000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 6600 4000 11.000 /mm3
Pemeriksaan Lab 9 Mei 2017

Widal Hasil Angka Normal


Salmonella Typhi O 1/160 Negatif
Salmonella Typhi H 1/80 Negatif
S Paratyphi A-H 1/80 Negatif
OMD 10 Mei 2017
Diagnosis Kerja
DK: Kolik abdomen e/c Gastritis
DD : GERD, dispepsia fungsional
Komplikasi lain :
Perforasi duodenum
Hematemesis Melena
Ulkus gaster
Ileus obstruksi
Terapi Farmakologis

Per Oral Parenteral


Nucral syr 3x1 ac Inf RL 20 tpm
Fucoidan syr 3x1 pc Inj ODR 8 mg /24 jam
L-bio 3x1 Inj Topazol /24 jam
Cefixime 100 mg 2x1 Inj Cebactam 1 gr/24 jam
Terapi Non Farmakologis
Diet pola makan :
Makan yang cukup dan bergizi
Banyak sayur dan buah
Perhatikan kebersihan makanan
Istirahat cukup untuk mengurangi kebutuhan energi
Menghindari konsumsi makanan yang mengiritasi (pedas, kopi, panas
dan asam)
Hindari buah: durian, nangka, nanas tinggi Gas
Hindari sayur: kol/kubis (tinggi Gas), gudeg (tidak bergizi dan ada gas
dari nangkanya)
Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Lab darah rutin
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
Quo ad fungtionam : bonam

Anda mungkin juga menyukai