LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Penuruna Kesadaran

Disusun oleh :
Rendy Singgih
406162036

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Nn M
b. Umur : 18 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Akpol Semarang
e. Pekerjaan : Mahasiswa
f. Status Pernikahan : Belum menikah
g. No. Rekam Medis : 17-05-144223
h. Status :BPJS-Keluarga

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesa (Autoanamnesa)
Bangsal Cendana
Tanggal : 25 Mei 2017
Pukul : 07.00 WIB

Keluhan Utama : Penurunan

kesadaran (Pingsan).
Keluhan Tambahan : Pasien merasa tidak
nyaman sejak semalam dan badan terasa
hangat.
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara, tanggal
24 Mei 2017 dari RS Akpol Semarang.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara pada tanggal 24 Mei
dengan keadaan pingsan.
Sebelumnya pada jam 10 pasien sedang latihan lari aerobik di
lapangan Akpol, kemudian setelah 6 putaran pasien merasa
lemas dan badan terasa panas.
Pasien tiba-tiba pingsan, dibawa ke RS Akpol dan selanjutnya
dibawa ke RS Bhayangkara.
Pada malam sebelumnya pasien sudah mengeluh panas dan
pusing. Pasien juga malam sebelumny kesulitan untuk tidur.
 Riw. Penyakit Dahulu :
Diakui Disangkal
Riw. sakit serupa
Riw. diopname
Riw. Asma
Riw. Alergi
Riw. operasi

Riw. Penyakit Keluarga :

Diakui Disangkal
Riw. sakit serupa
Riw. Maag (opname)
Riw. Asma
Riw. Alergi
Riw. operasi
Riwayat Kebiasaan
Diakui Disangkal
Riw. merokok
Riw. minum kopi
Riw. memakan pedas
Kebiasaan terlambat makan
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 25 Mei 2017
Pukul : 07.00 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72x/ menit, reguler
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu Axilla : 38,4C
Derajat Nyeri :3
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut: Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
mata katarak -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok
Bibir : tampak bersih
Lidah : bersih
Uvula : di tengah
Faring : tidak hiperemis
 Leher : Deviasi trakea (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula
dan aksila tidak teraba membesar.
Paru :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler di kedua lapang
paru, ronkhi basah kasar (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat jelas
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V Linea Mid
Clavicila Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Mendatar
Palpasi : shifting dullness (-), NTA regio epigastrium dan
umbilikus.
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (N)

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-), kuning (-/-), hiperpigmentasi
(-/-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan LAB
8 Mei 2017
9 Mei 2017
Pemeriksaan Lab 23 Mei 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 34,1 37 43 %
MCV 72,6 80 - 97 m3
MCH 23,0 26,5 33,5 pg
MCHC 31,7 31,5 35 g/dL
RDW 14,5 10 - 15 %
MPV 9,7 6,5 11 m3
PDW 14,0 10 - 18 %
Hemoglobin 10,8 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 4,70 4 5 Juta/mm3
Trombosit 131000 150.000 450.000 /mm3
Lekosit 3800 4000 11.000 /mm3
Pemeriksaan Lab 23 Mei 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Natrium (Na) 139 137-150
Kalium (K) 5,4 3,5-5,5
Clorida (Cl) 102 94-108

24 Mei 2017

Kimia Klinik Hasil Angka Normal

SGOT 16 <35
SGPT 11 <41
Ureum 20.0 10-50
Kreatinin 1.20 0.6 1.3
GDS 109 70 - 115
 Diagnosis Kerja
DK: Heat Stroke
DD : Heat Exhaustion, heat cramps
Komplikasi lain :
Kerusakan Organ
 Terapi Farmakologis

Per Oral Parenteral

Nucral syr 3x1 ac Inf RL 40 tpm ,NaCL 0,9%
Fucoidan syr 3x1 pc Inj ODR /12jam
Proneuron 3x1 Inj Topazol /24 jam
Proten gold vanila 3x2 Inj Lapixim 1 gr/12 jam

Inj Metyl 125 mg/24 J

Inf Sanmol jika S : 38 C
 Terapi Non Farmakologis
Diet pola makan :
Makan yang cukup dan bergizi
Banyak sayur dan buah
Istirahat cukup untuk memenuhi kebutuhan energi
Cukupi kebutuhan cairan harian
Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Lab darah rutin
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia at bonam
Quo ad sanationam : dubia at bonam
Quo ad fungtionam : dubia at bonam