Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN JAGA STASE PENYAKIT

SELASA 26 SEPTEMBER 2017

DALAM
Hari, tanggal : Selasa, 17 Oktober 2017
Tgl masuk : 17 Oktober 2017 pukul 19.00 WIB
DPJP : dr. Maretina Wahyu Wiyati, Sp. Pd
Ruangan : Dahlia Atas
No. RM : 523469

Identitas
Nama : Ny. D
Usia : 62 th
Tanggal lahir : 01-12-1954
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lebaksiu, Tegal
Pekerjaan : IRT
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri perut sejak 1 bulan yang lalu

RPS
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 bulan yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri perut dirasakan datang tiba-tiba dan kambuh-kambuhan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut dirasakan menjalar hingga ke punggung belakang
bagian kiri dan kanan.
Selain pusing pasien mengeluh sesak sejak satu bulan yang lalu, saat perut
sedang sakit. Pasien juga mengeluh lemas, nafsu makan turun dan berat badan
turun hingga 33 kg dalam 2 bulan ini. Riwayat BAK normal, riwayat BAB
mengaku keluar hanya sedikit-sedikit, kecil-kecil, keras dan berwarna hitam seperti
kotoran kambing sudah 2 bulan. Pasien juga mengeluh mual namun tidak sampai
muntah. Pasien juga mengeluh demam sejak kemarin. Riwayat menstruasi normal.
Riwayat pusing, batuk, pilek dan nyeri dada disangkal. Riwayat jatuh dari motor 5
bulan yang lalu, pada saat jatuh miring ke kanan.
RPD
- Riwayat penyakit yang sama (+) 2 bulan yang lalu
- DM (-)
- HT (+), tidak terkontrol
- Sakit jantung (-)
- Riwayat alergi (-)

RPK
Riwayat penyakit serupa (-), DM (+) ibu, HT dan sakit jantung disangkal.

RPSosEk
Pasien merupakan pasien BPJS non PBI kelas III. Pola makan dan minum teratur,
namun minum jarang dan nafsu makan berkurang. Riwayat merokok dan minum
alkohol disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
KU: Tampak sakit sedang, CM
Status Gizi: Baik
TTV :
TD : 120/70 mmHg, tidur, manset dilengan kanan,large adult cuff
N : 104 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
R : 26 x/menit, irama regular
T : 36,5C

Kepala:
Insp:
Rambut: Hitam keputihan tidak mudah dicabut
Mata: Konj. Pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), injeksi siliar (-/-)
Hidung: Sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: Bibir kering (-), Perdarahan gusi (-)
Telinga: Sekret (-)
Palp: Nyeri tekan (-), masa (-)
Leher :
Insp : JVP tidak meningkat (5+2) benjolan (-)
Palp : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Thorax
Pulmo :
Insp : Simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada kelainan kulit, retraksi dinding
dada (-)
Palp : Fremitus raba dx = sin, tidak teraba benjolan
Perk : Sonor pada seluruh lapang paru
Ausk : Suara dasar vesicular, RBH (-), RBK(-), Ronki kering (-), wheezing (-)

Cor:
Insp : IC tak tampak
Palp : IC teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perk :
Batas atas : SIC II linea parasternal sin
Batas kanan : SIC IV linea parasternal sin
Batas kiri : SIC V linea midclavicula sin
Ausk: S1>S2, bising jantung (-)
Abdomen
Insp : Datar, tidak membuncit, sikatrik (-), striae (-), venektasi (-)
Ausk: BU: normal
Perk : Timpani pada seluruh kuadran
Pal: Nyeri tekan (+) epigastrium dan regio kanan, nyeri ketok CVA (+) regio
kanan dan kiri, Liver span normal (6-12 cm), hepatomegali (-), spleenomegali
(-)

Extremitas
Insp : Edem (-), turgor kulit baik
Palp : akral hangat, nyeri tekan (-), capillary reffil <2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP
Kimia klinik
Leukosit : 10.6 10^3/l
Eritrosit : 2.2 10^6/l () Ureum : 155.9 mg/dl ()
Hemoglobin: 5.7 g/dl () Creatinin : 4.28 mg/dl ()
Hematokrit : 18 % () SGOT : 30 U/L
MCV : 83 fl SGPT : 61 U/L ()
MCH : 26 pg
MCHC : 31 g/dl ()
Trombosit : 341 10^3/l
Diff count
Eosinofil : 0.5 % ()
Basofil : 0.1 %
Netrofil : 75 % ()
Limfosit : 15.2 % ()
Monosit : 9.2 % ()
MPV : 8.8 fl
RDW-SD : 53.4 fl ()
RDW-CV : 17.3 % ()
Kesimpulan:
Sinus
Irama reguler
HR 110x/menit takikardi
Axis normal
DX KERJA:
Dyspepsia
Anemia normokromik normositer

DD:
Dyspepsia organik
Dyspepsia fungsional
ISK/BSK
Anemia hipokromik mikrositer
Anemia makrositer
Planning:

a. Diagnosis
- Cross match aglutinasi/tidak
- Urinalisa proteinuri, hematuri
- Feses rutin makroskopik, mikroskopik
- USG struktur ginjal
- Foto polos abdomen struktur ginjal

a. Monitoring
- Darah rutin hemoglobin, hematokrit, eritrosit
TERAPI YG SUDAH DI BERIKAN DI UGD

Infus RL 20 tpm+ketorolak 1 ampul


Inj ceftriaxone 1 g
Inj Omeprazole 1x40 mg
Inj Ondansetrone 3x1 ampul

PO:
Scopamin 1 tab
Paracetamol 3x1 (bila demam)

Assessment lanjutan:
- Dyspepsia antasida, antagonis reseptor H2, PPI
- Anemia normositik normokromik transfusi darah
Prognosis:

Dubia ad bonam