PRESENTASI KASUS

ACUTE MYOCARD
INFARK
OLEH
DEWI UTARI, S.ked
REKAM MEDIS DOKTER MUDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD WALED
IDENTITAS

Nama lenkap : Tuan x

Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Pekerjaan : -
Alamat : Ciledug
Status menikah : Menikah
Nomor rekaman medis : 11022010
Tanggal Pemeriksaan : 11-02 -2010
ANAMNESIS ( Autoanamnesis dan
Alloanamesis)
Keluhan utama : nyeri dada

Riwanyat penyakit sekarang :

Os dating ke RSUD waled dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan Os sejak 2 hari yang
lalu tetapi keluhan tersebut memberat 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus.
Nyeri seperti di tusuk tusuk,nyeri menjalar ke belakang
dan kepungung,nyeri tidak di pengaruhi o/ aktifitas
ataupun istirahat.
Keluhan yang lain dirasakan pasien adalah sesak
nafas, sesak tidak dipengaruhi aktifitas ada batuk
2hari tidak berdahak,tidak ada darah ada mual tetapi
tidak sempat muntah dan disertai dengan keringat
dingin.
OS mengaku baru pertama kali sakit seperti ini
sebelumnya, keluarga OS juga tidak ada yang sakit
seperti ini sebelumnya. riwayat HT disangkal DM
disangkal oleh OS.
Riwayat habituasi/ kebiasaan = sebelum sakit OS
merokoknya kuat dan tidak di imbangi dengan
olahraga yang cukup
Riwayat Penyakit Dahulu :
Os mengaku tidak pernah sakit seperti ini
sebelumnya riwayat hipertensi,DM disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
keluaraga Os mengatakan tidak ada keluarga yang
sakit seperti ini sebelumnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : komposmentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
Status gizi : BB/TB2 = 60/(1,6)2
= 23,4 ( normoweight
TANDA VITAL
Tekanan Darah : 130 / 80
Nadi : 110 x / menit
Suhu tubuh : 370C
Status Generalis
Kepala : Rambut putih tidak rontok tidak teraba benjolan
Wajah : Tidak di temukan kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik,Pupil
isokor reflek cahaya (+)
Telinga : Tidak ada tanda tanda peradangan
Tidaka ada sekref / tidak ditemukan serumen
Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak ada secret tidak ada
polip
Mulut Dan Tengorokan : Bibir tidak pucat gusi tidak berdarah lidah tidak
kotor,tonsil To/.To faring tidak hiperemis
Leher : Tidak ada pembesaran KGB. Tidak ada pembesaran
troid
JVP 5 -2 cm H2O tidak ada refraksi otot sternocleido mastoideus
THORAK
PARU
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan kiri
pernafasan sedikit cepat dan dangkal
Palpasi : Fokal premitur normal kanan dan kiri
Perkusi : Sonor kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler murni
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : - Batas jantung kanan ICS IV midclavicularis dextra
- Batas jantung kiri ICS V linea parasternal sinistra
- Batas jantung atas ICS II linea midclavicularis sinistra
- Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra
Auskultsi : Bj I Bj II normal tidak ada murmur tidak ada gallop
ABDOMEN
Inspeksi : Datar tidak terlihat sikatrik,tidak distensi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada organomegali
Perkusi : Timfani
Auskultasi : Bising usus normal
Ekstremilas : Kaki agak pucat,acral tdk dingin tdk oedema

Pemeriksan Genital :-
 PEMERIKSAN PENUNJANG
EKG
LAB DARAH RUTIN
SGOT-SGOT
CPK MB
KOLESTROL TOTAL
TRIGLISERIT
EREKTROLIT
 HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
EKG didapatkan normal sinus Rhytim with accasional premature
ventricularcomplex life anterior.fasicular block antero septal infarkposible
acute
lab darah
Hb = 10,1 mg/dl
Trombosit = 246000
Leukosit = 15.900
Eritrosit = 4,2 juta
Hematokrit = 31 mg /dl
SGOT = 462 U / I
SGPT = 155 U / I
colestrol total = 186 mg/dl
Trigliserid = 97 mg/dl
Elektrolit
 Natrium = 132 mg/dl
Kalium = 4,7 mg/dl
Clorida = 97 mg/dl
CPK MB = 191
 RESUME
Seorang laki laki dating ke RSUD Waled dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 2hari yang lalu
tapi keluhan memberat 1hari sebelum kerumah
sakit.nyeri dirasakan terus menerus menjalara
kebelakang dan kepunggung nyeri terasa ditusuk
tusuk dan tidak dipengaruhi aktifitas.
keluhan lain yang dirasa OS sesak
napas,mual,keringat dingin,gelisah tidak bias tidur.
OS pertama sakit seperti ini dikeluarga OS tidak ada
yang sakit seperti OS tekanan darah OS 130/80 nadi
110x permenit, RR 28xpermenit suhu 37o C ada
pemeriksan fisik ditemukan pernapasan yang aga
cepat dan dangkal pada pemeriksaan fisik yang lain
semua dalam batas normal.
Dalam pemeriksaan penunjang didapatkan : darah
rutin Hb 10 gr/dl leukosit 15900 trombosit 246000
eritrosit 4,2juta hematokrit 31
SGOT 462 UI, SGPT 155 UI.
Elekrolit natrium 132 Mg/dl, kalium 4,7
mg/dl,klorida 97 mg/dl, cpk mb 191 U/I
Dalam pemeriksaan EKG didapatkan normal sinus
rithim with accasional premature Ventrikular
complek left anterior fasicularblock anteroseptal
infark possible akut
ANALISIS MASALAH
Nyeri dada et causa akut infark miocard STEMI alasanya :

1.Dari anamesa didapatakan keluhan nyeri dada disebelah

kiri nyerinya menjalar dan kepunggung nyeri seperti di
tusuk nyeri terus menerus dan tidak dipengaruhi aktifitas
ada sesak,mual,keluar keringat dingin

2.Dari pemeriksaan penunjang yang mendukung

Ekg diapatkan normal sinus rithym with accasional
premature Ventrikular complek left anterior
fasicularblock anteroseptal infark possible akut
SGOT,SGPT meningkat

Ckmb meningkat
 PENATALAKSANAAN
Berikan O2 2 -3 liter
Tirah baring ( istrirahata total ) ruang iccu
Infuse nacl 15 gr tetes / meneit
Aspilet 160 gr sl
Cedocard 10gr
Keterolac 30 gr
Ranitidine 2x1 ampul
ISDN 3x5 gr
Clobazam 1x1
 PROGNOSIS
QUO ad vitam = dubia ad malam
QUO ad functionam = dubia ad malam
QUO ad sanationam = dubia ad malam
TERIMA KASIH