Lat.

Damping Audit Internal 1

Struktur standar
Bab:
Standar:
Kriteria :
Maksud dan Tujuan:
Elemen Penilaian

Akred.PKM.Nas. 2
Pola pikir
1. 9 Bab, Standar, Kriteria,
2. Doc.Dasar
3. Doc. Telusur,
4. RTL, TL,
5. Hasil,
6. Evaluasi.

auditor

Unit/organisasi yang diaudit

9 Bab sebagai
Dasar dalam memandang unit/organisasi/
Bag/ Pelayanan/ Upaya
Yang diaudit
Lat.Damping Audit Internal 3
 Logo nama organisasi
Contoh
Bab / Pelayanan/ Upaya : III/ Admen
Kriteria: 3.1.2. Nomor : III/311/ 425.
CHECK LIST AUDIT
Status

No. Kriteria Pertanyaan Bukti dokumen/ rekaman dsb Sesuai Tidak

sesuai
3.1.2. Apakah ada rencana tahunan perbaikan mutu? Rencana Tahunan
1.
Ep.1.
Ep.2. a. Apakah ada perencanaan/ sasaran mutu/ kinerja? a. Sasaran mutu/ kinerja,

b. Apakah ada bukti perbaikan mutu/ kinerja?, b. Catatan hasil sasaran mutu/
kinerja,

c. Hasil cakupan sasaran mutu/

kinerja,
Ep.3. a. Apakah Ada SPO Petemuan tinjauan mutu/ a. Bukti fisik SPO,
kinerja?,
b. Bukti fisik SK,
b. Apakah ada SK Penerapan SPO?,
c. Presensi,
c. Apakah ada bukti pertemuan?,
d. Notulen,
Ep.4. a. Apakah dilakukan pembahasan?, a. Presensi, notulen,

b. Apakah ada hasil pembahasan?, b. Hasil analisis,

c. Apakah ditindak lanjuti? c. Rekomendasi,

d. Apakah sudah dievaluasi?, d. RTI, bukti TL.

e. Apakah ada rekomendasi hasil evaluasi?, e. Hasil evaluasi, rekomendasi.

Lat.Damping Audit Internal 4
Selamat diskusi
sesuai dengan bab/
pelayanan/ upaya
Lat.Damping Audit Internal 5
 Diskusi
1. Format AI. 3. Ceklist audit.
2. Format AI.4: Ringkasan Hasil Audit,

Lat.Damping Audit Internal 6