Identitas pasien

Nama : An. D
Usia : 8 bulan
Alamat : Ciledug wetan
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Identitas orangtua pasien
Nama : Ny. L
Usia : 28 tahun
Alamat : Ciledug wetan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendididkan terakhir : SMP
 Anamnesis
Anamnenis didapatkan dari ibu psien secara alloanamesis pada tanggal 21-09-
2017 jam 13.30 WIB
Keluhan utama
Panas, batuk, pilek

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Waled diantar oleh orangtuanya dengan keluhan
panas, batuk, pilek. Panas sudah 4 hari yang lalu, hilang timbul, batuk timbul
berbarengan dengan demam. Batuk berdahak warna putih, sedangkn flu
timbul 2 hari yang lalu dengan sekret berwarna putih bening, mual (+), muntah
(+), BAB (+) 2x sehari cair, darah (-), lendir (-), kejang (-), mimisan (-), nafsu
makan berkurang, lemas, pucar (+), nyeri sendi (-), bintik merah (-) .
Pasian sudah berobat ke dokter spesialis anak diberikan
berbentuk dirup dan puyer tetapi tak kunjung sembuh.
Kemudian berobat ke IGD dan diberikan obat, namun malam
keluhan tibul hingga akhirnya dirawat inap di RSUD Waled.
Sebelumnya pasien mengalami batuk dari usia 3 bulan. Pasien
tinggal bersama ayah ibu dan neneknya. Dengan keadaan
dirumah nenek sering merokok didalam rumah, ayah pernah
di diagnosis plek paru dengan periksa rutin 3 bulan, ibu tidak
pernah suntik TT.
 Riwayat kehamilan
Anak ke dua dari dua bersaudara, anak pertama meninggal
pada usia 7 bulan karena muntaber, saat hamil usia 27 th
tidak ada riwayat keguguran sebelumnya, kehamilan hingga 9
bulan.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir dari G2P2A0 secara spontan di tolong oleh bidan,
kehamilan cukup bulan, bayi segera menangis kuat dengan BB
2700 gram
 Riwayat imunisasi

Usia
0 bulan Hepatitis B
1 bulan Polio 1, BCG
2 bulan DPT-HB-Hib, Polio 2
3 bulan DPT-HB-Hib, Polio 3
4 bulan DPT-HB-Hib, Polio 4
Riwayat tumbuh kembang
Tumbuh
BB : 7,1 kg
TB : 69 cm
Perkembangan
5 bulan pasien bisa tengkurap
7 bulan duduk
8 bulan belajar berdiri
Riwayat nutrisi
0-2 hari ASI
3 hari-6 bulan ASI+SF
6 bulan sampai sekarang ASI+SF+biskuit
 Pemeriksaan fisis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang, lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Nadi : 120 x/menit reguler, kuat angkat, isi cukup
RR : 36 x/menit, reguler
Suhu : 37,7o C, axillar
Status Antropometri
BB : 7,1 Kg
TB : 69 cm
Status Gizi
BB/U : didapatkan -2 .(-2 s/d +2 ) gizi baik
BB/TB : didapatkan -1 ( -2 s/d +2) Normal
TB/U : didapatkan 0 (-2 s/d +2) Normal
 Status Generalis
Kulit : pucat (-), sianosis (-)
Kepala : normochepal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung(-/-)
Hidung : sekret (-), darah/epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : pembesaran KGB (-)

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra kuat angkat
Perkusi : batas kiri jantung ics 5 LMCS, batas kanan jantung ics 4 LPSD, batas
pinggang jantung ics 2 LPSS, batas paru hepar ics 6
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, suara tambahan (-), bising (-)
 Pulmo
Anterior
Inspeksi : gerak simetris
Palpasi : fokal fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonki (+), wheezing (-)
Posterior
Inspeksi : gerak simetris
Palpasi : fokal fremitus dextra=sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, rhonki (+), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : pembesaran (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba. nyeri tekan (-),
turgor < 2 detik
Perkusi : timpani (+)
Turgor pada kulit di abdomen sedikit menurun
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), capillary refill <2 detik
Hemoglobin 11.0 13.5-17.5 gr%
Hematokrit 32 %
Trombosit 235 Mm3
Leukosit 5.8 /mm3
MCV 67.7 Mikro m3
MCH 23.6 Pg
MCHC 34.8 g/dl
Eritrosit 4.67 Mm3
RDW CV 14.4 %
RDW SD 31.7 fL
Basofil 1 %
Eosinofil 0 %
Neutrofil batang 0 %
Neutrofil segmen 58 %
Limfosit% 34 %
Monosit 7 %
Terdapat perbercakan di perihile, sub parahiler parakardial dextra-
>bronkopneumoni dextra
 DD
Bronkopneumoni
GEA tanpa dehidrasi
GEA dehidrasi ringan
 RESUME

Pasien perempuan berusia 8 bulan keluhan panas, batuk, pilek. Panas sudah 4
hari yang lalu, hilang timbul, batuk timbul berbarengan dengan demam. Batuk
berdahak warna putih, sedangkan flu timbul 2 hari yang lalu dengan sekret
berwarna putih bening, mual (+), muntah (+), nafsu makan berkurang, lemas,
pucat (+), BAB cair sudah 2 kali. Pada pemeriksaan didapatkakn peningkatan
suhu yaitu 37,7 C, ronki (+).
 DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumoni + GEA ringan
TATALAKSANA
Non-farmakologi
Rawat Inap
Makanan tetap terus diberikan
Menjaga higienitas
Bedrest
Farmakologi
Futrolit 10 ml/jam
Nebu combovent /8 jam
Santagesik 80 ml/8 jam bila >38 C
L-bio 2x1 sach
Zink 1x1 cth
Ambroxol syr 3x 0,5 cth
Ondansetron 1 mg/8 jam
Ranitidin 10 mg/12 jam
Citrizine 2,5 mg
 PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Que ad santionam : Dubia ad bonam