LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN KELUHAN MUNTAH

Disusun Oleh :
Tajudin Rahmat Surya Atmaja (H2A011044)

Pembimbing :
dr. Hersa Donantyo Sp.PD
 Identitas pasien
Nama : Tn. S
Alamat : Puspogiwang V/26 RT7/II Gisikdroi
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Biaya : BPJS
Tgl Masuk : 4 September 2017
Tgl Periksa : 5 September 2017
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di bangsal Dahlia 2 tanggal 5 september
2017 pukul 15.00 WIB secara autoanamnesis dan
alloanamnesis

Keluhan Utama
Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan
keluhan mual dan muntah sejak 8 hari yang lalu.
Muntah sehari 2-3 kali muntah awalnya berisi makanan,
2 hari sebelum masuk rumah sakit muntah berisi cairan
berwarna kuning, pasien mengatakan sekali muntah
kira-kira setengah mangkuk. Sehari sebelum mual dan
muntah awalnya pasien merasakan demam. Demam
dirasakan naik turun meningkat pada malam hari dan
turun pada pagi hari, demam semlenget tidak sampai
menggigil. Pasien sudah minum obat penurun panas
dari apotik tetapi tidak mereda. 1 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien merasakan sudah tidak demam.
 Pasien juga mengeluh BAB cair sejak hari ketiga, BAB
sehari 5 kali, sekali keluar setengah gelas belimbing,
nyemprot (-) , lendir (-) dan perut terasa sebah. BAK
tidak ada keluhan. Pasien juga mengaku nyeri kepala
dan merasa badanya lemas.
Pasien juga mengeluhkan betis kanan bengkak, panas
dan nyeri, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan
teru menerus, awalnya benjolan kecil, gatal, digaruk-
garuk dan semakin lama membesar dan bengkak.
Sudah diberikan salep dari apotik tetapi tidak mereda.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat opname : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat penyakit liver : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik.

Pasien mempunyai hobi mancing, mancing
biasa di kali, danau dan laut, seminggu 2-3
kali pasien sering membawa bekal makan
dan tidak pernah cuci tangan, pasien juga
jarang mencuci kaki sesampai dirumah.
Pasien tinggal bersama istri dan anak ketiga
(terakhir). Biaya pengobatan dengan BPJS.
Kesan ekonomi cukup.
Anamnesis Sistemik
MATA
Penglihatan kabur (-) KEPALA
Pandangan ganda (-) Sakit kepala (-)
Pusing (-), Nggliyer (-) Jejas
Pandangan berputar(-)
(-), Leher kaku (-)
Berkunang-kunang (-)

HIDUNG
Pilek (-), Mimisan (+)
TELINGA Hidung tersumbat (-)
Pendengaran berkurang (-)
Berdenging (-)
TENGGOROKAN
Keluar cairan (-)
Sakit menelan (-), Suara
Darah (-) serak (-), Gatal (-)

KULIT
MULUT
Kulit kuning (-) Pucat (-)
Sariawan (-), Luka pada sudut
Ptekie (-)
bibir (-), Bibir pecah-pecah (-),
Gusi berdarah (-), Mulut
kering (-), Lidah kotor (-)
Anamnesis sistemik
SISTEM RESPIRASI SISTEM NEUROPSIKIATRI
Sesak nafas (-), Batuk Kejang (-), Gelisah (-)
(-), Mengi (-), Sesak Kesemutan (-), Mengigau (-)
saat aktivitas (-), Tidur Emosi tidak stabil (-)
mendengkur (-)
SISTEM
SISTEM MUSKULOSKLELET
KARDIOVASKULAR Nyeri otot (-), nyeri
Nyeri dada (-) sendi (-), kaku otot (-)
Berdebar-debar (-)
Keringat dingin (-)
EKSTREMITAS
Luka (-), Kesemutan (-), Bengkak
(-), Sakit sendi (-), Panas (-)
SISTEM GI Berkeringat (-),
Mual (+), Muntah (+)6x, Perut
sebah (+), Diare (+) 5x
SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (-), Kencing sedikit
SISTEM INTEGUMENTUM (-), Nyeri saat kencing (-)
Regio cruris dextra Keluar darah (-), Berpasir (-)
: Luka (+), Gatal (+), Kencing nanah (-), Sulit memulai
Panas(+), Bengkak (+) kencing (-), Anyang-anyangan (-)
berwarna seperti teh (-)
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5
September 2017 pukul 14.00

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
Takanan Darah : 120/87 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Pernapasan : 21x/mnt
Suhu : 36,5 C

Tinggi badan : 164cm

Berat badan : 62 Kg
Status Gizi : 23.05
kg/m2 Normoweight
 Cruris dextra : Makula
eritema (+) hiperemis
(+) Luka (+) Erosi Deformitas (-) Secret
(-), Napas cuping
hidung (-)
Mesocephal,
Distribusi rambut
merata, Tidak mudah
rontok
Mukosa bibir kering (-)
Lidah kotor (+) Pernapasan
mulut (-) Sianosis (-) Faring
Konjungtiva anemis (-/-)
hiperemis (-)
Sklera ikterik (-/-) Pupil
isokor diameter
2,5mm/2,5mm Reflek
cahaya (+/+)

Pembesaran kelenjar getah bening

Discharge (-), Darah (-/-) Nyeri (-), Deviasi trakea (-) Penggunaan
tekan mastoid (-/-) Gangguan otot bantu pernafasan
pendengaran( -/-) strenocleudomastoideus (-)
COR
Inspeksi : Ictus codis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi

Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra

Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm medial linea midclavikula
sinistra
Auskultasi
: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), HR
120x/menit
Pulmo DEXTRA SINISTRA
Anterior
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorak Simetris, statis-dinamis Simetris, statis-dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Pergerakan dada simetris simetris
Stem fremitus normal normal
3. Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki basah halus - -
 DEXTRA SINISTRA
Posterior
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemithorak Simetris, statis-dinamis Simetris, statis-dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Pergerakan dada simetris simetris
Stem fremitus normal normal
3. Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
Wheezing - -
Ronki basah halus - -
Abdomen
Inspeksi : datar, warna sama dengan sekitar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, Pekak sisi (-), Pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di regio
umbilicalis
 Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Udem (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Capillary refill <2/<2 <2/<2
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 4 September 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 12.51 H 10^3/ul 3.8 10.6
Eritrosit 4.21 L 10^3/ul 4.4 5.9
Hemoglobin 13.90 g/dl 13.2 17.3
Hematokrit 38.9 L % 40 52
MCV 92.4 Fl 80 100
MCH 33.00 Pg 26 34
MCHC 35.70 g/dl 32 36
Trombosit 226 10^3/ul 150 440
RDW 12.7 % 11,5 14,5
PLCR 37.4 %
Eosinofil absolute 0.28 10^3/ul 0.045-.044
Basofil absolute 0,02 10^3/ul 0-0.2
Netrofil absolute 8.64 H 10^3/ul 1,8-8
Limfosit absolute 2.75 10^3/ul 0.9-5.2
Monosit absolute 0.82 10^3/ul 0.16-1
Eosinofil 2.20 % 2-4
Basofil 0.20 % 0-1
Netrofil 69.00 % 50-70
Limfosit 22.00 L % 25-40
Monosit 6.60 % 2-8
Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
(Serum)
GDS 87
SGOT 57
SGPT 57
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Kalium 3.87 mmol/L 3.5 5.0
Natrium L 126.9 mmol/L 135 145
Chlorida L 94.7 mmol/L 95.0 105

GDS 66 mg/dl <126

SGOT H 56 U/L 0 35
SGPT H 51 U/L 0 35
Ureum 38.7 mg/dl 10.0 50.0
Kreatinin 0.75 mg/dl 0.70 1.10

HbSAg Non reaktif Non reaktif (-)

Typhi O 1/320 Negatif

Typhi H 1/320 Negatif
Daftar Abnormalitas
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Penunjang

1. Mual 10. Lidah kotor (+) 13.Leukosit H 12.51

2. Muntah 11. Status lokalis cruris dekstra 14. Eritrosit L 4.21
3. Demam naik turun inspeksi 15. Netrofil absolut H 8,64
4. BAB Cair 5x 12. Status lokalis cruris dextra 16. Limfosit L 22.00
5. Nyeri kepala palpasi 17. Natrium L 126.9
6. Lemas 18. Chlorida L 94.7
7. Betis kanan bengkak 19. SGOT H 57
8. Betis kanan nyeri dan panas 20. SGPT H 57
9. Faktor higinitas
Daftar Masalah
Demam typoid :
1,2,3,4,5,6,9,10,13,14,15,16,17,18
Selulitis cruris dextra : 7,8,9,11,12,13
Rencana Pemecahan Masalah
1. Demam typoid
Assesment
Etiologi Komplikasi
Infeksi Salmonella typi dan Intestinal : perforasi usus, perdarahan usus
paratyphi Ekstraintestinal : pulmo : pneumonia
Cardiovaskuler : miokarditis, syok
Hepar : hepatitis, kolelitiasis
Darah : anemia hemolitik,
trombositopenia, sindrom uremia hemolitik
 Faktor Risiko
Sanitasi lingkungan buruk
Personal hygiene buruk terutama tidak mencuci
tangan
Sanitasi makanan dan minuman yang buruk
Adanya carrier tifoid
Adanya imunodefisiensi
Initial plan
Diagnosis Terapi Monitoring
Kultur darah Injeksi Ranitidin 2x1 A KU
Serologi (IgG,
IgM Salmonella) Paracetamol 3x500 mg Vital signs
Kimia darah peroral
(SGOT, SGPT) Chlorampenicol 4x500
mg

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit demam typoid
Tirah baring
Diet lunak
2. Selulitis Cruris dextra
Assesment
Etiologi Komplikasi
Infeksi Streptokokus grup A, Lokal : Abses, gangren
Streptokokus piogenes, Sistemik : Sepsis akibat sepsis
stapilokokus aureus
 Faktor Risiko
Gigitan serangga
Luka dikulit
DM
Pemakaian obat imunosupresan atau
kortikosteroid
Initial plan
Diagnosis Terapi Monitoring
Kultur darah Penicillin 4x500mg KU
Vital sign (tekanan
Paracetamol 3x500 mg darah, Nadi, RR dan
suhu)
peroral
Dexketoprofen 3x25mg
mg

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit selulitis
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai terapi yang diberikan
Menjaga kebersihan luka
Alur Pikir
Progress
Note