WEEKLY CASE

..

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

2017
Laporan Kasus

IDENTITAS
Rekam Medik : 482164
Nama : Tn. Harkat
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 02 Juni 2017
Ruangan : Vip E (Kakatua)
Rumah Sakit : Umum Anutapura
Dokter Penanggung Jawab : dr. Raymond, Sp.B
 ANAMNESIS

Auto-Anamnesis
Keluhan Utama : Sakit perut kanan bawah
Riw. penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RS Anutapura dengan keluhan sakit
perut kanan bawah yang di alami sejak 2 hari terakhir, awalnya
sakit perut dirasakan pada daerah pusat dan berpindah ke daerah
perut kanan bawah, mual (+), muntah (+) 2 kali, isi cairan dan
makanan namun darah (-), nafsu makan menurun, pasien juga
merasa badan agak hangat. BAB (-) terakhir 3 hari yang lalu dan
BAK lancar warna kuning.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien memiliki riwayat maag.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang

sama.

Riwayat pengobatan :

Belum pernah berobat sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang.

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E3 V5 M6

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 98 Kali/menit

Pernapasan : 22 Kali/menit

Suhu : 38,8C
PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Kepala bentuk simetris, konjungtiva anemis (-/-),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, ukuran 3 mm.

Leher : Pembengkakan KGB (-), Pembesaran tiroid (-).

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

PARU-PARU

Inspeksi : Pergerakkan Simetris.

Palpasi : Nyeri tekan (-),

Vokal Fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bp. Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-.

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V,

Linea mid clavikularis sinistra.

Perkusi : Batas Jantung dalam keadaan normal

Auskultasi : BJ I dan II Reguler, Bising Jantung (-), Gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak datar, simetris.

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan menurun.

Palpasi : Nyeri tekan titik Mcburney (+), rovsing sign (+),

Blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (+),

Distensi abdomen (-).

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.

PEMERIKSAAN FISIK
GENITALIA : Tidak ada kelainan.

EKSTREMITAS

SUPERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-, CRT <2 Detik

INFERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-

COLOK DUBUR

Sfinchter ani menjepit, Mukosa licin, Ampula tidak kolaps, Nyeri

tekan (-), Feaces (+), Darah (-), Lendir (-).
 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
STATUS LOKALIS

Regio : Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, simetris

Palpasi : Nyeri tekan titik Mcburney (+), rovsing sign (+),

Blumberg sign (+), psoas sign (-), obturator sign (+),

Distensi abdomen (-).

ROM :-

NVD :-

Sensoris : -

Motoris :-
 RESUME
Pasien Laki-laki, 19 tahun. Masuk dengan keluhan nyeri abdomen
daerah kanan bawah sejak 2 hari terakhir, awalnya sakit perut dirasakan
pada daerah umbilikus dan berpindah ke daerah perut kanan bawah,
nausea (+). Vomitus (+) 2 kali, isi cairan dan makanan. Anoreksia (+).
Demam (+). Konstipasi (+). BAK lancar warna kuning.

Pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 130/70 mmHg, Nadi: 98

Kali/menit, Pernapasan : 22 Kali/menit, Suhu : 38,8C. Abdomen tampak
datar, simetris. Bunyi peristaltik (+), kesan menurun. Nyeri tekan titik
Mcburney (+), rovsing sign (+), Blumberg sign (+), psoas sign (-),
obturator sign (+), Distensi abdomen (-). Timpani pada seluruh regio
abdomen. Sfinchter ani menjepit, Nyeri tekan (-), Darah (-).
DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis suspek perforata

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Tn. H JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 19 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 02/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 26,6 103/uL 4,8 10,8

RBC 5,22 106/uL 4,7 6,1
HGB 15,5 g/dL 14 18
HCT 46,7 % 42 52
MCV 68,7 fL 80 99
MCH 25,3 pg 27 31
MCHC 36,8 g/dL 33 37
PLT 250 103/uL 150 450
NEUT % 86,1 % 11,5 14,5
LYM % - % 19 48
DIAGNOSIS AKHIR
Appendisitis Suspek Perforata

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm - Bed rest total
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jm/iv
- Inj. Ranitidin amp/8 jm/iv
- Rencana appendektomi

Tindakan
- Appendektomi (Cito)
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka op (+), mual (+), muntah (-), flatus (+), BAB (-),
BAK (+) lancar.

O. : Keadaan umum : Sakit sedang

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
Drain 20 cc, warna merah
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Post apendektomi H-1 a/i appendisitis perforasi + Adhesi
intestinal
P :
- IVFD RL : Dex 5% ; Pan Amin G : KA-EN MG3 = 1:1:1:1 18 tpm
- Drips Santagesik 1 Amp/Kolf
- Drips Metronidazole 500 mg
- Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Asam Traneksamat 50mg/8 jam/IV
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka op (+) , mual (-), muntah (-), flatus (+), BAB (+)
cair, lendir (-) darah (-). BAK (+) lancar.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
Drain 20 cc, warna merah
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Post apendektomi H-2 a/i appendisitis perforasi + Adhesi
intestinal
P :
- IVFD RL 18 tpm
- Drips Santagesik 1 Amp/Kolf
- Drips Metronidazole 500 mg
- Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Asam Traneksamat 50mg/8 jam/IV
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri luka op (-), mual (-), muntah (-), flatus (+), BAB (+) Cair,
lendir (-), darah (-). BAK (+) lancar.

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 20x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
Drain 15 cc, warna merah kekuningan
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Post apendektomi H-3 a/i appendisitis perforasi + Adhesi
intestinal
P :
- IVFD RL 18 tpm
- Drips Santagesik 1 Amp/Kolf
- Drips Metronidazole 500 mg
- Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
- Asam Traneksamat 50mg/8 jam/IV