WEEKLY REPORT

..

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

2017
Laporan Kasus

IDENTITAS
Rekam Medik : 306393
Nama : Tn. Husni Mubarak
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 05 Juni 2017
Ruangan : Belibis (Vip B)
Rumah Sakit : Umum Anutapura
Dokter Penanggung Jawab : dr. M. Ikhlas, Sp.B., M. Kes
 ANAMNESIS
Auto-Anamnesis

Keluhan Utama : Pendarahan lewat anus

Riw. penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Anutapura dengan keluhan pendarahan

melalui anus yang dialami sejak 3 hari terakhir, sebanyak 3 kali setiap ingin
BAB. Pendarahan kurang lebih aqua gelas, berwarna merah terang.
Selain itu pasien mengaku bahwa terdapat benjolan keluar melalui anus
yang pahami pasien sebagai ambeien.

Benjolan muncul terutama jika selesai BAB. Benjolan sudah ada 2

tahun, namun masih dapat masuk secara spontan tanpa bantuan
dorongan jari. Pasien juga mengaku sehabis menkonsumsi minuman
berakohol yang menjadi penyebab pendarahan melalui anus.
 ANAMNESIS

Riw. penyakit sekarang :

Selain itu pasien mengeluh pusing berputar, mual (-),

muntah (-), demam (-), Penurunan Berat Badan disangkal.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riw. Penyakit Tipes (+) dirawat di RSUD Undata tahun

2016.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama,

Riwayat pengobatan :

Belum pernah berobat sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit ringan.

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E3 V5 M6

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 75 Kali/menit

Pernapasan : 20 Kali/menit

Suhu : 36,5C
PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Kepala bentuk simetris, konjungtiva anemis (+/+),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, ukuran 3 mm.

Leher : Pembengkakan KGB (-), Pembesaran tiroid (-),

Peningkatan JVP (-), Massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V,

Linea mid clavikularis sinistra.

Perkusi : Batas Jantung dalam keadaan normal

Auskultasi : BJ I dan II Reguler, Bising Jantung (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

PARU-PARU

Inspeksi : Pergerakkan Simetris.

Palpasi : Nyeri tekan (-),

Vokal Fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bp. Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-.

 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak datar, simetris.

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal.

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.

PEMERIKSAAN FISIK
GENITALIA : Tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTREMITAS

SUPERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-

INFERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-

PERIANAL

Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan/massa

COLOK DUBUR

Sfingter Ani menjepit, Mukosa licin, Massa kanalis anal (+) arah
jam 3, Ampula Recti tidak kolaps, Feaces (+), Darah (-), Lendir (-)
 RESUME
Pasien Laki-laki, 34 tahun datang ke IGD RS Anutapura dengan
keluhan hematokezia 3 hari, sebanyak 60 cc setiap pendarahan,
berwarna merah terang. Hemoroid 2 tahun, muncul terutama jika
selesai BAB, dapat kembali masuk secara spontan. Vertigo (+). Riw.
Demam Tifoid (+) tahun 2016.

Pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Nadi: 75

Kali/menit, Pernapasan : 20 Kali/menit, Suhu : 36,5 C. Konjunctiva
anemis +/+. Regio perianal, Inspeksi : Tidak tampak adanya
benjolan/massa, RT : Sfingter Ani menjepit, Mukosa licin, Massa
kanalis anal (+) arah jam 3, Ampula Recti tidak kolaps, Feaces (+),
Darah (-), Lendir (-).
DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid Interna Derajat II + Anemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Tn. H JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 34 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 05/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 7,3 103/uL 4,8 10,8

RBC 2,78 106/uL 4,7 6,1
HGB 7,0 g/dL 14 18
HCT 21,8 % 42 52
MCV 79 fL 80 99
MCH 25,1 pg 27 31
MCHC 31,9 g/dL 33 37
PLT 448 103/uL 150 450
NEUT % - % 52,0 75,0
LYM % - % 0,0 99,9
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Tn.H JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 34 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 05/06/2017

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. Glukosa Sewaktu 110 80-199 mg/dl

DIAGNOSIS AKHIR
Hemoroid Interna Derajat II + Anemia mikrositik hipokrom

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- O2 2-4 Lpm - Diet lunak dan berserat
- IVFD RL Guyur 250 cc, lanjut 30 tpm tinggi
- Inj. Pumpicel 1 vial/24jam
- Rencana transfusi PRC 1 Bag
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Pendarahan dari anus (-), nafsu makan berkurang (+).

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 80x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis +/+
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Hemoroid Interna Derajat II + Anemia mikrositik hipokrom

P :
- IVFD Futrolit 20 tpm
- Transfusi PRC 1 bag
- Inj.Cefoperazon 1gr/12jam/IV (Skin Test)
- Ardium 3 x 500 mg tablet
- Cek HB Post Transfusi
- Informed Consent Colon In Loop
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Tn. H JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 34Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 06/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 12,1 103/uL 4,8 10,8

RBC 3,72 106/uL 4,7 6,1
HGB 9,4 g/dL 14 18
HCT 29,4 % 42 52
MCV 79 fL 80 99
MCH 25,2 pg 27 31
MCHC 31,9 g/dL 33 37
PLT 370 103/uL 150 450
NEUT % - % 11,5 14,5
LYM % - % 19 48
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 07 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Pendarahan dari anus (-), nafsu makan berkurang (+),
Susah tidur (+)

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 80x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis +/+
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-)
Akral hangat +/+
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 07 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Hemoroid Interna Derajat II + Anemia mikrositik hipokrom

P :
- IVFD Futrolit 20 tpm
- Transfusi PRC 1 bag
- Inj.Cefoperazon 1gr/12jam/IV (Skin Test)
- Ardium 3 x 500 mg tablet
- Alprazolam 0,5 mg tablet 0-0-1