WEEKLY REPORT

..

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

2017
Laporan Kasus

IDENTITAS
Rekam Medik : 482158
Nama : Nn. Sri Hartina
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 04 Juni 2017
Ruangan : Garuda atas
Rumah Sakit : Umum Anutapura
Dokter Penanggung Jawab : dr. M. Ikhlas, Sp.B., M. Kes
 ANAMNESIS

Auto-Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara
Riw. penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS Anutapura membawa pengantar dari
poliklinik bedah dengan keluhan benjolan pada payudara sebelah
kanan yang dialami sejak 1 bulan, ukuran benjolan dirasakan
sama saja sejak awal muncul, benjolan tidak terasa nyeri namun
jika ditekan akan terasa nyeri, pengeluaran cairan dari putting
disangkal, tidak ada perubahan benjolan baik masa haid atau
tidak.
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat penyakit obstetri dan ginekologi disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang

sama, terutama kanker payudara.

Riwayat pengobatan :

Belum pernah berobat sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit ringan.

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E3 V5 M6

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 Kali/menit

Pernapasan : 22 Kali/menit

Suhu : 36,6C
PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Kepala bentuk simetris, konjungtiva anemis (+/+),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, ukuran 3 mm.

Leher : Pembengkakan KGB (-), Pembesaran tiroid (-).

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

PARU-PARU

Inspeksi : Pergerakkan Simetris.

Palpasi : Nyeri tekan (-),

Vokal Fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bp. Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-.

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V,

Linea mid clavikularis sinistra.

Perkusi : Batas Jantung dalam keadaan normal

Auskultasi : BJ I dan II Reguler, Bising Jantung (-), Gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak datar, simetris.

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal.

Palpasi : Nyeri tekan (-), Distensi abdomen (-).

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.

PEMERIKSAAN FISIK
GENITALIA : Tidak dilakukan pemeriksaan

EKSTREMITAS

SUPERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-, CRT <2 Detik

INFERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-

 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
STATUS LOKALIS

Regio : Thorakalis (Mammae Dekstra)

Inspeksi : Mammae simetris dekstra et sinistra, permukaan kulit

normal, retraksi putting (-)

Palpasi : Massa berbatas tegas pada kuadran atas kanan, Ukuran

2 cm x 2 cm, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (+). Pembesaran
KGB Aksila (-)

ROM :-

NVD :-

Sensoris :-

Motoris :-
 RESUME
Pasien Perempuan, 22 tahun. Masuk dengan keluhan tumor pada
pada mammae dekstra sejak 1 bulan ukuran tumor dirasakan sama saja
sejak awal muncul, tumor tidak terasa nyeri namun jika ditekan akan terasa
nyeri, pengeluaran cairan dari putting disangkal.

Pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 120/70 mmHg, Nadi: 88 Kali/menit,

Pernapasan : 22 Kali/menit, Suhu : 36,6C. Konjunctiva Anemis +/+, Regio
Thorakalis (Mammae Dekstra) Pada Inspeksi : Mammae simetris dekstra et
sinistra, permukaan kulit normal, retraksi papila/putting (-). Palpasi :
Massa berbatas tegas pada kuadran atas kanan, Ukuran 2 cm x 2 cm,
konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (+). Pembesaran KGB
Aksilaris/infraklavikula/supraklavikula (-).
DIAGNOSIS KERJA

Tumor Mammae Dekstra + Anemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Nn. SH JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 22 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 02/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 8,70 103/uL 4,8 10,8

RBC 4,67 106/uL 4,7 6,1
HGB 7,8 g/dL 14 18
HCT 27,7 % 42 52
MCV 59,0 fL 80 99
MCH 16,8 pg 27 31
MCHC 28,3 g/dL 33 37
PLT 331 103/uL 150 450
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Nn. SH JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 22 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 02/06/2017

No JENIS PEMERIKSAAN HASIL

1. HbsAG Non-Reaktif
2. ANTI HCV Non-Reaktif
DIAGNOSIS AKHIR
Tumor Mammae Dekstra + Anemia Mikrositik Hipokrom

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa Non-Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm - Bed rest
- Rencana Transfusi PRC 2 Bag

- .
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Benjolan pada payudara kanan (+), Sakit kepala (+), Mual (+),
Muntah (-), Sakit Ulu Hati (+).

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis +/+
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Akral hangat +/+
Mammae Dekstra : massa berbatas tegas pada kuadran atas
kanan, Ukuran 2 cm x 2 cm, konsistensi kenyal, mobile,
nyeri tekan (+).
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Tumor Mammae Dekstra + Anemia Mikrositik Hipokrom

P :
- IVFD RL 18 tpm
- Transfusi PRC 2 Bag
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Benjolan pada payudara kanan (+), Sakit kepala (-), Mual (-),
Muntah (-), Sakit Ulu Hati (-). BAB (+) Biasa, BAK (+) Lancar

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Akral hangat +/+
Mammae Dekstra : massa berbatas tegas pada kuadran atas
kanan, Ukuran 2 cm x 2 cm, konsistensi kenyal, mobile,
nyeri tekan (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Nn. SH JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 22 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 06/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 10,8 103/uL 4,8 10,8

RBC 5,3 106/uL 4,7 6,1
HGB 11,7 g/dL 14 18
HCT 35,9 % 42 52
MCV 67,9 fL 80 99
MCH 22,1 pg 27 31
MCHC 32,6 g/dL 33 37
PLT 313 103/uL 150 450
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Tumor Mammae Dekstra + Anemia Mikrositik Hipokrom

P :
- IVFD RL 18 tpm
- Rencana operasi (Eksisi tumor mammae) tgl 07 Juni 2017
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 07 Juni 2017 jam 17:00 WITA

S : Nyeri luka bekas operasi (+), Mual (-), Muntah (-), Flatus (+)
BAB (-) terakhir kemarin. BAK (+) Lancar

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Bunyi peristaltik (+), Kesan normal
Akral hangat +/+
Regio mammae dekstra : Tampak luka op terperban.
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 07 Juni 2017 jam 17:00 WITA

A : Post Operasi H-1 (Eksisi Tumor Mammae Dekstra)
P :
- IVFD RL : Dex 5% = 1:1 28 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Obs. Keadaan Umum, GCS, TTV
- Jika sadar boleh minum sedikit, dan makan jika keluhan mual dan
muntah tidak ada dan bunyi peristaltik baik.