WEEKLY REPORT

..

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

2017
Laporan Kasus

IDENTITAS
Rekam Medik : 482188
Nama : Ny. Rosida
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 02 Juni 2017
Ruangan : Garuda atas
Rumah Sakit : Umum Anutapura
Dokter Penanggung Jawab : dr. Raymond, Sp.B
 ANAMNESIS

Auto-Anamnesis

Keluhan Utama : Bisul pada punggung

Riw. penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Anutapura dengan keluhan bisul

pada punggung yang dialami sejak 10 hari. Namun saat
diperjalanan ke RS bisul pecah dan mengeluarkan cairan kuning.
Daerah sekitar bisul terasa nyeri dan bengkak. Selain itu pasien
juga mengaku mudah merasa lapar dan haus, dan sering BAK
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit sebelumnya :

Riwayat penyakit Diabetes Melitus disangkal, riwayat

penyakit darah tinggi (-).

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang

sama.

Riwayat pengobatan :

Belum pernah berobat sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E3 V5 M6

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 78 Kali/menit

Pernapasan : 22 Kali/menit

Suhu : 36,5C
PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA DAN LEHER

Kepala : Kepala bentuk simetris, konjungtiva anemis (-/-),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Isokor, ukuran 3 mm.

Leher : Pembengkakan KGB (-), Pembesaran tiroid (-).

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

PARU-PARU

Inspeksi : Pergerakkan Simetris.

Palpasi : Nyeri tekan (-),

Vokal Fremitus sama kanan dan kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bp. Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-.

PEMERIKSAAN FISIK

THORAKS

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V,

Linea mid clavikularis sinistra.

Perkusi : Batas Jantung dalam keadaan normal

Auskultasi : BJ I dan II Reguler, Bising Jantung (-), Gallop (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak cembung, simetris.

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal.

Palpasi : Nyeri tekan (-), Distensi abdomen (-).

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen.

PEMERIKSAAN FISIK
GENITALIA : Tidak ada kelainan.

EKSTREMITAS

SUPERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-, CRT <2 Detik

INFERIOR : Akral hangat +/+, Edema -/-

 PEMERIKSAAN TAMBAHAN
STATUS LOKALIS

Regio : Dorsales (Punggung) Sinistra

Inspeksi : Abses (+), hiperemis (+), Bengkak (+)

Palpasi : Permukaan sekitar hangat (+), nyeri tekan (+)

ROM :-

NVD :-

Sensoris :-

Motoris :-
 RESUME
Pasien Perempuan, 42 tahun. Masuk dengan keluhan abses pada
regio dorsales sinistra sejak 10 hari. Daerah sekitar abses terasa nyeri
dan bengkak. Polifagia (+), Polidipsi (+), Poliuria (+)
Pemeriksaan fisik, Tekanan Darah : 120/70 mmHg, Nadi: 88 Kali/menit,
Pernapasan : 22 Kali/menit, Suhu : 36,6C. Regio Dorsales (Punggung)
Sinistra Inspeksi : Abses (+), hiperemis (+), Bengkak (+). Palpasi :
Permukaan sekitar hangat (+), nyeri tekan (+).
DIAGNOSIS KERJA

Abses Regio Dorsales Sinistra + Susp. DM Type 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. R JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 42 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 02/06/2017

PARAMETER HASIL SATUAN RANGE NORMAL

WBC 22,9 103/uL 4,8 10,8

RBC 4,44 106/uL 4,7 6,1
HGB 12 g/dL 14 18
HCT 34,9 % 42 52
MCV 78,6 fL 80 99
MCH 27 pg 27 31
MCHC 34,4 g/dL 33 37
PLT 760 103/uL 150 450
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. R JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 42 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 02/06/2017

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. Glukosa Sewaktu 571 80-199 mg/dl

DIAGNOSIS AKHIR
Abses Regio Dorsales Sinistra + DM Type 2

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Drips metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Konsul Interna

- .
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri pada luka punggung kiri (+)

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Akral hangat +/+
Regio Dorsales (Punggung) Sinistra Inspeksi : Abses (+),
hiperemis (+), Bengkak (+). Palpasi : Permukaan sekitar
hangat (+), nyeri tekan (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. R JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 42 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 03/06/2017

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. SGOT 8 0-35
2. SGPT 9 0-45
3. Urea 23 15-43
4. CREAT 1.14 0.50-0.90

No JENIS PEMERIKSAAN HASIL

1. HbsAG Non-Reaktif
2. ANTI HCV Non-Reaktif
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-2, 03 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Abses Regio Dorsales Sinistra + DM Type 2

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Drips metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Levemir 0-0-12
- Novorapid 12-12-10
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri pada luka punggung kiri (+)

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Akral hangat +/+
Regio Dorsales (Punggung) Sinistra Inspeksi : Abses (+),
hiperemis (+), Bengkak (+). Palpasi : Permukaan sekitar
hangat (+), nyeri tekan (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. R JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 42 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 04/06/2017

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. Glukosa Sewaktu 328 80-199 mg/dl

2. Gula Darah Puasa 292 80-125 mg/dl
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-3, 04 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Abses Regio Dorsales Sinistra + DM Type 2

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Drips metronidazole 500 mg
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Levemir 0-0-16
- Novorapid 16-16-10
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri pada luka punggung kiri (+)

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Akral hangat +/+
Regio Dorsales (Punggung) Sinistra Inspeksi : Abses (+),
hiperemis (-), Bengkak (+). Palpasi : Permukaan nyeri tekan
(+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. R JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 42 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 05/06/2017

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. GDP 162 80-125 mg/dl

2. GD2PP 140 80-199 mg/dl
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-4, 05 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Abses Regio Dorsales Sinistra + DM Type 2

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Drips metronidazole 500 mg
- Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Levemir 0-0-18
- Novorapid 16-16-10
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-5, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

S : Nyeri pada luka punggung kiri (+)

O. : Keadaan umum : Sakit ringan

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Akral hangat +/+
Regio Dorsales (Punggung) Sinistra Inspeksi : Abses (+),
hiperemis (-), Bengkak (+). Palpasi : nyeri tekan (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
NAMA : Ny. R JENIS SPESIMEN : Darah
USIA : 42 Tahun TGL. PEMERIKSAAN : 06/06/2017

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. Glukosa Sewaktu 102 80-199 mg/dl

No PEMERIKSAAN DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

1. LED 1 3 L : 0-10 mm/jam

2. LED 2 5 P : 0-20 mm/jam
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-5, 06 Juni 2017 jam 07:00 WITA

A : Abses Regio Dorsales Sinistra + DM Type 2

P :
- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Drips metronidazole 500 mg
- Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Levemir 0-0-18
- Novorapid 16-16-10
- Persiapan Operasi Debridment
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-6, 07 Juni 2017 jam 17:00 WITA

S : Nyeri luka bekas operasi (+)

O. : Keadaan umum : Sakit sedang

TD : 120/70 MmHg P : 22x/ menit
N : 88 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis -/-
Bp. Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh-/-
BJ I dan II regular, Bising (-), Gallop (-).
Akral hangat +/+
Dorsales (Punggung) Sinistra Inspeksi : luka terperban.
FOLLOW UP

Perawatan hari ke-6, 07 Juni 2017 jam 17:00 WITA

A : Post operasi Debridment H-0 a/I Abses Regio Dorsales
Sinistra + DM Type 2

P :
- IVFD RL 28 tpm
- Ceftriaxone 1 gr/12jam/IV
- Drips metronidazole 500 mg/8 jam/IV
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Levemir 0-0-16
- Novorapid 16-16-10