Anda di halaman 1dari 29

CASE REPORT

Dibacakan oleh:
dr. Ricky Masyudha

PEMBIMBING:
dr. Kristanto Yuli Yarsa, SpB,Onk

Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Sebelas Maret
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta
2017
PENDAHULUAN

Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. Di AS 7800 kasus baru per
tahun, 50% meninggal. Di Indonesia belum ada data tentang SJL, baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang
berbasis populasi.

Penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi, bahan kimia,
riwayat trauma dan mutasi genetik pada stem cell mesenchymal.

50% di ekstremitas terutama ekstremitas bawah; 30% di visceral dan retroperitoneal. Klinis tipe-tipe SJL
dibedakan dari letak anatomis, ukuran, gambaran spesifik histoPA & gradasi histoPA.

Judson I, Harmer C. Sarcomas. In: Cancer in primary care. Gore M, Russel D. 1st edition. London: Martin Dunitz. 2003. p:231-237.
Darwis I. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL
No Jaringan Asal Bentuk Maligna
1 Fibrous Fibrosarcoma
2 Fibrohistiocytic Malignant fibrous histiocytoma
3 Lipomatous Liposarcoma
4 Smooth muscle Leiomyosarcoma

Protokol Peraboi 2003


Darwis, Et Al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma.
5 Skeletal muscle Rhabdomyosarcoma
6 Blood vessel Angiosarcoma
7 Lymph vessel Lymphangiosarcoma
8 Perivascular Malignant hemangio pericytoma
9 Synovial Synovial sarcoma
10 Paraganglionic Malignant paraganglioma
11 Mesothelial Malignant schwannoma
12 Extra skeletal cartilaginous and osseous Extraskeletal chondrosarcoma
Extraskeletal osteosarcoma
13 Pluripotential mesenchymal Malignant mesenchymoma
14 Neural - Neuroblastoma
- Extraskeletal Ewings sarcoma
15 Miscellaneous - Alveolar soft part sarcoma
- Epithelioid sarcoma
- Malignant extra renal rhabdoid tumor
- Desmoplastic small cell tumor
GEJALA KLINIS

Lebih dari separuh pasien datang pertama kali karena keluhan adanya massa atau pembesaran tanpa
rasa nyeri. Ukuran massa tersebut tergantung pada lokasi tumor. Tumor yang lebih kecil terdapat pada
ekstremitas bawah namun pada ekstremitas atas dan retroperitoneum dapat tumbuh sangat besar.

dr.Sutyano SpB(K)Onk, dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk. Sarkoma Jaringan Lunak. In Bedah Onkologi
Diagnosis dan Terapi, by dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk dr.Sutyano SpB(K)Onk, 195-227. Jakarta: Sagung Seto,
2014.
GEJALA KLINIS

SpB(K)Onk dr.Sutyano SpB(K)Onk, 195-227. Jakarta: Sagung Seto, 2014.


Lunak. In Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi, by dr.Emir T.Pasaribu
dr.Sutyano SpB(K)Onk, dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk. Sarkoma Jaringan
Sarkoma pada retroperitoneal Sarkoma visceral 15% dari
15% dari semua sarkoma. Adanya semua sarkoma. Gejala dan tanda
massa pada abdomen (80%) dan berhubungan dengan asal dari
nyeri perut. Nyeri terasa tak jaringan. Sarkoma gaster
spesifik, jarang menimbulkan dyspepsia atau perdarahan saluran
penurunan berat badan, dengan cerna. Perdarahan rectum dan
keluhan awal mual dan muntah tenesmus sarkoma rectum.
(<40%). Manifestasi neurologic Disfagia dan nyeri dada sarkoma
berupa paresthesia (>30%). esophagus. Perdarahan dari vagina
tanpa disertai rasa nyeri
leimiosarkoma uteri.
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan status lokalis meliputi :


Tumor primer :
Lokasi tumor
Ukuran tumor
Batas tumor, tegas atau tidak
Konsistensi dan mobilitas
Tanda-tanda infiltrasi, sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan
pembuluh darah, obstruksi usus, dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi.
Metastasis regional
Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional.

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
STADIUM KLINIK (Berdasarkan UICC dan AJCC 2002)
T Primary tumor
T0 No evidence of primary tumor

Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003


Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma
T1 Tumor <5 cm in greatest dimension
T1a Superficial tumor
T1b Deep tumor
T2 Tumor >5 cm in greatest dimension
T2a Superficial tumor
T2b Deep tumor

N Regional lymph nodes


N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis

M Distant metastasis
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

G Histopathologic grade
Low grade
High grade
STADIUM KLINIK (Berdasarkan UICC dan AJCC 2002)

Stage Grouping (TNM System 6th edition, 2002)


Stage IA Low grade T1a N0 M0
Low grade T1b N0 M0
Stage IB Low grade T2a N0 M0
Low grade T2b N0 M0
Stage IIA High grade T1a N0 M0
High grade T1b N0 M0
Stage IIB High grade T2a N0 M0
Stage III High grade T2b N0 M0
Stage IV Any Any T N1 M0
Any AnyT AnyN M1

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang.


MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya,
Angiografi atas indikasi,
Foto thoraks untuk menilai metastasis paru
USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis
Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
BIOPSI

Setelah dilakukan pemeriksaan di atas


Tidak dianjurkan pemeriksaan Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat
FNAB (sitologi) ditegakkan, selanjutnya ditentukan
Stadium Klinik SJL.
Sebelum melakukan tindakan terapi
terlebih dahulu harus dipastikan
apakah kasus SJL tersebut kurabel
Sebaiknya dilakukan core atau tidak, resektabel atau tidak, dan
biopsy atau tru cut biopsy Untuk kasus kasus tertentu harus dipastikan modalitas apa yang
dan lebih dianjurka untuk bila pemeriksaan Histo PA dimiliki (operasi, radiasi, khemoterapi),
dilakukan biopsi terbuka, yaitu meragukan, dilakukan
serta kemungkinan tindakan
bila ukuran tumor < 3 cm pemeriksaan
dilakukan biopsi eksisi dan bila imunohistokimia. rehabilitasi.
> 3 cm dilakukan biopsi incisi. dr.Sutyano SpB(K)Onk, dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk. Sarkoma Jaringan
Lunak. In Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi, by dr.Emir T.Pasaribu
SpB(K)Onk dr.Sutyano SpB(K)Onk, 195-227. Jakarta: Sagung Seto, 2014.
dr.Sutyano SpB(K)Onk, dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk. Sarkoma Jaringan
Lunak. In Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi, by dr.Emir T.Pasaribu
SpB(K)Onk dr.Sutyano SpB(K)Onk, 195-227. Jakarta: Sagung Seto, 2014.
Massa (tanda panah) menginfiltrasi otot skelet dan jar .tulang
Potongan melintang dari sarkoma jaringan lunak pada paha

(femur)
BIOPSI
dr.Sutyano SpB(K)Onk, dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk.
Sarkoma Jaringan Lunak. In Bedah Onkologi Diagnosis
dan Terapi, by dr.Emir T.Pasaribu SpB(K)Onk dr.Sutyano
SpB(K)Onk, 195-227. Jakarta: Sagung Seto, 2014.
PEMBEDAHAN

RADIOTERAPI

KEMOTERAPI
PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN
PEMBEDAHAN

KASUS BEDAH / NON BEDAH


Semua kasus sarcoma jaringan lunak adalah
kasus bedah, tetapi pendekatan multidisiplin
perlu dilakukan dengan kerjasama Patologi
KONTRAINDIKASI / KOMPLIKASI
Anatomi, Radiologi, Hematologi dan onkologi
medik. Tidak ada kontraindikasi mutlak, kecuali kondisi umum
pasien yang lemah dan tidak dapat menjalani terapi bedah
atau adjuvant.

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam:
Protokol Peraboi 2003
PEMBEDAHAN
Ekstremitas

Visceral/retroperitoneal

Dibedakan atas lokasi


SJL

Bagian tubuh lain

SJL dengan metastasis


jauh
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma
Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan
Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam:
Protokol Peraboi 2003
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
PEMBEDAHAN

SJL Pada Ekstremitas Yang Residif


Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila
sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk
khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain.

Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan
pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel.

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
PEMBEDAHAN

SJL di Bagian Tubuh Lain


Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan marginal margin, dilanjutkan dengan
radioterapi ajuvan.
Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal
margin.
Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi.
Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi.

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
PEMBEDAHAN

SJL Dengan Metastasis jauh


Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat
dieksisi, maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi
kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan status performance yang baik.
Obat-obat kombinasi yang lain adalah :
Doxorubicin + Dacarbazine
CyVADIC
Doxorubicin + Ifosfamide Mesna + Dacarbazine

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
KEMOTERAPI

Pertimbangan pemberian kemoterapi didasarkan pada kasus metastasis, prognosis, kemampuan


dan kondisi umum penderita.

Regimen kemoterapi yang dapat diberikan antara lain : doxorubicin; doxorubicin +


dacarbazine; doxorubicin + ifosfamid; doxorubicin + dacarbazine + ifosfamid + mesna

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (S
RADIOTERAPI

Radioterapi digunalan untuk terapi primer untuk mencegah kekambuhan


sarkoma dan mengurangi efek dari operasi definitive.

External Beam Radiation Therapy (EBRT) paling sering digunakan, lebih


mudah daripada brachytherapy. Keduanya menunjukkan penurunan resiko

Tumor dengan ukuran kecil ( 5 cm) tidak berhubungan dengan


kekambuhan radioterapi tidak diperlukan. Batas radiasi yang standar
adalah 5-7 cm.
INDIKASI KEMOTERAPI

Kombinasi radiasi dan kemoterapi pra bedah juga dapat mengecilkan


tumor sebelum eksisi. Namuun demikian pada keadaan tertentu, jika
tumor besar, menginfiltrasi pembuluh darah atau saraf besar, atau
menimbulkan perdarahan atau nekrosis yang luas, tindakan bedah
(amputasi) tetap dipertimbangkan.
Kemoterapi pasca bedah pada sarcoma jaringan lunak sampai saat ini
belum banyak memberikan hasil seperti yang diharapkan. Dalam
penelitian, kemoterapi hanya diberika pada sarcoma jaringan lunak
dengan derajat keganasan tinggi (GIII). Kombinasi kemoterapi yang
dipakai terbukti mempunyai efek yang cukup baik

Aryandono, T. 1996. Sarkoma jaringan lunak regio humeri. Penanganan dengan amputasi lengan atas. Berkala Ilmu Kedokteran Vol. 28, No. 1, Maret 1996
INDIKASI KEMOTERAPI

Sarkoma jaringan lunak dengan derajat keganasan tinggi masih


mempunyai resiko metastasis jauh sebesar 40%. Karena itu fase III
kemoterapi adjuvant banyak dikerjakan di pusat kanker dunia.
Kemoterapi neoadjuvan dengan adriamisin dan cisplatin banyak
residu jaringan sarcoma yang merupakan indicator patologik terbaik
terhadap respon awal kemoterapi, sedangkan proliferasi sel yang tinggi
dengan pemeriksaan flow cytometry tumor yang berespon dengan
kemoterapi.
Kecenderungan saat ini, kemoterapi diberikan sebelum operasi untuk
mengatasi mikrometastasis dan mengetahui respon tumor terhadap
kemoterapi

Aryandono, T. 1996. Sarkoma jaringan lunak regio humeri. Penanganan dengan amputasi lengan atas. Berkala Ilmu Kedokteran Vol. 28, No. 1, Maret 1996
INDIKASI KEMOTERAPI

SJL dengan Metastasis jauh


Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi, tetapi bila tidak
dapat dieksisi, maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat
khemoterapi kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan status performance
yang baik.
Obat-obat kombinasi yang lain adalah :
Doxorubicin + Dacarbazine
CyVADIC
Doxorubicin + Ifosfamide Mesna + Dacarbazine
INDIKASI RADIOTERAPI

1. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel


Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas.
Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.
Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai
terapi ajuvan.
Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi, perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan
pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi.

Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
Sarcoma). Dalam: Protokol Peraboi 2003
Idral Darwis, dr., SpB(K)Onk. Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (Soft Tissue
INDIKASI RADIOTERAPI
2. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel

Eksisi wide margin yaitu


1 cm diluar zona reaktif.

Sebelum tindakan eksisi


luas radioterapi Eksisi marginal margin
preoperatif atau neo yaitu pada batas pseudo
ajuvan khemoterapi capsul.
sebanyak 3 kali.

Eksisi intralesional
Ada 2 pilihan yang dapat margin tumor harus
dilakukan, yaitu : berespon dgn radioterapi
atau khemoterapi.

SJL yang tidak berespon


Eksisi terlebih dahulu lalu
dgn radioterapi atau
dilanjutkan dengan radiasi
khemoterapi
pasca operasi atau
pertimbangkan tindakan
khemoterapi.
amputasi.
INDIKASI RADIOTERAPI

3. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif


Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila sebelumnya
pernah mendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan
dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain.
Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan
pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel.