Investigacin de Incidentes

Anlisis de Causa Raz

Sistema TASC

Momento de Seguridad
Neuqun
Agenda
Introduccin, objetivo y definiciones
Seis Fases del Proceso y Flujograma
1. Preparacin
2. Implementacin
Acciones de la operacin
Acciones del Equipo de Investigacin
3. Investigacin
4. Anlisis
5. Correctiva
6. Informe
Conclusiones
 Investigar es simple
Siempre las mismas tres preguntas

Siempre en el mismo orden

Qu ha pasado?

Por qu ocurri?

Qu vamos a hacer al respecto?

 Objetivos: Asegurar el proceso de
Identificar
Que informacin recolectar
Entrevistar
De forma efectiva
Utilizar
Eficientemente la lista TASC
Determinar
Causas Bsicas o Races del Sistema
Proponer
Acciones correctivas efectivas
Vincular
Las acciones con el SG de Safety
Ayudar
Al sitio que sufri el EnD
 Definiciones internacionalmente aceptadas

Todo EnD, puede ser prevenido por las personas.

Incidente o Casi Accidente:
EnD, que en circunstancias levemente diferentes, podra
haber ocasionado perdidas o dao a: Personas, Ambiente,
Propiedad o Proceso.
Accidente:
EnD que genera perdidas o dao a: Personas,
Ambiente, Propiedad o Proceso.
Modelo de causalidad de Pp
Evento no
Causas deseado Consecuencias
Pre Contacto Post Contacto
CUASI
ACCIDENTE

FALLAS DEL CAUSAS CAUSAS No hay contacto INCIDENTE

SISTEMA BASICAS INMEDIATAS con energa o
sustancia
Hay contacto
No hay dao ACCIDENTE
Diseo con energa o
inadecuado Puede ser de sustancia por (CPD)
del Sistema alto o bajo debajo de la
potencial capacidad lmite
del cuerpo Hay contacto con
Reglas, Factores Actos receptor energa o sustancia
Estndares y Sub Estndar por encima de la
Personales
Procedimientos & No hay dao capacidad lmite del
Inadecuados Condiciones SPD cuerpo receptor
Sub Estndar (1Aux, At. Med.,
Trab. restringido) Produce dao
Fallas de control Factores del (DESVIOS)
del cumplimiento Trabajo Puede ser de alto ACC. CPD
de las o bajo potencial FATALIDADES
Reglas, ACC. Catastrof.
Estndares y
Procedimientos

Lnea de Capacidad
contacto lmite
 Modelo de Causa de un Incidente

Incidente

Contacto

Causas Inmediatas

Causas Bsicas (Sistema o Races)

Fallas en el Sistema de Gestin de los Procesos

(Seg., Operaciones, Compras, Aministracin, RRHH)
Que es Investigar un EnD
Proceso de aproximacin metdolgica para:

Identificar hechos (que y

como pas?)

Determinar causas
(por que pas?)

Proponer acciones correctivas - Evitar repeticin

Gestionar el conocimiento - Difusin Alerta y LA

 Fases del Proceso Fase de Preparacin
Fijar objetivos
Desarrollar procedimientos
Preplaneacin

Seleccionar y entrenar investigadores

Preparar equipos de investigacin
Seleccin del equipo Proceso de evaluacin para
mejoramiento continuo

Incidente

Fase de Implementacin
Acciones de la Operacin:
Notificar a Eq. de Invest. y Cia. Recibir notificacin de Asegurar Evidencia
alerta
Relevamiento (Peritaje) Aislar y
Preservar evidencia
Emitir Alerta en caso de HiPo
l Preparacin Logstica del Eq. de Invest.
Activar equipo

Acciones del Eq. de Invest.:

Verificar estado de los afectados Desarrollar plan del
equipo
Clasificar el accidente
Recopilar evidencia
Entrevistar a testigos Recopilar evidencia
Seguir tcnica de 4Ps

l Investigacin Fase de Investigacin

Revisar, ordenar y validar docu. Investigar en busca de
Realizar pruebas o reconstruccin y clculos evidencia adicional

l Anlisis

Fase de Anlisis
Armar Bloques de Construccin
Armar Lnea de Tiempos
Analizar e interpretar

Identificar Factores Crticos

Utilizar Lista TASC: Identificar causas
Identificar causas inmediatas inmediatas y del sistema

l Correccin e Informe Final Identificar causas del sistema

Desarrollar propuestas para

Fase correctiva acciones correctivas

Proponer acciones correctivas

Enfocadas en el Sistema Elaborar el informe
Hacer contraprueba
Comprobar Simetra
SMART Compartir aprendizajes
claves

Informe Final
Compartir Informe y LAs Implementar acciones
correctivas y seguimiento
 The New Chart
Preliminaries
Una buena investigacin comienza en el instante siguiente de
ocurrido el EnD
Acciones Inmediatas:
1. Asegurar la atencin de la/s persona/s afectadas
2. Notificar:
1. Rol de llamado - Plan de emergencia
2. Equipo de investigacin
3. Preservar la evidencia y
4. Colectarla adecuadamente
The New Chart Gathering
Information
Evidencia: usar las 4 Ps Personas, Partes, Posiciones y Papel
Usar la Linea de Tiempos y Factores Crticos para organizar la
informacin y poner foco en lo importante
Los Factores Criticos deben estar bien escritos cortos,
especficos y orientados a la accin
 The New Chart Cause
Analysis
Las causas seleccionadas deben cumplir con dos contrapruebas

1. Estar soportada por pruebas objetivas

2. Responder a la pregunta - Por qu existe este factor crtico?

Si la causa sugerida no cumple con ambas contrapruebas -No lo

utilice
The New Chart Root Cause
Los Items listados como causas del sistema NO siempre
representan una causa raz. En este caso el equipo debe
profundizar el anlisis
Aveces profundizar, uno o dos niveles, permite alcanzar
un excelente resultado
The New Chart Corrective
Actions
Cuales son las barreras existentes en el sitio para
prevenir esto?
Por que las barreras existentes no funcionaron?
Queremos arreglar o mejorar las barreras existentes
antes de crear nuevas
Asegrese que cada causa identificada est cubierta
por una accin correctiva
The New Chart - Symmetry
Control de calidad: verificar simetra del tipo de causa con la
accion correctiva definida

Causa Ingeniera exige ingeniera accin correctiva

Causa de los procesos requiere una accin correctiva

procedimiento

Causa de las necesidades de capacitacin de formacin

accin correctiva

Causa del comportamiento requiere una accin correctiva del

comportamiento

Si hacemos las acciones correctivas, estamos seguros de que

este va a resolver el problema?
The New Chart A Couple
of Changes
The numbering system of immediate and system causes is now
consecutive 1 through 23

Color scheme moves from 13 elements of GHSER to the 3

elements, people plant - process
The New Chart In Practice
A veces, el proceso de investigacin no es tan lineal como
se cree?

Si el anlisis indica que la informacin clave no se

encuentra, tendr que regresar y buscarla antes de
continuar
Whats Not Changing and
Why
Aspectos fundamentales de las investigaciones de calidad son:
Programa de formacin bsica y de refuerzo, cubrir fundamentos
Tener procedimientos y personas capacitadas para investigar
Basar el proceso en pruebas objetivas
Aplicar el proceso de las 4Ps
Utilizar tcnicas de entrevista adecuadas para desarrollar los hechos
Armar la lnea de tiempo que organice las pruebas y detecte los FC
Utilizar la lista TASC para seleccionar las causas inmediatas y del sistema
apropiadas a c/FC
Generar un informe que detalla las conclusiones del equipo de
investigacin, e incluye una propuesta de acciones correctivas
 Investigation Practice
Elements
La Gerencia del lugar contar con un grupo de personas capacitadas
y competentes en la investigacin de incidentes

El equipo de investigacin asignado al EnD demorar lo necesario

para hacer una investigacin exhaustiva del incidente, recopilar
pruebas y entrevistar a testigos

El equipo de investigacin debe identificar los FC que provocaron el

incidente y utilizar el Anlisis de Causa Raz para determinar por
qu? existe dicho FC
 Investigation Practice
Elements
El equipo de investigacin informar sus hallazgos, e incluir las
acciones correctivas propuestas, al finalizar la investigacin
El responsable del sitio:
Validar el informe y las acciones correctivas propuestas,
Determinar plazos de implementacin de las correcciones,
Fechas de inicio del trabajo y
Har el seguimiento de las acciones hasta el final
Proporcionar retroalimentacin al equipo de investigacin
Nota: Los resultados de la investigacin del incidente sern
incorporados a las Lecciones Aprendidas
Fase de Implementacin: Manejo de la
Escena del Accidente

Prioridades en la escena:

Su seguridad
La seguridad de otros
Las vctimas
La evidencia
 Fase de Implementacin: Manejo de la
Escena del Accidente

bserve Tmese su tiempo 6A

roteja la evidencia Que se puede perder?

ntrega de evidencia Fotos, Video, 1as versiones

egistre que se hace Quin hizo qu y porqu?

note la gente Quines y en dnde.

 Fase de Implementacin: Hechos Vs. Verdad

-Personas,
-Real- Directa
-Partes,
-Documental
-Posicin,
-Oral
Indirecta
-Papel

Manejo-Identificacin-Registro
 Fase de Implementacin: Hechos Vs. Verdad

Una Perspectiva sobre los eventos

Que es verdad? Una imagen mental
Una mezcla de hechos y ficcin

Crea todo y nada

Analice cada evidencia
Que hacemos? Guarde y utilice solo
aquello que tiene evidencia
objetiva y ha sido verificado
 Fase de Implementacin: Hechos Vs. Verdad

Todo lo que se percibe

Que son los hechos? con los sentidos
(puede comprobarse y
posee evidencia
objetiva)
Fase de Implementacin: Entrevistando a los Testigos

Planee y Prepare
Enganche y Explique
Arribe
Cierre
Evalue
 Fase de Implementacin: Entrevistando a los Testigos

- Planee y Prepare - Adecuadamente la entrevista

Sitio: el suyo o el de ellos?

Tiempo y hora: muy pronto, muy tarde
Soporte de Testigos:
Acompaados: es bueno/malo, sindicato,
familiar, etc.
Agenda Que necesita Ud. saber?
cada entrevistador debe conocer
previamente lo que necesita preguntar
 Entrevistando a los Testigos

P - Planee y Prepare
- Enganche y Explique, al entrevistado
Cmo quisiera que me Introduccin, adecuada para
dejara de molestar! tranquilizar
Razones para la Investigacin
Su rol, el de ellos
Formato de la entrevista
Notas
Preguntas
 Entrevistando a los Testigos

P - Planee y Prepare
P - Enganche y Explique
Arribe Punto al que usted necesita llegar

Es el cuerpo principal de la Entrevista

Es lo que usted necesita averiguar
Es lo que la persona sabe y nos puede ayudar
 Entrevistando a los Testigos

P - Planee y Prepare
E - Engache y Explique
A - Accin
- Cierre Agradecimientos
Paso siguiente
Preguntas
SEA CORDIAL
 Entrevistando a los Testigos

P - Planee y Prepare
E - Enganche y Explique
A - Accin
C - Cierre
- Evalue Que ha aprendido USTED
Como le fu
Individual
Equipo
Retroalimentacin mutua (+/-)
Entrevistando a los Testigos

Saber escuchar activamente?

Saber preguntar ?
Tener mente abierta ?
Ser empatco ?
 Entrevistando a los Testigos

Tipos de Preguntas
Abiertas 5Ws y 1H
Cerradas
What Que
5 (WH)
Where Donde
When Cuando
Dirigidas Which Con Quien
Why Por Que
Afirmaciones How Como
Hipotticas
 Tcnica del Embudo

En el trabajo y
En la casa Camino altrabajo Despus del
Pregunta Abierta: antes del incidente
Incidente
Lleva a narracin de
pequeas secciones
menores

Preguntas especficas
abiertas
Otras preguntas como
respuesta a ciertas reas
especficas del relato

5WH
Utilice con insistencia
para probar c/aspecto
de la narracin

Pregunta Cerrada
Diseada para aclarar Pregunta cerrada
cualquier tema VNCULO VINCULO
VINCULO

El proceso se repite para cada seccin

 Entrevistando Testigos, Algunos TIPS

Tomese su tiempo
Deje que el lder lidere
El que escribe puede preguntar
Comuniquense entre si
Si necesita tome un descanso
Tips de la Tcnica de Embudo

1er Relato No interrumpa

Tome notas especiales
Utilice el lenguaje del entrevistado
Revise Repita las notas especiales para:
Confirmar claridad y
Cronologa
Entrevistador Lder Enumere los hechos relevantes y seguros
Utilice tcnica de las 5WH
Repita segn la tcnica
Segunde entrevistador Puede hacer preguntas
Enlace Desarrolle enlaces para el prximo tpico
Cierre Solo si est listo para ello
 Documentacin: Con toda la evidencia colectada
que hacemos.
Armamos Lnea de Tiempo del Incidente

BC - condicin
BC BC BC
BC - evento

BC BC

BC BC BC BC BC
Factor Factor No-crtico Factor Factor Factor
Crtico No-crtico Crtico No-crtico
 Documentacin: Lnea de Tiempo del Incidente

Sequencia grfica de eventos y condiciones

construida utilizando los Bloques de Construccin
Tabla para recolectar informacin
Desarrollado por National Transportation Safety
Board
Utilice un formato que sea fcil de actualizar
Busque y llene todos los vacos que encuentre en su
lnea de tiempo
Resuelva cualquier contradiccin

Mayo 11 Mayo 12
8am 12pm 4pm 8pm 12am 8am 12pm 4pm 8pm
 Documentacin: Bloques de Construccin

BC son pequeas piezas escritas a partir de la

evidencia recolectada por el equipo de Investigacin
Se usan para crear una imagen visual de como
ocurrieron los hechos y como la evidencia encaja
entre s
Transforma las observaciones en un formato comn
Representa los eventos y condiciones
Pueden ser hechos o suposiciones (se debe aclarar)
El nivel de detalle vara y depende de la necesidad
de profundizar en una determinada parte del evento
Refleja el resumen o conclusiones del equipo
 Como Hacer un Bloque de Construccin

Se debe constuir un bloque para cada

evidencia
Enfocarse en los hechos
Suposiciones solamente si estn
debidamente marcadas y es importante
Que sea relevante a la investigacin
Sea especfico, use nombres propio
Incluya el tiempo del evento
Incluya el sitio en donde sucedi el evento
Incluya la fuente de la evidencia
 Eventos
Acciones o sucesos que ocurren
durante la secuencia de una
actividad

Puede ser positivo o negativo

Condiciones

Circunstancias pertinentes a la situacin.

Usualmente provee informacin como por ejemplo:

condiciones de la operacin o del medio ambiente
Bloque de Construccin

Evento No. Hora inicio

Lugar Fuente

Actor +
Verbo + Descriptor!
Anotacin: Evento, duracin etc.
Bloque de Construccin

Evento No 12. Mayo 12 10:05pm

Lugar Almacen Juan,, mecanico

Pedro hizo la inspeccion

preoperacional del montacargas
Anotacin: El montacargas se encontro en
mal estado y se saco de linea.
Bloque de Construccin

Ejemplo

Evento No 10:05pm
Lugar Almacen Juan, mecanico

Juan dijo que Pedro le dijo a

David que lo asegurara
Anotacin:
 Anlisis: Factores Crticos

Eventos negativos o condiciones indeseables que

influencian el curso de los eventos

Contribuyentes mayores a los incidentes

Eventos o condiciones que si se eliminan, podran

haber prevenido la ocurrencia o reducido la severidad
de incidente

Salen de los BC
 Beneficios de la Lnea de Tiempos

Permite organizar la evidencia

Gua la investigacin
Valida la secuencia de eventos
Ayuda a la identificacin de los Factores Crticos
Simplifica la organizacin y preparacin del reporte
Factores Crticos
 Causa Raz o del Sistema

La causa ms bsica que razonablemente puede ser

identificada, sobre la que la gerencia tiene control (puede
modificar/arreglar) y para la cual se pueden generar
acciones correctivas que eviten su recurrencia.
Factor Humano
iluminacin
vibracin competencias
temperatura actitudes
humedad comportamiento
Clima Medio Gente trabajo en equipo
ambiente

Factores humanos

liderazgo Organizacin Instalaciones

cultura y equipos interfase de diseo
recursos diseo puesto de
polticas trabajo
manejo de riesgos alarmas
mantenimiento
 Los 5 Por Que

La tcnica de lo 5 por que para

identificar la causa raz es una tcnica
para preguntar por que el incidente ocurri
y por que las condiciones desfavorables
existen.
 Como se usa la Lista TASC

Los Factores Crticos son el material fundamental de

incio .
Un pase completo para cada Factor Crtico
Considere cada categora en rdenno se salte
ninguna

Use el glosario para lograr mas precisin

o para decidir entre causas similares
 Usando la Lista TASC

Causa del
Causa sistema 1
inmediata1.
1 Causa del
Factor sistema 2
critico 1
Causa Causa del
inmediata 2 sistema 3

Cada causa debe estar sustentada por evidencia

 Lista TASC

Lista de causas

Estructura de razonamiento

Causas inmediatas

Causas del sistema

Causas mltiples

Relacin con los elementos del SIG para la correccin

 Cmo funciona la Lista TASC?

Describe el incidente

Determina el tipo de contacto

Descubre la(s) causa(s) inmediata(s)

Determina la(s) causa(s) del sistema

Desarrolla propuesta(s) para las acciones correctivas

 Uso de la Lista TASC

Recopila y organiza la evidencia cronolgicamente

Determina los factores crticos
Los factores crticos pueden ser las causas inmediatas
Analiza las ocho categoras de causas inmediatas
Analiza las quince categoras de causas del sistema
El uso evita conclusiones precipitadas
Las causas deben estar sustentadas por la evidencia
 Ventajas del Mtodo TASC

Mtodo sistemtico que permite analizar las causas del

incidente y determinar las acciones de control adecuadas
Razonamiento consistente y organizado
Refuerza grficamente el principio de las causas mltiples
Proporciona referencia para evaluar la calidad de la
investigacin
Anlisis consistente de las tendencias
Herramienta comn para investigacin de incidentes
La investigacin est casi lista!
Que hacemos con las Causas?
 Fase Correctiva

Aqu desarrollamos propuestas para las acciones

correctivas y ensamblamos la evidencia, el anlisis,
las causas y las propuestas en un reporte final
 Chequeo de Calidad - Simetra

Causa de Ingeniera Solucin de ingeniera

Causa de Procedimiento Solucin de procedimiento
Causa de Entrenamiento Solucin de entrenamiento
Causa de Comportamiento Solucin de comportamiento
 Atributos de las Acciones Correctivas

Corrige las Causas Inmediatas

Corrige las Causas del Sistema
Deben ser claras, practicables, alcanzables.
Elimina o disminuye el riesgo
Establecen prioridades y responsabilidaes
 Acciones Finales

Proponga acciones correctivas para cada causa raz

identificada.

Prepare un reporte escrito formal

Presentelo a la Gerencia para su

aprobacin
 Formato del Reporte

Grupo Investigador

Resumen del incidente

Secuencia de Eventos significativos S

Factores criticos
Analisis de Causas:
M
Causas Inmeditas A
Causas del sistema
Otros comentarios
R
Acciones Correctivas T
Registros de evidencia
Responsabilidad de la Gerencia

Aprueba/modifica las acciones correctivas

propuestas
Asigna fechas para ejecucin
Asigna gente para ejecutar
Recibe retroalimentacin del progreso
Asegura el seguimiento
Verifica la correccin final
Compartiendo la Experiencia
Si no compartimos lo aprendido,
cada sitio tiene que cometer sus
propios errores antes de
aprender.
Una verdadera lstima!

Desafo: Gestionar el Conocimiento