LUWIHARSIH

KOMISI AKREDITASI RS
 PRINSIP-PRINSIP AKREDITASI
ADMINISTRASI & MANAJEMEN
Akreditasi administrasi & manajemen, tidak
identik dng akreditasi bag TU/sekretariat RS
tetapi akreditasi RS
Ruang lingkup penilaian melibatkan unit lain,
mis : etik-medico legal, indikator klinik,dll
o.k itu wawancara tidak terbatas hanya
kepada bag TU/Sekretariat/Umum RS
Akreditasi RS bukan identik akreditasi pokja
wawancara tdk hanya kpd pokja
 PRINSIP-PRINSIP AKREDITASI
ADMINISTRASI & MANAJEMEN
Program-program di admin merupakan program
payung RS program orientasi, program diklat,
program mutu;
Unit kerja lainnya dalam menyusun program-
program tsb mengacu program di administrasi &
manajemen
Skor 5 Plan, Do, Check, Action (PDCA) sudah
dilaksanakan Contoh utk program : Kerangka
acuan program, bukti pelaksanaan kegiatan,
bukti evaluasi & bukti tindak lanjut
 D.O = Definisi Operasional
C.P = Cara pembuktian

D = Dokumen
O = Observasi
W = Wawancara
No. STANDAR & PARAMETER Jml Prm
I. Falsafah & Tujuan 2
II. Administrasi & Pengelolaan 4
III. Staf & Pimpinan 2
IV. Fasilitas & Peralatan 2
V. Kebijakan & Prosedur 5
VI. Pengemb Staf & Prog Didik 2
VII Evaluasi & Dalin Mutu 4
Total parameter 21
 S1 P1
Ada konsistensi antara Visi & Misi dng
program kegiatan yang dilaksanakan

Skor 5 =
Visi dan Misi ditetapkan pemilik RS;
Kebijakan & program kegiatan untuk
mencapai Visi & Misi sudah ditetapkan
disertai dng adanya evaluasi berkala
terhadap program kegiatan
 S1P1
Ada Konsistensi antara VISI, MISI dng
PROGRAM KEGIATAN yang dilaksanakan
Visi, misi & tujuan RS harus di SK-kan
oleh pemilik
Dir. RS hrs menetapkan kebijakan &
program kerja utk mencapai visi & misi
Program hrs dilengkapi dng kerangka
acuan/TOR
Program dpt dibaca dlm bentuk
Renstra, Bussines Plan, renc. tahunan, dll
Pelaksanaan program hrs di evaluasi
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan Umum dan Khusus
4. Kegiatan Pokok & Rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & Evaluasi kegiatan
 S1. P2
Masyarakat mengetahui keberadaan RS &
pelayanan yg tersedia
1. Info ke masyarakat (konsumen) harus
dikelola oleh unit kerja tertentu
2. Bentuk dan wujud informasi ditetapkan
oleh pimpinan RS
3. Evaluasi pelaksanaannya
 S2P1
STRUKTUR ORGANISASI
1. Ditetapkan pemilik RS
2. Dpt. pula hanya struktur inti ditetapkan
pemilik; lainnya oleh pimpinan RS.
3. Struktur organisasi harus tergambar secara
jelas terpisah antara komponen struktur
pimpinan, pembantu pimpinan, pelaksana
(unit operasional), Komite medis, staf medis
fungsional, panitia
4. Uraian tugas ditetapkan
5. Evaluasi terhadap struktur organisasi
 S2 P1
Pemilik menetapkan organisasi RS

Struktur Org RS

Komite/Sub Komite/ Unit kerja yg hrs ada dalam Org :

Panitia/Tim yg hrs Komite Medis SMF,
ada di RS : Bid Keperawatan, GD
Komite medis, K-3 Rekam Medis, Radiologi, Lab
Inok, mutu, etik, Farmasi, Kamar Operasi
Farmasi & terapi Gizi, Rehabilitasi Medis, ICU
yan darah, Diklat, Perpustakaan
rekam medis Bag Pemeliharaan S.P.A
 S2P2
HOSPITAL BYLAWS ( HBL )

1. Ditetapkan pemilik
2. Rujukan dari Depkes atau PERSI
3. Harus memuat 3 unsur pokok, Pemilik
(corporate), pengelola dan staf
medis
4. Isi HBL disosialisasikan
 S2P3
KERJASAMA
1. Yang dimaksud ialah Kerjasama berjangka

2. Harus ditetapkan tertulis unit kerja atau

pegawai yang diberi tugas mengelola kerja
sama (monitor, evaluasi, membuat laporan
berkala, rekomendasi terhadap kerjasama
yang ada).
3. Evaluasi terhadap kerjasama
4. Rekomendasi & tindak lanjutnya
 PENDIDIKAN :
Akper, FK,dll
PERLU :
Unit/petugas
HUBUNGAN PELAYANAN : Uraian tugas
DNG PIHAK Askes, perusahaan Piagam KS
KETIGA
lap hsl ev
rekom
PENGADAAN Tindak lanjut
Medis & non Medis
 S2P4
Program Keselamatan Pasien RS
(KPRS)
1. Ditetapkan unit kerja yg
bertanggungjawab thdp Program KPRS
2. Program ditetapkan dengan TOR jelas
3. Program penting adalah mengatur
transfer info dan koordinasi antar DPJP
dan sistem pelaporan insiden
4. Evaluasi Program & tindak lanjut
 S3P1
PENETAPAN DIREKTUR
1. Ditetapkan pemilik
2. Sebutan pimpinan RS dapat
berbeda seperti CEO, Direktur
Utama, Kepala
3. Skor 5 = tenaga dokter + S-2
 S3P2
PENGELOLAAN SDM
1. SDM dikelola sesuai dengan peraturan yg ada di
RS Pemerintah/Non Pem.
2. Ketentuan SDM rekruitmen, seleksi,
pengangkatan, penggajian, tata cara evaluasi,
pembinaan, cuti, hak & kewajiban pegawai
3. Pola ketenagaan debut berdasarkan artas beban
kerja nyata.
4. Evaluasi, analisis, dan rekomendasi dan tindak
lanjut terhadap kinerja pegawai
5. Evaluasi kinerja pegawai menggunakan kriteria &
tata cara yg hrs diketahui oleh semua pegawai.
 S3P2
PENGELOLAAN SDM

Cuti & kenaikan jabatan (min)

Rekruitmen pegawai
Seleksi pegawai
KEBIJAKAN Pengangkatan pegawai
SDM Penggajian
Pembinaan
Penetapan pola ketenagaan
Evaluasi kinerja SDM
 S4P1
PERSYARATAN dan PEMELIHARAAN SARANA
PRASARANA dan PERALATAN (SPP)

1. Sertifikasi dan perijinan SPP

2. Harus ada program pemeliharaan
dari SPP
3. Program perbaikan dan SOP
perbaikan diluar jam kerja
JENIS IZIN SERTIFIKAT INSTANSI
BANGUNAN IMB, IPB,HO - Pemda
LIFT + + Depnaker
LISTRIK + + Depnaker
GENSET + + Depnaker
PENANGKAL PETIR + + Depnaker
ALARM KEBAKARAN + + Depnaker
BEJANA TEKAN + + Depnaker
BEJANA UAP + + Depnaker
RADIOLOGI + + Bapeten
PENGOLAHAN + + Bapelda
LIMBAH
PERALATAN LAB. - + BPFK
DEEPWELL + (DKI) - Pemda
 S4P2
RAMBU, MARKA, PETUNJUK
Rambu/marka/petunjuk disemu tempat,
jelas terbaca dalam jarak 10 meter
Minimal jalan utk ke UGD, Unit rawat jalan,
Unit rawat inap, Radiologi, Laboratorium,
Apotik, kamar jenazah, tempat
pendaftaran, counter informasi, tempat
pembayaran, tempat parkir, daerah
terlarang utk pasien/pengunjung
Bill Board memuat denah/peta RS di hal
depan RS
 S5P1
MEDIKO LEGAL DAN ETIK
1. Harus ditetapkan alur penyelesaian
jika ada klaim, keluhan, protes dari
konsumen
2. Dibentuk unit kerja untuk menyaring
dan mengajukan masalah mediko
legal & etik yang timbul
3. Diadakan sosialisasi perihal masalah
etik & Mediko legal dan potensinya
di RS
 S5P2
Komunikasi Internal RS

1. Ditetapkan jadwal rapat formal di

tingkat Direktur, Wakil Direktur,
Bidang/Bagian, Seksi
2. Ditetapkan jadwal rapat Dir RS dng
komite medis
3. SK jadwal rpt, und rpt, notulen rpt,
laporan rpt, rekomendasi & tindak
lanjutnya.
 S5P3
MANAJEMEN KEUANGAN

1. Harus ada :
a. pedoman menyusun anggaran
b. analisis keuangan
c. audit keuangan dan hasilnya
d. perhitungan unit cost
 S5P4
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN (DPJP)
1. Proses penunjukan DPJP ini terjadi di Komite
Medis dan SMF dengan memakai kriteria
tertentu
2. Pimpinan RS menetapkan kebijakan bahwa
salah satu tugas pokok DPJP adalah
memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarganya tentang hal-hal yg dimuat di
DO parameter ini
Lihat juga Instr Yanmed S3 P4, S3 P5
 S5P5
TRANSFER INFO DAN KOORDINASI
ANTAR DPJP
1. Unit kerja yg. mengelola program
keselamatan pasien (KPRS) harus
menyusun kebijakan dan prosedur
tentang tata cara transfer info dan
koordinasi antar DPJP yang diperlukan
untuk mendukung terciptanya
keselamatan pasien
 S6P1
EFISIENSI PROGRAM DIKLAT

1. Ada unit kerja diklat di struktur org. RS

2. Ada program diklat terstruktur
3. Ada kriteria output program diklat, 25%,
50 % dan 70%
 S6P2
DIKLAT TENTANG KPRS

1. Program teratur ada kerangka

acuan (TOR)
2. Diadakan simulasi kepemimpinan
dan kerja sama tim melaksanakan
program KPRS
 S7P1
PROGRAM MUTU PELAYANAN

1. Paling sedikit ada 2 program :

a. kepuasan pasien
b. evaluasi thp. Indikator klinik

2. Harus ditetapkan/dibentuk Panitia/tim

Mutu untuk mengelola program mutu

3. Program dilengkapi dengan TOR

 S7P2
PENGGUNAAN SUMBER DAYA
1. Analisis dilakukan terhadap 3 hal :
a. Grafik Barber Johnson
b. Rasio Keuangan
c. Beban kerja beberapa unit kerja
(pola ketenagaan)
2. Evaluasi dan analisis dilakukan secara
teratur mengikuti jadwal tetap
 S7P3
LAPORAN INSIDEN
1. Laporan ini berkaitan dengan program
keselamatan pasien RS
2. Unit kerja yang mengelola program
keselamatan pasien harus menetapkan
tata cara pencatatan dan alur pelaporan
ini
3. Sesuai edaran PERSI laporan ini harus
dikirim ke Komite Keselamatan Pasien
PERSI
Lihat juga Intr Yanmed S7 P4
 S7P4
INFO NEAR MISS + SENTINEL

1. Unit kerja yang mengelola progam

keselamatan pasien harus menjadi
focal point lalu lintas info tentang
Kejadian Near Miss dan Sentinel
Event