Curriculum vitae

Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhD

Riwayat pendidikan
Dokter, FK UGM tahun 1987
S-2: MMedSc Newcastle University Australia, 1993
S-3: PhD, London School of Hygiene & Trop Med, England, 2000
Jabatan:
1. Ketua Komite Nasional (KOMNAS) Penyusun Formularium Nasional
2. Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional)
3. Dewan Pertimbangan Medik Pusat, BPJS
4. Komite Nasional (KOMNAS) Penilai Obat Jadi Badan POM
5. Komite Nasional (KOMNAS) Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI)
6. Komite Nasional (KOMNAS) Health Technology Assessment, Kemkes RI
7. Co-chairman, Indonesian Clinical Epidmiology & EBM Network
8. Board of Governor, International Clinical Epidemiology Network (INCLEN)
9. Dewan Pakar Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA)
10. Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI)
11. Dewan Pakar Perhimpunan Dokter Manajemen Medik Indonesia
Cost Effectiveness dan Safety Jangka
Panjang Insulin Analog

Iwan Dwiprahasto
Departemen Farmakologi/CE&BU FK UGM
 3

Diabetes merupakan isu kesehatan dunia

415 juta 642 juta

akan hidup dengan diabetes di
orang dewasa hidup dengan tahun 20401
diabetes di tahun 20151

1 dari 2 Setiap 6 detik

Orang dewasa dengan 1 orang meninggal karena
diabetes tidak diabetes1
terdiagnosa1

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, seventh edition, 2015

 4

Beban diabetes di dunia

Pengeluaran kesehatan dunia untuk 3/4 penderita diabetes tinggal di negara
mengobati diabetes dan mengelola berpenghasilan rendah dan menengah2
komplikasi1
Negara
USD berpenghasilan
tinggi
2040 802
milyar

USD

2015 673 Negara berpenghasilan

milyar
rendah - menengah

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, seventh edition, 2015.

2. IDF Diabetes Atlas, seventh edition, 2015. Retrieved from: http://www.diabetesatlas.org/key-messages.html
 10 juta
orang dewasa hidup dengan
diabetes di tahun 20151

16,2 juta
orang dewasa akan hidup
dengan diabetes di tahun 20401

68% pasien diabetes

yang menerima
pengobatan tidak
mencapai target HbA1c2*.
Trend Belanja Kesehatan Indonesia,
1995-2013
Mengapa perlu pertimbangan
farmakoekonomi?
1. Banyak obat dengan bukti ilmiah terbatas atau
tanpa bukti ilmiah yang valid

Suplemen
Obat batuk
Obat batuk

Imuno-
modulator
Obat tetes mata
kombinasi tetap
Kemanfaatan obat selalu terbatas
Area terapetik Efektivitas obat (%)

Asthma 61

Cardiac arrythmias 60

Migraine 51

Rheumatoid arthritis 50

Osteoporosis 48

Hepatitis C virus 47

Incontinece 40

Alzheimer's 30

Oncology 25

0 10 20 30 40 50 60 70

Spears et al. TRENDS in Molecular Medicine Vol. 7 No. 5 May

3. Biaya Tinggi vs Outcome yang terbatas
Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel
Placebo + Trastuzumab + Docetaxel
 4 Banyak obat yang harganya EXTRA
MAHAL tetapi outcome klinisnya
. terbatas
How Much Is Life Worth
Cost per
Increase in
Drug Indication mg or per Total cost
OS
tablet
Cetuximab SCCHN $11.52/mg $80,352 1,2 Months
Bevacizuma
NSCLC $6.88/mg $90,816 1.5 Months
b
Erlotinib NSCLC $140.64/tab $15,752 10 days

Sorafenib HCC $49.67/tab $34,373 2.7 Months

Fojo & Grady, J Natl Cancer Inst 2009;101: 1044 1048

1. SCCHN: Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck
2. NSCLC: Non Squamous Cell Lung Cancer
3. HCC: HepatoCellular Carsinoma
 Manfaat vs Risiko
Proporsi subyek
Jumlah
Analgetika dan dosis dengan penurunan NNT
subyek (n)
nyeri > 50% (%)
Ibuprofen 800 76 100 1.6
Ketorolac 20 69 57 1.8
Ketorolac 60 (IM) 116 56 1.8
Piroxicam 40 30 80 1.9
Diclofenac 50 738 63 2.3
Naproxen 440 257 50 2.3
Ibuprofen 400 4703 56 2.4
Diclofenac 25 204 54 2.8
Tramadol 150 561 48 2.9
Morphine 10 (IM) 946 50 2.9
Ketorolac 30 (IM) 359 53 3.4
Paracetamol 500 561 61 3.5
Paracetamol 1000 2759 46 3.8
Tramadol 75 563 32 5.3
Tramadol 50 770 19 8.3
Codeine 60 1305 15 16.7
Placebo >10 000 18 NA
VALUES in health care system

=
COST
VALUE
BENEFIT
COSTS
Harga obat dan cara pemberian
Biaya perawatan RS, rawat
jalan
Biaya transportasi

Biaya efek samping

OUTCOMES
memperpendak hari
perawatan
Meningkatkan kualitas hidup

Efek samping sedikit/ringan

Menurunkan risiko komplikasi

 Biaya tinggi karena terlambat mendeteksi
Health Care Cost vs. Disease Progression
Typical
Current
Interventio
n
Earliest
Burden
Disease Burden

Clinical

1/Reversibility
Detectio

Cost /
Initiating n
Disease

Earliest Symptom
Molecular s
Baseline Detection
Risk

Time
Source: Model by Ralph Snyderman, Duke
University
Mengapa analisis farmakoekonomi penting?

Kita tidak akan suka untuk

Berapa biaya mengeluarkan biaya atas suatu
suatu TERAPI? intervensi yang tidak
bermanfaat

Kita ingin tahu berapa besar

biaya suatu intervensi

Kita tentu ingin

Providers membandingkan 2 atau lebih
intervensi
Mengapa analisis farmakoekonomi penting?

Pengalokasian sumber
daya antara pelayanan
kesehatan vs barang
konsumsi

Policy makers
Meskipun ada
anggarannya, kita perlu
menetapkan prioritas
Mengapa analisis farmakoekonomi penting?

Sumber daya terbatas: orang,

waktu, fasilitas, alat, knowledge

Harus menetapkan pilihan

Program manager
Meskipun tersedia dana, kita
tentu memilih memanfaatkannya
secara optimal dibanding
keperluan lain
Ability to pay Willingness to pay

Mampu Rela
membayar membayar
Prinsip-2 pengalokasian anggaran yang terbatas
untuk obat

Maksimalkan health outcome,

berapapun biayanya

. Biaya seminimal mungkin

Memaksimalkan outcome tanpa

harus mengerahkan dana lebih
 Pharmacoeconomics (PE)
Membandingkan biaya dan outcomes dari
suatu obat, terapi, atau intervensi medik

Terapi A Biaya

outcome
Pilihan
Biaya
Terapi B
outcome
Tujuan Analisis
PE
Alokasi biaya yang lebih efisien pada situasi
resources yang terbatas dan pilihan sangat
beragam
 Produk Berbiaya Tinggi
murah, tidak
Kelangkaan barang
tersedia
Biaya inovasi, mahal Mercedes

Eksklusif/pride Fashion/tas/jam

Hobi/kreativitas Fotografi/drone
Biaya riset & R&D
pengembangan
 Pharmacoeconomics

Outcome

Clinical Economic Humanistic

Work
Efficacy productivity Satisfaction

Direct medical
Safety Quality of life
cost

Adverse Resources
Effect consumed DALY
 COST
COST IS NOT
PRICE.
Cost dalam
Cost ekonomi
kesehatan
Biaya yang Resources yang
terpaksa harus harus
dikeluarkan dikorbankan
untuk untuk
mendapatkan memperoleh
sesuatu yang outcome dari
diharapkan pelayanan
 Costs
Jenis
Makna Contoh
biaya

Direct Biaya untuk memberikan Medical: obat, USG,

pelayanan langsung kpd pasien Laboratorium; Non
costs (medical & non medical) medical: kamar, laundry

Indirect Biaya terapi yang harus

Transportasi, titip anak
ditanggung pasien atau
costs ke tetangga
masyarakatKualitas hidup

Intangibl Biaya yang sulit diuangkan

Sedih, tidak bisa tidur,
e costs sakit
 Jenis Biaya Obat
Biaya obat
Biaya terapi obat
Biaya pelayanan obat

Adverse Drug Events

Kegagalan terapi

Biaya sebagai Readmission

akibat terapi Rawat inap lebih panjang

Level of care meningkat

Kunjungan ke unit gawat darurat

 Opportunity Cost

Uang dan waktu yang terpaksa hanya bisa

dimanfaatkan untuk suatu pilihan yang
unavoidable.

Memilih yang memiliki value tertinggi (tidak selalu

dapat diterapkan)
 VALUE

Biaya Outcome
 Penilaian Ekonomik Suatu Terapi

Terapi yg Dampak thd status 1. Kualitas hidup

kesehatan 2. Tanpa komplikasi
dipilih
Impact terhadap biaya 1. Hospitalisasi
terapi
2. Obat lain, dll
Target
Pasien
Dampak thd status 1. Kualitas hidup
kesehatan 2. Tanpa komplikasi
Dampak terhadap biaya
Terapi 1. Hospitalisasi
terapi
pembandin 2. Obat lain, dll
g
 Metode farmakoekonomi
Pendekatan umum: bandingkan outcome dg biaya yang harus
dikeluarkan Cost (minimization) analysis,
CMA

4 jenis Cost-effectiveness analysis,

CEA
analisis
farmako-
ekonomi: Cost-utility analysis, CUA

Cost-benefit analysis, CBA

Input berupa biaya, diukur & dinilai

outcome secara berbeda-beda
 Perspektif
Perspektif
sistem
rumah sakit
pembiayaan

Perspektif Perspektif
pasien masyarakat
Pertimbangan
Ekonomi
 Perspektif pasien
Direct Indirect
Kehilangna
Co-pays
pekerjaan
Rawat Jalan Penjaga rumah

Premi asuransi

Transportasi

Resep obat

Rawat inap
Perspektif Sistem Pembiayaan

Direct
Biaya rumahsakit
Biaya pemeriksaan Lab
Biaya Obat
BMHP
Jasa medik, jasa profesi
 Perspektif provider

Direct cost Indirect Cost

Sewa alat Perawatan alat

Honorarium Utilitas
Kontrak tempat
Pendidikan
Listrik, air
Pemasaran
Alat tulis
Biaya SDM Laundry, dll
 Perspektif masyarakat
Direct Indirect
Biaya berobat Ijin/tidak bekerja
Pajak Beban keluarga
Pelayanan
kesehatan
 Hipoglikemi
Khawatir hipoglikemi
Gastrointestinal (GI)
events
Umum Oedema perifer;
Fraktur;
Kebutuhan monitoring;
Outcome yang
Peningkatan berat badan
diamati
Transient ischemic attacks
Stroke Non-fatal
Komplikasi
Non-fatal MI
Cardiovascular
IHD termasuk angina
Cardiovascular deaths
 Outcomes

Mempertimbangkan 2 jenis
outcome

Negative
Positive outcomes
outcomes

ESO & kegagalan

Efikasi obat
terapi
Pasraaaah...................
Cost-Effective

Cost-Effective BUKAN yang paling murah

Sepadan antara manfaat dan biaya

Mungkin lebih mahal tetapi memberi banyak

kelebihan
Suatu terapi dikatakan Cost Effective apabila, misal

Waktu perawatan lebih pendek

Tidak memerlukan terapi ekstra

Biaya untuk mengatasi efek samping lebih kecil

Cepat kembali produktif

Tidak menimbulkan disability

 Terapi Diabetes Mellitus Tipe 1

Human Insulin Insulin Analog

Efektif menurunkan kadar Efektif menurunkan kadar

gula darah gula darah
Harga murah Harga mahal
Risiko hipoglikemi (+) Risiko hipoglikemi (-)
Menimbulkan rasa was- Lebih nyaman, kurang
was utk terjadi was-was
hipoglikemi
 Hipoglikemi
Khawatir hipoglikemi
Gastrointestinal (GI) events;
Umum
Oedema perifer;
Kebutuhan monitoring;
Peningkatan berat badan
Outcome yang
diamati
Transient ischemic attacks
Stroke Non-fatal
Komplikasi
Non-fatal MI
Cardiovascular
IHD termasuk angina
Cardiovascular deaths
Profil Farmakokinetika Insulin
 Insulin reguler atau
Insulin kerja-cepat:
short-acting:
Digunakan pada waktu Digunakan pada waktu
makan makan
Mulai bekerja dalam 30 Mulai bekerja dalam 15
menit menit
Bekerja maksimal dalam 2 Bekerja maksimal dalam
hingga 3 jam sekitar 1 jam
Efek bertahan hingga 6 Efek bertahan hingga 4
jam jam
Contoh : Humulin R; Contoh : glulisine, lispro,
Novolin R; dan aspart, semua produk
belum tersedia di
 Insulin kerja-sedang: Insulin kerja-panjang:
Digunakan sehari sekali Menurunkan kadar glukosa
Bekerja maksimal 4 hingga secara bertahap
8 jam setelah injeksi Efeknya dapat bertahan
Efeknya bertahan hingga 18 hingga 24 jam
jam Contoh : detemir (Levemir)
Jika diinjeksikan sebelum dan glargine (Lantus),
tidur, insulin akan bekerja tersedia di Indonesia
maksimal pada dini hari,
yaitu saat insulin paling
dibutuhkan
Contoh : NPH, Humulin N,
dan Novolin N, hanya
Humulin N tersedia di
Indonesia
Ultralong-acting insulin Premixed insulin

Digunakan sehari sekali memiliki kombinasi

Efeknya dapat bertahan insulin kerja-sedang dan
lebih dari 24 jam kerja-cepat dalam
Contoh : degludec jumlah yang spesifik
dalam 1 botol atau pen
insulin.
umumnya digunakan 2
atau 3 kali sehari
sebelum waktu makan.
 Cost-effectiveness of insulin analogues for
diabetes mellitus

Chris G. Cameron MSc, Heather A. Bennett BPharm PhD

CMAJ 2009;180(4):400-7
Cost Effectiveness of Insulin Analogs Versus Human Insulins in
the United States, Canada, United Kingdom, and EuropedC

Brixner et al., Am J Manag Care. 2008;14(11):766-

 Untuk DM Tipe 1, insulin aspart lebih efektif dan
lebih murah daripada Reguler Insulin
Insulin lispro menunjukkan incremental cost of
Can$28 996 per QALY.
Incremental cost per QALY dibandingkan Neutral
Protamine Hagedorn (NPH) insulin
Can$87 932 for insulin glargine and
Can$387 729 for insulin detemir, compared
 39 studies
6501
190 full text (27 RCT:
judul/abstrak
7496 pasien)
 Outcome: penurunan
Dari 26 RCT,
HbA1c

Beda penurunan
Insulin 95%CI
HbA1c

Glargine sekali
0.39% 0.59% to 0.19%)
sehari

detemir sekali 0.48% to

sehari 0.26% 0.03%);

detemir sekali/dua
0.36% 0.65% to 0.08%
kali sehari
 Long acting vs
intermediate acting Outcome: severe
insulin (Detemir hypoglycemia &
1x/hari vs NPH 1- peningkatan BB
2x/hari)

Outcome Parameter
Hipoglikemik berat OR: 0,62 (95%CI: 0,42-0,91)

Detemir vs NPH 1-2x/hari: 4,04 kg (95%CI

Penambahan BB 3,06-5,02);
Determir vs NPH 1x/hari: -5,51 kg (-6,56 sd
-4,46)
glargine 1x/hari vs NPH 1x/hari: 5.14 kg,
(6.07 to 4.21)
detemir lebih cost effective pada 3/14

lebih cost effective dan lebih efektif

Glargine: pada 2/8

Detemir & lebih mahal tapi lebih efektif daripada

glargin NPH

tidak lebih cost effective disbanding

Glargine detemir (2 dari 2 studi).
insulin analogs yang Long acting kemungkinan lebih
superior dbanding insulin analog yang intermediate
acting, meskipun perbedaan penurunan HbA1c
sangat kecil

Pasien dan dokter perlu memutuskan pilihan insulin

berdasarkan preferensi, biaya, dan aksesibilitas
 Hasil Studi
5/11 RCT: IGlar menurunkan HbA1c lebih baik
secara bermakna dibanding NPH
Namun penurunan tidak mencapai 1,0%, yang
merupakan standar penurunan kadar gula
darah
Pooled estimate semua RCTs
menunjukkan tidak terdapat perbedaan
statistic antar kelompok terapi, baik

Hipoglikemi
overall RR = 1.00
Berat: RR=0.78 Nocturnal
(95%CI: 0.95,
(0.58, 1.05), RR=0.92 (95%CI:
1.06),
0.81, 1.04)
 Pooled estimate semua RCTs
menunjukkan tidak terdapat perbedaan
statistic antar kelompok terapi, baik

Hipoglikemi
overall RR = 1.00
Berat: RR=0.78 Nocturnal
(95%CI: 0.95,
(0.58, 1.05), RR=0.92 (95%CI:
1.06),
0.81, 1.04)
DM tipe 1, IDet vs NPH,
Penurunan HbA1c tidak berbeda bermakna (0.05; 95%CI:
0.12, 0.03)].

IAsp: sebagai bolus,

Penurunan hipoglikemia nocturnal: 14%
Penurunan hipoglikemia berat: 32%

IDet vs NPH
Penurunan hipoglikemia nocturnal: RR=0,84; 95% CI 0.73, 0.95
Penurunan hipoglikemia berat: RR = 0.70; 95% CI 0.52, 0.95)
 Penurunan HbA1c pada pasien dengan DM tipe 2:
IGlar Penurunan
vs NPH: 0,05; HbA1c pada
95%CI: -0,07
IDet vs NPH: 0.11 (0.03, 0.26)
0,16

Risiko hipoglikemia nocturnal IGlar lebih rendah dibanding NPH:

RR)=0.57; 95%CI 0.44, 0.74), terlepas apakah pasien menerima
tambahan HI atau ADO

Risiko hipoglikemia berat pada IGlar lebih besar dari NPH (RR = 1,09;
95% CI: 0.56, 2.12)
 Economic Review
Results: A total of 303 Tiga economic studies
citations dianalisis

Dua studi membandingkan IGlar

IDet vs NPH pada DM tipe 1
dengan NPH
Jika outcome utamanya adalah IDet-based basal dan bolus
menghindari hypoglikemi incremental cost setara
berat, analog insulin, dengan C$51,427 per life-
meskipun mahal, bisa cost year gained
savings. incremental cost of C$44,130
per QALY, good value for
money.
Keterbatasan studi: disponsori atau salah satu author adalah berafiliasi
dengan industry yang memproduksi long-acting insulin analogues
Total cost per pasien & incremental cost-
effectiveness pada DM tipe 1
Total cost per pasien & incremental cost-
effectiveness pada DM tipe 2
 Hasil Studi
IDeg dominan
Pada DM Tipe 1 vs IGlar U100 (lebih efektif & murah)
Pada DM Tipe 2 vs basal-only terapi (lebih efektif & murah)
Pada DM Tipe 2 cost-effective vs yang menerima basal-bolus
regimen (T2DMB/B).

Pada DM Tipe 1,
IDeg lebih murah karena biaya yang lebih rendah berdasarkan
dosis harian

Pada DM Tipe 2 (T2DMBOT),

biaya overall IDeg lebih murah jika outcome adalah
hipoglikemi berat (kejadian lebih jarang vs IGlar U100).
 Pada DM tipe 1 dan
DM tipe 2 yang
IDeg:
mendapat basal-only
terapi
IDeg cost effective incremental cost-
effectiveness ratios
(ICERs) berada di
bawah treshold

Kesimpulan:
IDeg cost-effective sebagai alternative IGlar U100 pada
pasien DM di UK
 Kejadian Non-severe Hipoglikemia pada DM Tipe
1: IDet vs NPH

IDet Insulin detemir, NPH Neutral protamine Hagedorn, NSH Non-severe

hypoglycemia,
Cost Effectiveness IDet terhadap NPH pada pasien
dengan DM Tipe 1
Cost Effectiveness IDet terhadap NPH pada
pasien dengan DM Tipe 2
Cost Effectiveness IDet terhadap NPH pada pasien
dengan DM Tipe 2
 Clinical Decision Making

Insulin Analog lebih cost effective dibanding Human

Insulin apabila outcome yang diukur adalah

Penurunan kejadian hipoglikemi berat dan

sedang/tidak berat

Baik pada pasien dengan DM Tipe 1 maupun DM

Tipe 2
Thank you