CLINICAL PATHWAYS AND

VARIANCE ANALYSIS
Why Pathways?

Pathways can
improve team
communication
and coordination
of care, thus
preventing
medical errors.
Why Pathways?

Pathways can
improve team
communication
and coordination
of care, thus
preventing
medical errors.
 PENATAAN
PELAYANAN KLINIK

4
 UNSUR TERLIBAT
1. Pimpinan (Direktur dan
Wakil Direktur);
2. Komite Medik
3. SMF
4. Bidang Pelayanan;
5. SPI;
6. Ka Instalasi.
5
 LANDASAN PELAYANAN
KLINIK
1. SIP;
2. Clinical Previlage (SMF);
3. Credential Re Credential;
4. Clinical Appointment (Individu);
5. Pedoman Praktek/Pelayanan Klinik (PPK);
6. Formularium;
7. Standard Operating Procedure (SOP/SPO);
8. Clinical Pathways (CPs);
9. Standar Audit Medik.
6
FAKTOR PENGUBAH PELAYANAN
1. UU no. 40 Th 2004 ttg Sistem Jaminan Sosial
Nasional;
2. UU no. 25 Th 2009 ttg Pelayanan Publik;
3. UU no. 24 Th 2011 ttg Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial;
4. Perpres no. 12 Th 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
5. PMK no. 001 Th 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
UU no. 25 Th 2009 ttg Pelayanan Publik; 7
 LANDASAN HUKUM
1. KMK no. 1197 Th 2004 ttg Standar Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit;
2. KMK no. 631 Th 2005 ttg Peraturan Internal Staf
Medis (MSbL);
3. KMK no. 496 Th 2005 ttg Pedoman Audit Medis di
Rumah Sakit;
4. KMK no. 129 Th 2008 ttg Standar Pelayanan Minimal
RS;
5. KMK no. 1069 Th 2008 ttg Pedoman Klasifikasi dan
Standar RS Pendidikan;
6. KMK no. 856 Th 2009 ttg Standar Instalasi Gawat
Darurat RS; 8
 LANDASAN HUKUM
7. PMK no. 290 Th 2008 ttg Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
8. PMK no. 812 Th 2010 ttg Penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis pada FasKes;
9. PMK no. 1438 Th 2010 ttg Standar Pelayanan
Kedokteran;
10. PMK no. 519 Th 2011 ttg Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS;
11. PMK no. 755 Th 2011 ttg Penyelenggaraan Komite
Medik di RS;
12. PMK no. 1691 Th 2011 ttg Keselamatan Pasien RS;
13. PMK no. 012 Th 2012 ttg Akreditasi RS; 9
 LANDASAN HUKUM
14. PMK no. 068 Th 2010 ttg Kewajiban Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Yankes Pemerintah;
15. PMK no. 812 Th 2010 ttg Penyelenggaraan Pelayanan
Dialisis pada FasKes;

10
 LANDASAN HUKUM
1. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan
Menteri Kesehatan Tahun 2010 ttg Pelaporan
Kematian dan Penyebab Kermatian;
2. Pedoman Pelayanan di Rumah Sakit;
3. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit
Kelas-B;
4. Pedoman Teknis Ruang Perawatan Intensif Rs;

11
CLINICAL PATHWAYS (CPs)
Istilah Lain:
ALUR PELAYANAN KLINIK

ALUR PENATALAKSANAAN
KLINIK

12
Before we started to use
pathways!

13
 LANDASAN HUKUM
Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 1438
Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran; Pasal 10 ayat-4

Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 012

Tahun 2012 tentang Akreditasi
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
14
UNSUR YANG HARUS TERLIBAT
1. Pimpinan RS;
2. Komite Medik, SMF, dan SPI;
3. Penunjang Medik, Lab R Farmasi;
4. Rehabilitasi Medik Terapi Fisik;
5. Keperawatan;
6. Psikolog;
7. Ahli Gisi;
8. Ahli Perilaku dan Penyuluh Kesehatan;
9. Rekam Medik dan SIM-RS; serta
10. Ahli Statistik. 15
 KEBUTUHAN
1. Kebutuhan: (a) Penataan Mutu, (b)
Kendali Biaya, dan (c) Akuntabilitas;
2. PMK no.1438 Th 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
3. PMK no.012 Th 2012 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit 2012 ;
4. UU no. 25/2009 ttg Pelayanan Publik.
16
 FALSAFAH
1. CPs adalah alat utama pelayanan klinik
yang bermanfaat ganda;
2. CPs harus dimaknakan sebagai (a) fasilitas-
kerja dan (b) perlindungan hukum, jangan
dianggap sebagai beban;
3. CPs adalah alat untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan standarisasi;
4. CPs adalah untuk pembelajaran organisasi
dan dasar evidence based data;
5. CPs adalah kelengkapan Akreditasi RS.
17
 AREA PEMAHAMAN
1. Kunci Keberhasilan;
2. Pengertian CPs;
3. Prinsip Penyusunan CPs;
4. Tujuan Penggunaan CPs;
5. Unsur Material CPs;
6. Unsur yang Terlibat;
7. Tahapan Penyusunan CPs;
8. Pemilihan Kasus.
18
 KUNCI KEBERHASILAN
1. Keyakinan akan Manfaat;
2. Komitmen semua Fihak;
3. Profesionalisme (Standar dan Etik);
4. Kesadaran dan Niat;
5. Penerapan Audit dan Analisis Varians;
6. Sharing Knowledge secara sistematik
(Penyusunan-Review-Pengembangan);
7. Sosialisasi dan Pelatihan secara terus
menerus.
19
 What Is A Clinical Pathway?
A multidisciplinary proactive plan of care
for a specific diagnosis or procedure.
It is a timeline of patient care activities
which is used by all disciplines for
planning, anticipating, implementing,
and evaluating care.

20
 What Is A Clinical Pathway?
Clinical Pathways is map out the sequence,
timing, and expected outcomes of care for
patients with a similar diagnosis or who are
undergoing a similar procedure.
Clinical Pathways standardise care so that all
patients are provided with the same high
quality care, that is timely and cost-effective
and enable the documentation of changes in
care, as a result of the patient's health status.
21
PRINSIP CLINICAL PATHWAYS
1. Multi-Disiplin Komprehensif;
2. Kasus Spesifik;
3. Berdasarkan Evidence dan DRG;
4. Panduan Kronologis;
5. Panduan Tindakan dan
Penatalaksanaan Klinis (Waktu,
Tindakan, dan Target Hasil);
6. Kejelasan Format.
22
TUJUAN CLINICAL PATHWAYS
1. Standarisasi Penatalaksanaan dan
Pelayanan;
2. Mencegah Risiko (Pasien dan Petugas);
3. Meningkatkan Mutu Pelayanan;
4. Memperkecil Variasi Pelayanan;
5. Meningkatkan Efektivitas Biaya dan
Efisiensi Manajemen;
6. Meningkatkan Akuntabilitas;
7. Memudahkan Komunikasi dengan
Pasien dan antar Petugas.
23
 UNSUR CLINAL PATHWAYS
1. Riwayat Medik yang lalu;
2. Kondisi Px Saat Hari Pertama Datang;
3. Rencana, Target dan Alur Pelayanan;
4. Pemeriksaan yang dilakukan;
5. Hasil Pemeriksaan yang diperoleh;
6. Tindakan yang dilakukan;
7. Outcome yang diharapkan;
8. Rencana Pemulangan;
9. Catatan Varians.
24
 Parts of a clinical pathway 1. Pathway title
PHYSICIANS ADMITTING ORDER SHEET
For Clinical Pathway ___________________________________________
Inclusion criteria:
Exclusion criteria: 2. Eligibility & exclusion criteria
PATIENTS NAME BIRTHDATE PIN

LAST NAME FIRST NAME MIDDLE NAME

3. Patients data
ORDERS Var Sign
PHYSICIANS NOTES
S Subjective Complaints / Symptoms Admit to ________ under the service of _________

Vital Signs Monitoring:

Diagnostics/ Procedures

O Objective Physical / Lab Findings

Medication/IVF

25
Diet/ Nutrition Order
 Parts of a clinical pathway
PHYSICIANS ADMITTING ORDER SHEET
For Clinical Pathway ___________________________________________
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
4. Physicians notes
PATIENTS NAME BIRTHDATE PIN
(SOAP)
LAST NAME FIRST NAME MIDDLE NAME

5. Orders
ORDERS Var Sign
PHYSICIANS NOTES
S Subjective Complaints / Symptoms Admit to ________ under the service of _________

Vital Signs Monitoring:

Diagnostics/ Procedures

O Objective Physical / Lab Findings

Medication/IVF

Diet/ Nutrition Order

Activity/safety order
A Assessment / Working Impression /
Clinical Diagnosis
1.
2 Consults order
3
4

P Plan of Care Provide for psychosocial needs

Diagnostic, Therapeutic, Rehabilitative, Others

Provide patient/ family education

26
 Parts of a clinical pathway
PHYSICIANS NOTES ORDERS Var Sign
S Subjective complaints / Symptoms Vital Signs Monitoring:
Watch out for signs of respiratory failure Bulleted interventions are
Watch out for complications such as effusion,
pneumothorax, etc mandatory interventions
Do the following lab tests/ procedures:
CBC Pulse oximeter reading
Chest PA, Lateral TACS
ABG Pleural Fluid Analysis
Blood C/S Sputum C/S
Please give
Oxygen inhalation at ________ l / min
Bronchodilator: _______________________________
Previous antibiotic intake? Steroid:
Yes. Zinc
Details_____________________________ Start IV fluids
No. Interventions with tick boxes
Diet orders
are optional interventions
NPO
Aspiration precautions
Regular diet
O Objective physical Please start
oral amoxicillin (for PCAP A / B):

Penicillin G Sodium (for PCAP C)

IV Ampicillin (PCAP C):

Other antibiotics:_________________________

27
O Objective Physical / Lab Findings

Parts of a clinical pathway Medication/IVF

Diet/ Nutrition Order

Activity/safety order
A Assessment / Working Impression /
Clinical Diagnosis
1.
2 Consults order
3
4
6. Pathway
P Plan of Care Provide for psychosocial needs
Diagnostic, Therapeutic, Rehabilitative, Others activation

Provide patient/ family education

Discharge planning orders

7. Pathway
acknowledgment

Activated by : Acknowledged by:

___________________________ ____/____ ___________________________ ____/____
Signature Over Printed Name Nurse-in-Charge 28
ATTENDING PHYSICIAN /RESIDENT
 Parts of a clinical pathway
PHYSICIANS ADMITTING ORDER SHEET
For Clinical Pathway ___________________________________________
Inclusion criteria:
Exclusion criteria: 8. Variance
PATIENTS NAME BIRTHDATE PIN
column

LAST NAME FIRST NAME MIDDLE NAME

ORDERS Var Sign

PHYSICIANS NOTES
S Subjective Complaints / Symptoms Admit to ________ under the service of _________

Vital Signs Monitoring:

Diagnostics/ Procedures 9. Signature

column
O Objective Physical / Lab Findings
Medication/IVF

Diet/ Nutrition Order

Activity/safety order
A Assessment / Working Impression /
Clinical Diagnosis 29
1.
TAHAPAN PENYUSUNAN
1. Telah memiliki PPK/SPK/PDT;
2. Membentuk Tim Multi-Disiplin;
3. Penentuan Kasus;
4. Menyusun DRG Kasus;
5. Analisis Varians;
6. Menetapkan Standar SPM;
7. Memilih Format CP;
8. Menyusun CP;
9. Uji Coba CP;
10. Evaluasi dan Analisis;
11. Pengesahan Penggunaan CP.
30
 TUGAS TIM CPs
1. Melakukan koordinasi dengan unit kerja,
untuk semua kegiatan yang terkait dengan
CPs;
2. Merencanakan dan mempersiapkan semua
sarana dan prasarana administrasi kegiatan
CPs;
3. Bekerjasama dengan Tim Akreditasi RS;
4. Mengumpulkan segala dokumen, peraturan,
dan panduan CPs;

31
 TUGAS TIM CPs
5. Mendokumentasikan semua aktivitas, hasil
dan administrasi CPs;
6. Menyusun penjadwalan aktivitas CPs
(Penyusunan CP, Penerapan, Review, dan
Rencana Tindak Lanjut);
7. Secara berkala dan teratur melaporkan tugas
dan kegiatannya kepada Pimpinan.

32
 PEMILIHAN KASUS
1. Kasus yang terbanyak;
2. Kasus dengan Biaya Tinggi;
3. Kasus yang memerlukan
Penanganan secara Tim;
4. Kasus dengan Risiko Tinggi;
5. Kasus yang merupakan
keunggulan RS.
33
FORMAT CPS

1. SOP
2. Alogarithm
3. Flowchart
4. Table

34
 CONTOH
CLINICAL PATHWAYS

35
 NICE guideline Algorithm summarising
recommendations for the diagnosis of heart failure

36
37
38
39
 CLINICAL PATHWAY "GASTRO-ENTERITIS AKUT USIA 3-6 BULAN"
SMF ANAK
No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Berat Badan : ........ kg

Umur : ... Tahun / Bulan / Hari Tinggi Badan : ........ cm
Riwayat Penyakit Dahulu : Rencana Rawat : 4 hari
.........................................................................................................
...................................................................................................
Ruang Rawat Tgl/Jam MRS Tgl/Jam keluar Lama Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) Biaya (Rp
......................................................
....................................... ........................................... .. ......... ......................... ..

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Aktivitas Pelayanan Petugas
Hari Sakit: . Hari Sakit: . Hari Sakit: . Hari Sakit: .
Hari Sakit: Hari Sakit:
Diagnosis: Petugas : ..................................................................
a Penyakit Utama :
Gastro-enteritis Akut o
b Penyakit Penyerta :

Asessmen Klinis: Petugas : ..................................................................

a keluhan 1
b keluhan 2
c keluhan 3
d
e
f
g
h
i
j
Kesimpulan assesment klinis Petugas : ..................................................................
Dehidrasi ........... o
Gangguan elektrolit
Konsultasi Petugas : ..................................................................

Pemeriksaan Penunjang: Petugas : ..................................................................

a Darah lengkap o ..
b ..
c ..
d ..

Tindakan Petugas : ..................................................................

a IVFD RL o ..
b aff infus o
Obat-obatan Petugas : ..................................................................
a RL o ..
b KaEn3B o o ..
inj metokloperamid 3x
c o o ..
1/5 amp
d inj ceftriaxon 3x dosis o o o ..
e zink Lbio pulv 2x1 o o o ..
f ..

Nutrisi : Petugas : ..................................................................

a Bubur Halus o o o o ..
b ASI + LLM o o ..

Pendidikan/ Rencana Pemulangan:

Petugas : ..................................................................
a ASI teruskan o
b Banyak minum o
c Jaga kebersihan
(individu dan lingkungan) o

e Kontrol poliklinik o

Hasil (Outcome): Petugas : ..................................................................

a BAB normal o
b Tidak ada dehidrasi o

Varians:

Jumlah Biaya
Nama DPJP Diagnosa Akhir ICD-X Jenis Tindakan ICD 9-CM
.. Utama Diarrhea
Nama Perawat (Tim)
Penyerta
..
Nama Pelaksana Verifikasi
.. Komplikasi

Keterangan
Cara pengisian : beri tanda centhang () pada kotak dan isian pada titik - titik yang tersedia
o Kotak ini merupakan isian bahwa ada tanda atau gejala
o Kotak ini sebagai target adanya tindakan atau pengobatan yang harus dilakukan
o Kotak ini sebagai target keberhasilan tindakan atau pengobatan yang dilakukan 40
41