Anda di halaman 1dari 46

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(ASSESMENT)
Oleh
Ruthy Ng.
Tahap Awal PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Proses sistematis dlm kumpulkan


Data

Dasar dlm tentukan masalah


keperawatan klien

Dilakukan secara terus menerus


TUJUAN KOMPONEN

Mendapatkan data yang Pengumpulan data


sesuai kondisi klien
SAAT INI & Riwayat KES. Analisa data/ Validitas
SEBELUMNYA data

Mengidentifikasi masalah Penentuan masalah


kes klien yg HOLISTIK keperwatan (Masalah
(Fisik, Mental, Sosial, Keperawatan atau
Spiritual dll) Masalah Kolaborasi)
1. Individu merupakan MULTIDIMENSIAL
kebutuhan perkembangan, psikologis,
sosial budaya dan kebutuhan fisiologis.

2. Individu berfungsi sbg SATU KESATUAN yg


utuh sejak konsepsi sampai kematian

3. PERUBAHAN dlm satu sistem/ dimensi


akan mempengaruhi sistem atau
dimensi yang lain
4. Individu merupakan SISTEM TERBUKA
yg secara terus menerus selalu
berinteraksi dg lingkungan internal (sub
sistem) & eksternal (suprasistem).

5. Tiap individu mengembangkan pola


yang UNIK dalam memenuhi
kebutuhannya
6. Semua perilaku individu mempunyai
MAKSUD tertentu

7. Kesehatan merupakan keadaan DINAMIS

8. Kesehatan yang OPTIMAL merupakan


keadaan yang ditandai dengan
tercapainya potensi kesehatan yang
maksimal.
pengumpulan informasi
tentang klien

PENGUMPULAN dilakukan secara


DATA sistematis dan terus
menerus

untuk menentukan
masalah-masalah, serta
kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.
INITIAL ASSESMENT=Pengkajian Awal.
Pengumpulan data saat pasien masuk RS dengan
menggunakan format pengkajian.

ONGOING ASSESMENT=Pengkajian Berkelanjutan.


Pengumpulan data secara terus menerus selama
klien dirawat di RS untuk memperluas data dasar
yg diperoleh saat pengkajian awal

RE ASSESMENT=
Pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi
data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien

2. Menilai keadaan kesehatan klien

2. Menentukan masalah keperawatan dan


kesehatan klien

4. Membuat keputusan yang tepat dalam


menentukan langkah-langkah
berikutnya.
Tujuan pengumpulan data

Data yang diperlukan

Sumber-sumber data

Cara/ metode pengumpulan data

Cara mengorganisasi dan menggunakan data yang


ada
a. KeLengkapan data
b. Sistematis
c. Format yang digunakan
d. Validitas data
e. Aktualitas data
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai
makhluk bio-psiko-sosial & spiritual.
2. Kemampuan dalam mengatasi masalah
dalam kehidupan sehari-hari.
3. Masalah kesehatan dan keperawatan
yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan
dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakukan terhadap klien.
PRIMER:
SUMBER DATA
KlIEN

SEKUNDER:

a. orang terdekat ? e. Hasil Pem.


diagnostik
b. catatan klien f. Catatan Medis
& Tim Kes. lain
c. Riwayat penyakit g. Perawat lain
d. Konsultasi h. Kepustakaan
1. DATA OBYEKTIF

Data yang diperoleh


melalui suatu
pengukuran dan
pemeriksaan dengan
menggunakan standar
yang berlaku.
JENIS DATA

2. DATA SUBYEKTIF

Data yang diperoleh


dari keluhan-keluhan
yang disampaikan oleh
klien.
DATA
SUBYEKTIF
Data yang diperoleh
berupa PERNYATAAN
LISAN dari klien /
sumber data langsung
Bs berupa
pernyataan keluarga,
Berkaitan dengan
teman terdekat atau
persepsi dan sensasi
orng yg merawat.
yg dialami klien
terhadap masalah
Biasanya hanya
kesehatan yang
berupa informasi ttg
dialami
kondisi klien krn tdk
mampu memberikan
informasi lisan spt pd:
bayi, balita, klien dg
kesadaran menurun.
KLIEN MENGATAKAN/
MENGELUH:

Saya tidak enak


badan
Kepala saya terasa
CONTOH DATA
SUBYEKTIF berputar-putar
Mulut saya terasa pahit
saat makan
Badan saya seperti
melayang layang
Perut saya perih
Dll
Data yg dpt dilihat,
diobservasi, diukur
oleh pengumpul data
(Perawat)
DATA
Diperoleh dengan
OBYEKTIF
cara mengamati,
meraba/ merasakan,
mendengr atau
mencium

Membutuhkan
keahlian /
kemampuan tertentu
Tekanan darah 140/90
mm Hg
Berat Badan : 51 Kg
Feces berwarna
kehitaman
Terdapat pembesaran
limpa
CONTOH DATA
OBYEKTIF
Urin output 200 ml/24
jam
Nyeri tekan pada
abdomen
Kuadran kanan bawah
Conjungtiva anemis
Hemoglobin 12 gr/ dl
Dll
a. Wawancara/ anamnese (komunikasi yg efektif)
KOMUNIKASI TERAPEUTIK

b. Observasi

c. Pemeriksaan Fisik (IAPP) Head To Toe, ROS,


Pola fungsi kes (Gordon,82)

d. Studi dokumentasi
Adl Tanya jawab/
WAWANCARA/ komunikasi dengan
ANAMNESE pasien maupun
keluarganya untuk
Proses Anamnese: menggali informasi
AUTO ANAMNESE: tentang status
Anamnese langsung kesehatan klien.
kpd klien

ALLO ANAMNESE: KOMUNIKASI


Anamnese tdk TERAPEUTIK
langsung kpd orang
lain terkait dengan
kondisi klien
PRA INTERAKSI
(Persiapan)

ORIENTASI (Perkenalan
TAHAP & Penjelasan tujuan dll)
KOMUNIKASI
TERAPEUTIK KERJA (Melakukan
tindakan)

TERMINASI (Sementara
& Akhir)
INTERNAL EKSTERNAL

Beda pendapat Kurang privacy


Penampilan berbeda Lingkungan gaduh
Kondisi pasien: cemas, Ruang tdk memadahi
nyeri untuk wawancara
Klien tdk senang
Interupsi
perawat, tdk mau
mendengar
Perawat tdk konsentrasi
Perawat terburu-buru,
gelisah
Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien.

Cara: dengan menggunakan alat indera


- Penglihatan
- Penciuman
- Pendengaran
- Perabaan
Adalah melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan klien
dari ujung rambut sampai kaki.

Cara:
* Inspeksi (MELIHAT)
* Palpasi (MERABA)
* Auskultasi (MENDENGARKAN)
* Perkusi (MENGEUK)
Metode pemeriksaan fisik
yg dilakukan dg cara
melihat dr kepala s/d kaki

Fokus pd setiap bagian


tubuh:
-Ukuran tubuh
- warna
INSPEKSI - bentuk
- posisi
- simetris
- luka
- perubahan pd kulit
- kelainan anatomi
- dll
Metode pemeriksaan
fisik dengan cara
mendengar yg dibantu
dengan stetoskop.

Tujuan: untuk
AUSKULTASI mendengarkan bunyi
jantung, suara nafas,
suara usus, suara
pembuluh darah, denyut
jantung janin, tekanan
darah dll
Metode pemeriksaan dengan cara
perabaan

Tangan dan jari adl instrumen yang


sensitif untuk merasakan adanya suatu
perubahan yg terjadi pd tubuh.

Digunakan untuk kumpulkan data:


PALPASI -Temperatur
- Turgor
- Bentuk dan ukuran
- Massa
- Kelembaban
- Vibrasi
- Tekstur
- dll
Metode pemeriksaan
fisik dengan cara
mengetuk

Tujuan: untuk menentukan


batas-batas organ atau bagian
PERKUSI tubuh dengan cara merasakan
vibrasi yg ditimbulkan akibat
gerakan yg diberikan ke
jaringan.

Bisa bedakan apa yg ada


dibawah jaringan: udara,
cairan atau zat padat
Data diperoleh dengan cara melihat dan
MEMPELAJARI catatan medik klien, hasil
pemeriksaan (laboratorium, radiologi dll),
program pengobatan dan catatan perkembangan
klien dll
a. Tidak mampu melakukan anamnesis dg tepat
b. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dg
tepat
c. Ketidak mampuan mengorganisir data
d. Kehilangan data yg telah terkumpul
e. Data yg tidak lengkap
d. Data tidak akurat
f. Terdapat data yang saling tolak belakang
g. Duplikasi data
h. Salah interpretasi data
i. Kegagalan dalam mengambil data terbaru
Adl pemilihan data tertentu / spesifik yg
ditentukan oleh perawat, klien, keluarga atau
berdasar keadaan klien.

Tujuan: MEMASTIKAN adanya masalah


keperawatan.

Cara: - Wawancara
- Studi Dokumentasi
- Observasi
- Pemeriksaan Fisik
1. MODEL GORDON ( 1982 ) POLA KES. FUNGSIONAL.

2. MODEL ROYS (1984) ADAPTASI MODEL

3. MODEL OREM (1985) SELF CARE

4. MODEL DOENGES & MOORHOUSE(93) DIVISI DIAGNOSA


KEPERAWATAN

5. MODEL FITZPATRIK (1991) POLA RESPONS MANUSIA


Pola Penatalaksanaan kes/
Persepsi sehat
Pola Nutrisi Metabolik
Pola Eliminasi
Pola Aktifitas Latihan
Pola Tidur Istirahat
MODEL Pola Kognitif Perseptual
GORDON
ISI Pola Persepsi diri Konsep
diri
Pola Peran Tanggung
Jawab
Pola Seksual Reproduksi
Pola Koping Toleransi
Stress
Pola Nilai - Keyakinan
Pemenuhan Kebutuhan
Oksigen
Pemenuhan Kebutuhan
Cairan
Pemenuhan Kebutuhan
MODEL ISI Nutrisi
OREM Pemenuhan Kebutuhan
Eliminasi
Keseimabnagn aktifitas &
Istirahat
Pencegahan
Promosi
Kebutuhan Fisiologi
(aktifitas, nutrisi, eliminasi,
cairan elektrolit, oksigen,
proteksi, pengaturan suhu,
pengaturan sistem
MODEL endokrin)
ISI
ROY
Konsep diri

Fungsi Peran

Fungsi Interdependen
Aktifitas Istirahat
Sirkulasi
Integritas Ego
Eliminasi
Makanan Cairan
Hygiene
Neuro sensori
MODEL
ISI Nyeri / Ketidaknyamanan
DOENGES
Pernafasan
Keamanan
Seksualitas
Interaksi sosial
Penyuluhan /
Pembelajaran
Memilih
Berkomunikasi
Bertukaran
Merasakan
MODEL
FITZ PATRIK
ISI Mengetahui
Bergerak
Mempersepsikan
Berhubungan
Menilai
Pengkajianyang sudah dilakukan dengan
berbagai cara HASILNYA kemudian
didokumentasikan pada FORMAT yang telah
ditentukan.

DATA YG SDH DIKUMPULKAN KMD DI ANALISA


1. PENGERTIAN
ADL kemampuan kognitif dlm pengembang
an daya berfikir & penalaran yg
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu &
penget, pengalamn & pengertian
keperawatan
Kemampuan mengkaitkan data dg konsep,
teori & prinsip yg relevan u/ membuat
kesimpulan dlm tentukan masalah `
keperawatan.
Mengolah data
Mengidentifikasi KESENJANGAN data
Merumuskan masalah (Masalah keperawatan
dan masalah kolaborasi)
Dpt mengidentifikasi
data kes & kep klien.

FUNGSI Sbg proses


ANALISA DATA pengambilan
keputusan tentang
masalah keperawatan
klien.
-Anatomi & fisiologi
- Patofisiologi penyakit
- Mikrobiologi &
parasitologi
- Farmakologi
- Ilmu perilaku
DASAR ANALISA - Konsep manusia , sehat
DATA
sakit, strees
adaptasi, etika
kep.
- Tindakan & prosedur
keperawatan
a. Validasi data
meneliti kembali
data yg terkumpul

b. Mengelompokkan data
berdasarkan
CARA ANALISA kebutuhan bio-
psiko-sosial-
DATA spiritual

c. Membandingkan dg
standar

ANALISA DATA d. Membuat kesimpulan


BELUM ttg kesenjangan
DPRIORITASKAN (mslh Kep.) yg
ditemukan.
Tgl/N Pengelompokan Masalah Penyebab
o Data (DS,DO)/ S-S (Problem) / P ( Etiologi ) / E
1. DS: .. PAKAI ISTILAH Dg NANDA
DO:.. NANDA atau SDKI atau SDKI

2. DS:.. PSMM.
DO:. P=Patofisiologi
S=Situasional
M=Medication
Dst M=Maturasional
DASAR U/
MERUMUSKAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KASUS:
- Nyonya Gendulik datang ke RS tgl 9 Nov 2013 pukul 19.00
memeriksakan anaknya, Blewah (1 tahun) Yang tampak
kurus, pucat dan tampak lemah.
- Ny. Gendulik mengatakan anaknya sejak tadi siang
mengalami diare 10 kali warna feces kuning encer. Anaknya
tidak mau makan minum, hanya menangis terus.
- Ny. Gendulik tampak sangat kawatir dan bingung.
Suaminya tidak ikut ke RS krn sedang bekerja
- Dokter mengatakan Blewah harus dirawat di RS

- Ny. Gendulik tampak sangat cemas saat anaknya dipasang


infus
- Blewah mengalami kemerahan pada daerah bokong dan
anus.
BAHAN DISKUSI:

- Data mana yang termasuk data subyektif


- Data mana yang termasuk data obyektif
- Pertanyaan apa yang masih perlu ditanyakan pada
Ny. Gendulik terkait dengan penyakit anaknya untuk
mendapat data yg lebih lengkap
- Lakukan analisa data