Anda di halaman 1dari 63

REFERAT

Perdarahan pada Kehamilan

Oleh :
Umi Dyah Retnasih
29.08 1175 2013/ 2013730115
Pembimbing:
Dr. Sukardi, Sp.OG

Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi


Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Cianjur
Fakultas Kedokteran dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2017
PERDARAHAN

Perdaharan pada Perdarahan pada Perdarahan Post


kehamilan muda kehamilan lanjut Partum

Abortus Placenta Previa Atonia Uteri

Robekan vagina dan


Mola hidatidosa Solutio Placenta
perineum

KET (Kehamilan Ektopik


Retensio Placenta
Terganggu)

Rest Placenta
Perdarahan Pada
Kehamilan Muda
4 Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Abortus

Abortus adalah kehamilan yang berhenti prosesnya pada umur kehamilan


di bawah 20 minggu, atau berat fetus yang lahir 500 gram atau kurang.
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Kejadian abortus di Indonesia setiap tahun


terjadi 2 juta kasus, 43 kasus abortus per 100
kelahiran hidup

Menurut sensus penduduk tahun 2000,


terdapat 53.783.717 perempuan usia 15 49
tahun

23 kasus abortus per 100 kelahiran hidup


Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama


kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal,
pada minggu-minggu berikutnya (11 12minggu),
abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal.
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Abortus Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Abortus imminens

Abortus insipiens

Abortus komplit

Abortus inkomplite

Missed Abortion

Abortus habitualis

Abortus Septik

Abortus infeksius
8
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Gejala

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Perdarahan per vaginam

Nyeri perut bawah kontraksi uterus

Nyeri punggung bawah ( seperti saat menstruasi )

Terkadang keluar gumpalan darah

Ditalasi serviks jari pemeriksa bisa masuk ketuban


teraba

Tidak teraba gerakan janin


Perdarahan
9
Serviks
Definisi Epidemiologi
Uterus Etiologi Klasifikasi
Gejala dan tanda Faktor Risiko
Diagnosis

Bercak sedikit Tertutup Sesuai dengan usia Kram perut bawah, Abortus immines
Anamnesis Pemeriksaan Penatalaks
Patofisiologi Prognosis
hingga sedang & Pemfis
gestasi Penunjang
uterus lunak anaan
Tertutup/terbuka Lebih kecil dari usia Sedikit/tanpa nyeri Abortus komplit
gestasi perut bawah, riwayat
ekspulsi hasil konsepsi

Sedang hingga masif Terbuka Sesuai dengan usia Kram atau nyeri perut Abortus insipien
Tiga gejala utama (postabortion triad) pada
kehamilanabortus : bawah, belum terjadi
Pemeriksaan 1.FisiikNyeri di perut bagian bawah terutamanya
ekspulsi hasil konsepsi
di bagian suprapubik yang bisa menjalar
Kram atau nyeri perut
ke punggung,bokong dan Abortus
perineum,
incomplit
bawah, ekspulsi
2. Perdarahan pervaginam (dapat tanpa
sebahagian
atau disertai jaringanhasil
hasil konsepsi)
konsepsi
Anamnesis 3. Demam subfebris
Terbuka Lunak dan lebih Mual/muntah,
Ditanyakan HPHT.10 kram Abortus mola
besar Riwayat
dari usiapenyakit
perut sekarang
bawah, DM yang tidak
terkontrol, Hipertensi tidak terkontrol.
gestasi sindroma mirip PEB,
Riwayat psikososial merokok, konsumsi
alkohol, pekerjaan, lingkungan,
tidak ada janin, keluar hubungan sex.
jaringan seperti
anggur
10
Definisi Epidemiologi
AbortusDefinisi
Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis
Pembagian menurut: Pemeriksaa Penatalaksa
Patofisiologi Penyebab Prognosis
& Pemfis n Penunjang naan
Gambaran klinis

Abortus Imminens Abortus Insipien Abortus Inkompletus Abortus Khusus

Amenorea Amenorea Amenorea Infeksiosus


Rasa nyeri Rasa nyeri Perdarahan Miised abortion
Perdarahan Perdarahanbanyak/menggupl Sisa jaringan Habitualis
Tanpa dilatasi Terdapat dilatasi Terdapat dilatasi

Tatalaksana: Tatalaksana Definitif:

Konservatif Persiapan dilatasi dan kuretase


Tirah baring Pasang infus jika perlu transfusi darah
Obat penenang Dilatasi dan kuretase
Terapi hormonal:
Derivat progesteron
Dupaston
Komplikasi tindakan:
Gestanon
Pemeriksaan laboratorium: Perdarahan
Penunjang diagnostik Infeksi
Trauma tindakan
Kemungkinan degenerasi koriokarsinoma
11 Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Mola Hidatidosa

Molahidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar


dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami
perubahan berupa degenerasi hidropik.
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Kelainan pada pembuluh darah yang mengakibatkan


Teori Desidua gangguan sirkulasi pada desidua sehingga terjadi
perubahan-perubahan degeneratif pada sel-sel trofoblas
dan stroma vili korialis.

Terdapat kelainan pada sel telur (ovum), baik sebelum


Teori Sel Telur diovulasikan maupun setelah mengalami pembuahan
(fertilisasi).

Teori ini berdasarkan


Terdapat pada melaporkan
penelitian yang sebuah penelitian
bahwa yang60%
Teori Infeksi mencoba
penderita mentransplantasikan
molahidatidosa yangsebuah
berumurvirus
18pada
21selaput
tahun
korioalantoin
disertai mudigah ayam
oleh hipofungsi yangSelain
ovarium. kemudian mengalami
itu terdapat juga
perubahan-perubahan
penelitian yang khas menyerupai
menemukan molahidatidosa,
angka kejadian
baik secara makroskopik
molahidatidosa maupun
yang tinggi mikroskopik.muda
pada perempuan Selainyang
itu
Teori Hipofungsi Ovarium dan Defisiensi
molahidatidosa
fungsi seksualnyajuga diduga
masih disebabkan
imatur. Teori inioleh
juga parasit
dapat
Estrogen toksoplasma
diperkuaat denganyangangka
didasarkan pada penemuan
insidensi molahidatidosa yang
Toksoplasma
tinggi gondiimuda
pada wanita dalam
yangjumlah
fungsi besar pada masih
ovariumnya darah
penderita
imatur danmolahidatidosa.
pada wanita tua yang fungsi ovariumnya telah
menurun.
Gambaran MHK
Definisi Epidemiologi Etiologi MHP Klasifikasi Faktor Risiko
Umumnya 69XXX atau 69XXY
Kariotipe Anamnesis
46XX atau 46XY Pemeriksaa Penatalaks
Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan
(triploid)
Patologi
Edema villus Difus Bervariasi, fokal

Proliferasi trofoblastik Bervariasi, ringan berat Bervariasi, fokal, ringan sedang

Janin Tidak ada Sering dijumpai


Amnion, sel darah merah
Tidak ada Sering dijumpai
janin
Gambaran Klinis
Diagnosis Gestasi mola Missed abortion
Ukuran uterus 50% besar untuk masa kehamilan Kecil untuk masa kehamilan
Kista teka-lutein 25 30% Jarang
Penyulit medis Sering Jarang
Penyakit pasca mola 20% < 5 10%
Kadar hCG Tinggi Rendah tinggi
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Mola Hidatidosa

Mola Hidatidosa Complite (MHC)

Mola Hidatidosa Parsial (MHP)


Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Gejala

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Pertumbuhan uterus abnormal dengan ukuran uterus dapat


lebih besar ataupun lebih kecil daripada usia kehamilannya.
Mual dan muntah.
Perdarahan pervaginam pada 3 bulan pertama kehamilan.
Gejalan hipertiroidisme seperti intoleransi panas, BAB cair,
takikardia, gugup berlebihan, kulit yang hangat dan lembab,
tremor pada tangan, ataupun penurunan berat badan yang
sulit dijelaskan.
Gejala yang mirip dengan preeklampsia yang terjadi pada
trimester pertama atau permulaan trimester kedua seperti
terkanan darah tinggi, pembengkakan pada kaki, pergelangan
kaki dan tungkai bawah (yang hampir selalu menjadi tanda
mola hidatidosa karena pada preeklampsia sangat jarang
terjadi pada awal kehamilan).
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Ovum kosong ini bisa terjadi karena ovum normal dari ibu (23X) dibuahi secara
gangguan pada proses meiosis (meiosis dispermia. Bisa oleh dua haploid 23X; satu
normal seharusnya diploid 46XX haploid 23X dan satu haploid 23Y; atau dua
dipecah menjadi 2 haploid 23X) yang haploid 23Y.Karena disini ada unsur ibu
disebut nondysjunction yaitu hasil sehingga dapat ditemukan janin. Tetapi
pemecahannya tidak menjadi 2 haploid
23X tetapi menjadi 0 dan 46XX. Pada karena komposisi unsur ibu dan unsur ayah
MHK ovum yang tidak berinti (0) inilah tidak seimbang (satu berbanding dua)
yang dibuahi. Gangguan proses meosis sehingga unsur ayah yang tidak normal itu
ini dapat terjadi pada kelainan menyebabkan pembentukan plasenta yang
struktural kromosom yaitu balance tidak wajar, yang merupakan gabungan dari
translocation
vili korialis yang normal dan yang
mengalami degenerasi hidrofobik
17Inspeksi Definisi Etiologi
Epidemiologi2. Rahim Klasifikasi
terasa lunak Faktor Risiko
1. Muka dan kadang-kadang badan 3. Tidak ada bagian-bagian janin
kelihatan pucatPatofisiologi Anamnesis4. Pemeriksaan
kekuning-kuningan Penatalaks
Terdapat perdarahan serta jaringan
Prognosis
& Pemfis Penunjang anaan
yang disebut muka mola (mola face). mola dalam kanalis servikalis dan
2. Kalau gelembung mola keluar dapat vagina
Mola hidatidosa komplit
terlihat jelas. Perdarahan 5. pervaginam:
Evaluasi keadaan serviks.
Gejala umum dari mola
Palpasi komplit. Jaringan mola terpisah dari desidua dan
1. Uterus membesar tidak sesuai menyebabkan perdarahan. Uterus mungkin
dengan usianya dan teraba lunak.
membesar karena sejumlah besar darah dan cairan
2. Tidak teraba bagian-bagian gelap Fisiik
janin,
Pemeriksaan masuk ke dalam vagina. Gejala ini muncul
pada 97% kasus.
balotemen dan juga gerak janin.
3. Adanya fenomena harmonikaHiperemesis
yaitu : karena peningkatan secara ekstrim
kadar hCG
darah dan gelembung mola keluar,
fundus uteri turun kemudianHipertiroidisme
naik : kira-kira 7% pasien mengalami
takikardi, tremor dan kulit yang hangat.
lagi karena terakumulasinya
Anamnesis darah
kembali. Mola hidatidosa parsial
Auskultasi Tidak terdengar bunyi Pasien dengan mola hidatidosa parsial tidak
denyut jantung janin memiliki gejala yang sama dengan mola komplit.
Pemeriksaan dalam Pasien ini biasanya mempunyai gejala dan tanda
1. Pastikan besarnya rahim seperti abortus inkomplet atau missed abortion.
Perdarahan pervaginam
Adanya denyut jantung janin
18
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaksa


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang naan

-hCG
Bila kadar -hCG jauh lebih tinggi dari rentangan kadar
normal pada tingkat usia kehamilan tertentu, suatu
persangkaan diagnosa mola hidatidosa dapat dibuat
USG
19
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaksa


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang naan

Transfusi darah
Hilangkan faktor penyulit
Kuret hisap merupakan tindakan pilihan untuk
mengevakuasi jaringan mola, dan sementara proses
evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin
dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40
60 tetes/menit.
20 Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Kehamilan Ektopik Terganggu


Suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah
dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum
uteri.
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Faktor tuba

Abnormalitas zigot

Faktor Ovarium

Faktor Hormonal

Faktor lain
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Mola Hidatidosa

Kehamilan tuba, meliputi > 95 % yang terdiri atas:


Pars ampularis (55 %)
pars ismika (25%)
pars fimbriae (17 %)
dan pars interstisialis (2 %)

Kehamilan ektopik lain (< 5 %) antara lain terjadi di


serviks
kornu uterus
ovarium
abdominal
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Gejala

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan


kadang-kadang terdapat.

Gejala subjektif kehamilan muda.

Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus,


dapar dinyatakan.

Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perur bagian


bawah.
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang anaan

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai


endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran
tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada
kehamilan pada umumnya.

Abortus ke dalam lumen tuba. (Abortus tubaria) Perdarahan yang terjadi


karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh vili korialis pada
dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari
dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.

Ruptur tuba, yang menyebabkan ruptur ialah penembusan vili korialis ke


dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum
25
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaan Penatalaks


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis Penunjang anaan

Pemeriksaan hemoglobin dan


hematokrit dapat dilakukan
secara serial dengan jarak satu
jam selama 3 kali berturut-
turut. Bila ada penurunan
hemoglobin dan hematokrit
dapat mendukung diagnosis
Pemeriksaan 1. pada pemeriksaan vaginal
penunjang
kehamilan ektopik terganggu.
bahwa
Pada usaha
kasus menggerakkan
jenis tidak
serviks
mendadakuteri biasanya
menimbulkan rasa
ditemukan
nyeri, yangtetapi,
anemia; disebutharus
dengandiingat
nyeri
1. Haid biasanya goyangterlambat untuk
(+) atau slinger beberapa
pijn
bahwa
waktu dan kadang-kadang
Pemeriksaan Fisik penurunan
terdapathemoglobin
(bahasa
baru Belanda).
terlihat setelah 24 jam.
2. gejala subjektif kehamilan muda.
2. Demikian pula kavum Douglasi
3. Nyeri perutmenonjolbagian bawah, nyeri bahu,
dan nyeri pada
Anamnesis tenesmus, dapar dinyatakan.
perabaan oleh karena terisi oleh
4. Perdarahan darah.
pervaginam terjadi setelah nyeri
perur bagian bawah.
26
Definisi Epidemiologi Etiologi Klasifikasi Faktor Risiko

Anamnesis Pemeriksaa Penatalaksa


Patofisiologi Prognosis
& Pemfis n Penunjang naan

Penanganan kehamilan ektopik


pada umumnya adalah
laparotomi. Dalam tindakan
demikian, beberapa hal harus
diperhatikan dan
dipertimbangkan yaitu; kondisi
penderita saat itu, keinginan
penderita akan fungsi
reproduksinya, Iokasi kehamiian
ektopik, kondisi anatomik organ
pelvis, kemampuan teknik
bedah mikro dokter operator,
dan kemampuan teknologi
fertilisasi invitro setempat.
Perdarahan Pada
Kehamilan Lanjut
Plasenta Previa Totalis
Plasenta previa Plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum

Plasenta Previa Parsial


Plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum

Plasenta Previa Marginalis


Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium
uteri internum.

Plasenta Previa Plasenta letak rendah


Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya
pada jarak 2 cm dari ostium uteri internum.
Etiologi
Multiparitas dan usia lanjut (35 tahun)
Defek vaskularisasi desidua
Cacat atau jaringan parut pada uterus
Chorion Leave Persisten
Korpus luteum yang bereaksi lambat dimana
endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
Konsepsi dan nidasi terlambat
Plasenta besar seperti pada hamil kembar atau
hidrops fetalis
PATOFISIOLOGI
Karena fenomena
Mulai terbentuknya pembentukan
segmen bawah segmen bawah
rahim, tapak rahim itu perdarahan
plasenta akan pada plasenta previa
mengalami pasti akan terjadi
pelepasan. (unavoidable
bleeding).
Dengan melebarnya Pada tempat laserasi
isthmus uteri menjadi itu akan terjadi
segmen bawah rahim, perdarahan yang
maka plasenta yang berasal dari sirkulasi
berimplantasi akan maternal
mengalami laserasi
MANIFESTASI KLINIS
Ciri khas plasenta previa :

Perdarahan uterus melalui vagina yang tidak disertai rasa nyeri.

Perdarahan ini terjadi pada akhir trimester kedua hingga menjelang persalinan.

Perdarahan pertama tidak banyak dan akan berhenti sendiri.

Perdarahan muncul berulang tanpa sebab yang jelas.

Pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas
simfisis.
Patofisiologi
pelepasan akibat plasenta yang berimplantasi pada lokasi
terbentuknya segmen tersebut akan mengalami laserasi akibat
bawah rahim pelepasan desidua dari tapak plasenta.

Darah yang keluar dari vagina berwarna merah


segar tanpa disertai nyeri. Perdarahan pertama
sudah dapat terjadi pada usia kehamilan
kurang dari 30 minggu dan akan terus berulang
Tatalaksana
Penanganan aktif pada 37 minggu, BB janin minimal 2500 gram,
perdarahan lebih dari 500 cc, ada tanda-tanda kehamilan, dan Hb
ibu yang lebih rendah dari 8 gr%.
Untuk menentukan apakah Ibu memerlukan terminasi kehamilan
per abdominam atau per vaginam memerlukan pemeriksaan di
dalam kamar operasi.
Indikasi operasi sesarea pada plasenta previa:
Plasenta previa totalis
Plasenta previa pada primigravida
Plasenta previa dengan malpresentasi
Gawat janin dan fetal distress
Pembukaan masih kecil dan perdarahan masih banyak
Plasenta previa lateralis posterior
Solusio plasenta 1. Solusio plasenta ringan

2. Solusio plasenta sedang

3. Solusio plasenta berat

Definisi:
Terlepasnya plasenta sebagian
atau seluruhnya, pada plasenta
yang implementasinya normal
sebelum janin lahir.
Patofisiologi
Perdarahan terus dan otot uterus
Perdarahan ke dalam
Hematom subkhorionik saat hamil meregang tidak bantu
desidua basalis
hentikan perdarahan

Hematom subkhorionik akan menjadi


bertambah besar, medesak plasenta
sehingga sebagian dan akhirnya seluruh
plasenta akan terlepas dari implantasinya
di dinding uterus

Terasa sangat tegang, nyeri dan Sebagian darah akan masuk ke bawah
juga akan mengganggu selaput ketuban, vagina, masuk ke
kontraktilitas akibatnya akan terjadi dalam kantong amnion, atau
perdarahan post partum yang ekstravasasi di antara otot-otot
hebat miometrium.
Diagnosis
Anamnesis
- Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, perdarahan pervaginam, pergerakan anak
mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak
lagi), kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang.

Inspeksi
- Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
- Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
- Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).

Palpasi Auskultasi
- TFUtidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Sulit dilakukan karena uterus tegang,
- Uterus tegang baik waktu his maupun di luar bila denyut jantung terdengar biasanya
his. di atas 140, kemudian turun di bawah
- Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas. 100 dan akhirnya hilang bila plasenta
- Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena yang terlepas lebih dari satu per tiga
perut (uterus) tegang. bagian.
Pemeriksaan umum
1. Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita
penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok.
Nadi cepat, kecil dan filiformis.

Pemeriksaan laboratorium
1. Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan
leukosit.
2. Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena
pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia,
maka diperiksakan pula COT (Clot Observation test) tiap l jam, tes kualitatif
fibrinogen (fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 15O mg%).

Pemeriksaan plasenta
Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian
plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya
menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.

Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)


Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :
- Terlihat daerah terlepasnya plasenta
- Janin dan kandung kemih ibu
- Darah
- Tepian plasenta
Tatalaksana
Ringan :
Perbaikan -Tirah baring dan observasi ketat,
kemudian tunggu persalinan spontan.
Perburukan-Kehamilan harus segera diakhiri. Bila
janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati
lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk
mempercepat persalinan
Sedang dan berat:
Transfusi darah
Amniotomi
Infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria
Atonia uteri

Keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang


menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka
dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir.
ETIOLOGI

Adanya overdistensi uterus (janin besar, gemelli, polihidramnion) yang


menyebabkan uterus cenderung menjadi lebih hipotoni setelah melahirkan
Kehamilan multipara
Myoma uteri
Trauma uterus akibat persalinan (manipulasi internal version dan ekstraksi
forceps atau vakum pada persalinan)
Infeksi (chorioamnionitis)
Anestesi umum
Persalinan lama
Partus lewat bulan
Adanya riwayat perdarahan postpartum sebelumnya
Induksi oxytocin yang berkepanjangan
Bekas seksio sesarea
Penanganan persalinan kala III yang salah.
DIAGNOSA PENATALAKSANAAN
Diagnosa atonia uteri dapat pemasangan infus
ditegakkan apabila pada menggunakan larutan Ringer
pemeriksaan fisik setelah Laktat atau NaCl 0,9%
kelahiran placenta ditemukan Lakukan pemeriksaan darah
uterus yang besar atau lunak, cross match dan persiapkan
tanpa adanya kontraksi uterus, cadangan darah untuk
dan disertai perdarahan eksesif transfusi.
pervaginam segera setelah Lakukan penanganan aktif
melahirkan. kala tiga dengan baik,
terutama melakukan masase
uteri setelah kelahiran
plasenta untuk merangsang
kontraksi uterus dan
mengkompresi pembuluh
darah pada uterus sehingga
perdarahan berhenti.

next
Penatalaksanaan
Jika perdarahan mencapai 400cc atau setelah 30 menit placenta belum lepas juga, lakukan
tindakan manual placenta yang kemudian diikuti masase uterus.
Apabila perdarahan tetap terjadi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil fundus
uteri atau masase uterus, maka segera lakukan kompresi bimanual interna (kompresi
bimanual Hamilton). Pasang sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut
masukkan tangan (dengan menyatukan kelima ujung jari) ke introitus dan ke dalam vagina
ibu. Periksa vagina dan serviks (jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada uteri).
Letakkan kepalan tangan pada forniks anterior, lalu tekan dinding anterior uterus. Sedangkan
telapak tangan lain menekan kuat dinding belakang uterus kearah kepalan tangan dalam. Jika
uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, terus lakukan kompresi bimanual interna
selama 2 menit, lalu perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau ketat
kondisi ibu dalam kala empat.

Gb 1. Kompresi bimanual interna Gb 2. Kompresi bimanual eksterna


Jika uterus berkontraksi namun perdarahan terus berlangsung,
periksa apakah terdapat laserasi pada perineum, vagina, atau
serviks, kemudian segera jahit apabila ditemukan laserasi. Namun
jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan
keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna, yaitu
dengan cara meletakkan satu tangan pada abdomen di depan
uterus (tepat di atas symphisis pubis) dan letakkan tangan lain pada
dinding abdomen (di belakang korpus uteri). Lakukan kompresi
dengan menekan uterus diantara kedua tangan tersebut. Lalu
pantau ketat keadaan vital ibu.
Kemudian pasang infus oxytocin drip 20 UI dalam 500
ml larutan Ringer Laktat dengan menggunakan jarum
berdiameter besar (ukuran 16 atau 18). Jarum dengan
berdiameter besar memungkinkan pemberian cairan
dengan cepat dan dapat langsung digunakan apabila
diperlukan transfusi darah. Oksitosin merupakan
uterotonika untuk merangsang kontraksi uterus.
Selanjutnya berikan 0,2mg ergometrin secara
intramuskular. Ergometrin akan merangsang kontraksi
otot polos uterus melalui stimulasi reseptor -
adrenergik myometrium. Namun jangan berikan
ergometrin pada pasien dengan hipertensi karena
ergometrin akan meningkatkan tekanan darah menjadi
lebih tinggi dari normal.
Apabila perdarahan tetap berlangsung walaupun telah
ditempuh berbagai upaya konservatif, maka histerektomi
merupakan tindakan operatif yang dapat dipilih untuk
menyelamatkan hidup ibu.

KOMPLIKASI

Perdarahan yang berlangsung terus menerus pada atonia uteri


dapat menimbulkan beberapa penyulit, diantaranya :

Syok hipovolemik
Kelainan koagulopati
Gangguan faal ginjal
Kematian

PENCEGAHAN
Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita
yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan
pascapersalinan akibat atonia uteri.
Robekan vagina dan perineum

Robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara


spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan.
Robekan perineum umumnya terjadi pada garis tengah dan
bisa meluas apabila janin lahir terlalu cepat. Robekan
perineum terjadi pada hampir semua primipara.
Derajat I
Derajat III
Robekan hanya terjadi pada bagian
Robekan yang terjadi mengenai seluruh
superfisial yang melibatkan mukosa vagina
perineum sampai mengenai otot-otot
dengan atau tanpa mengenai kulit perineum
sfingter ani eksternus
sedikit.

Derajat II
Derajat IV
Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu
Robekan meluas ke arah lumen anorektal
selama mengenai mukosa vagina juga
dan dengan demikian meliputi kerusakan
mengenai otot yang melingkari vagina, tapi
sfingter ani eksternus dan internus
tidak mengenai sfingter ani.
Episiotomi
Suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan
terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan
pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan
kulit sebelah depan perineum.

Indikasi janin.
Sewaktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk
mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.
Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin
dengan cunam, ekstraksi vakum, dan janin besar.

Indikasi ibu
Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga
ditakuti akan terjadi robekan perineum, umpama pada
primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan cunam,
ekstraksi vakum, dan anak besar.
Hecting
Hecting/ jahitan merupakan proses yang digunakan untuk
hemostasis atau untuk menghubungkan struktur anatomi yang
terpotong. (sabiston)

Teknik penjahitan
Teknik penjahitan robekan perineum disesuaikan dengan derajat
laserasinya. Prinsip penjahitan luka perineum dilakukan setelah
memeriksan keadaan robekan secara keseluruhan. Jika robekan
terjadi pada derajat III dan IV, segera siapkan tindakan rujukan,
sebelumnya dilakukan tindakan penghentian perdarahan pada
robekan jika terjadi. Untuk mendiagnosa berapa derajat robekan
dan melakukan penjahitan memerlukan pencahayaan yang
cukup.
Penggunaan benang jika dibandingkan antara catgut atau
chromic, menggunakan benang polyglactil (vicryl) akan lebih
mudah menyerap dan mengurangi nyeri perineum setelah
penjahitan.
Perbaikan robekan perineum derajat I dan II
Robekan derajat pertama biasanya tidak memerlukan jahitan,
tetapi harus dilihat juga apakah meluas dan terus berdarah.
Penggunaan anestesi diperlukan agar dapat mengurangi nyeri
agar ibu bisa tenang sehingga operator dapat memperbaiki
kerusakan secara maksimal.
Berikut ini adalah tahapan penjahitan robekan
perineum derajat I dan II:
Ibu ditempatkan dalam posisi litotomi, area bedah
dibersihkan.
Jahitan pertama ditempatkan pada daerah atas
apex luka, dan kemudian jahit menggunakan
benang vicryl 2-0 atau 3-0. Jahitan dilakukan
sepanjang vagina secara jelujur, sampai ke cincin
hymen, dan berakhir pada mukosa vagina dan
fascia rektovaginal, dapat dilihat gambar berikut.
Gambar 10. Penjahitan laserasi perineum
Otot pada badan perineum diidentifikasi, dapat dilihat
pada gambar berikut ini.

Gambar 11. Penjahitan laserasi perineum


Otot perineum transversal disambung dengan jahitan
terputus menggunakan benang vicryl 3-0 sebanyak 2
kali, demikian juga dengan otot bulbokavernosus dijahit
dengan cara yang sama. Gunakan jarum yang besar
untuk mendapatkan hasil jahitan yan baik. Ujung otot
bulbokavernosus ditarik kearah posterior kemudian
kearah superior, dapat dilihat pada gambar berikut ini.
Gambar 12. penjahitan otot bulbokavernosus dengan
cara terputus
Jika robekan
Gambar memisahkan
13. Penjahitan fasciarektovaginal
septum retrovaginalpada
dari badan
perineum, sambungkan fascia dengan dua jahitan vertikal
perineum
secara terputus
Daerah subkutandengan
dijahit benang
dengan vicryl, dapat1dilihat
kedalaman pada
cm dengan
gambar
jarak berkut
antara ini. untuk menutupi luka kutaneus. Jahitan
1 cm
kulit yang rapih ditentukan oleh aposisi subkutis yang
ditempatkan dengan baik.
Gunakan benang vicryl 4-0 untuk menjahit kulit. Mulailah
penjahitan pada bagian posterior dari apex kulit dengan
jarak 3 mm dari tepi kulit.
Gambar 15. 5 langkah penjahitan laserasi perineum derajat II
Gambar 16. Mukosa rektal dan spincter anus eksternal
Perbaikan robekan perineum derajat III dan IV

Apex dari mukosa rectum dan sfingter anus diidentifikasi,


kemudian dijahit dengan menggunakan benang vicryl 4-0
secara terputus, hati-hati agar jahitannya tidak terlalu dalam
sehingga tidak menembus saluran anal untuk mencegah
fistula. Anus bagian internal berwarna putih yang mengkilap,
dengan struktur fibrosa antara mukosa rektal dan sfingter
anus eksternal, dapat dilihat pada gambar berikut.
Gambar 17. Sambungan spincter anus dari ujung ke ujung .
Sfingter ditarik secara lateral, tempatkan allys klem pada ujung otot agar
mudah diperbaiki.
Sfingter anus diakhiri dengan jahitan kontinyu dengan menggunakan benang
vicryl 2-0.
Sfingter ani eksternal terlihat seperti berkas otot skeletal dengan kapsul
fibrous. Allis klem ditempatkan pada setiap ujung spincter anus, kemudian
jahitan dilakukan pada pukul 12,3,6 dan 9 dengan menggunakan benang
polydiaxanone 2-0 (absorbi yang agak lambat) untuk memungkinkan kedua
ujung sfingter membentuk scar secara bersamaan.
Bukti penelitian menunjukan bahwa sambungan dari ujung ke ujung pada sfingter
tidak memberikan sambungan anatomis yang baik, dan buruknya fungsi sfingter
dikemudian hari jika ujungnya beretraksi. Teknik jahitan ujung ke ujung dapat dilihat
pada gambar diatas.
Gambar 18. Sambungan spincter anus secara overlapping.
Teknik lain adalah sambungan secara tumpang tindih pada sfingter anal
eksternal. Teknik ini menjadikan lebih banyak lipatan pada perineal dan
fungsi spincter yang lebih baik. Para ahli lebih banyak yang memilih teknik ini,
dapat dilihat pada gambar berikut.
Anus harus dapat dimasuki satu jari setelah otot-otot sfingter dipertemukan
kembali
Instroitus vagina juga harus dapat dimasuki dua jari pada akhir perbaikan
Kulit disatukan dengan jahitan subkutan seperti pada perbaikan derajat satu
dan dua.
Perawatan luka perineum
1. Meskipun belum banyak referensi yang memberikan
informasi tentang perawatan perineum setelah perbaikan
robekan karena persalinan, dibawah ini adalah perawatan
perineum yang dapat dilakuan ibu antara lain:
2. Sitz bathat seperti ibuprofen dengan resep dokter
3. Jika ibu akan merasa nyeri yang berlebihan, sebaiknya
diperiksa secepatnya karena nyeri adalah gejala yang umum
dari infeksi
4. Diet rendah serat
5. Terapi laxansia diperlukan terutama bagi robekan derajat III
dan IV
6. Antibiotik diperlukan untuk mengurangi infeksi luka jahitan,
gunakan metronidazole dan antibotik dengan spectrum yang
luasAnjurkan tindakan SC untuk persalinan selanjutnya, jika
persalinan pervaginam dapat menyebabkan inkontinensia
anal.
III. Perdarahan pasca persalinan

Rest Plasenta
Tertinggalnya sisa plasenta dan membranya dalam cavum uteri.

Etiologi
Manual plasenta yang kurang baik
Succenturiate placenta (plasenta yang tersembunyi)
Diagnosis

Perdarahan jalan lahir setelah melahirkan


Fundus uteri masih tinggi
Fluksus(+) dari ostium uteri eksternum
USG: sisa plasenta
Tatalaksana :

Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000ml larutan Nacl


0,9% / RL dengan kecepatan 60 tpm dan 10 IU IM. Lanjutkan
infus oksitosin 20 IU dalam 100 ml larutan Nacl 0,9% / RL
dengan kecepatan 40 tpm hingga perdarahan berhenti.
Lakukan eksplorasi digital(bila serviks terbuka) dan
keluarkan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat
dilalui oleh instrument, lakukan eksplorasi plasenta dengan
aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase.
Beri antibiotic profilaksis dosis tunggal (ampicillin 2 gram IV
dan metronidazole 500 mg).
Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia
uteri.
THANK YOU!