KASUS

Identitas
Nama : Tn. S
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin :L
Alamat : Susukanlebak Cirebon
Agama : Islam
Pekerjaan : dosen
No CM : 17838739
Tanggal masuk : 12 agustus 2017
Tanggal diperiksa : 15 agustus 2017
 Anamnesis
Keluhan Utama

Lemas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Saat berjalan pasien merasa
badannya sempoyongan seperti mau jatuh. Lemas dirasakan memberat terutama bila berjalan dan membaik bila
istirahat.

Keluhan disertai pusing, mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu, memberat jika pasien terlalu banyak
beraktivitas berat. Muntah sebanyak 3x/hari, berisi makanan dan air. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM sejak 19 tahun yang lalu, rutin kontrol ke
dokter umum.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat DM dan hipertensi

Riwayat pribadi dan sosial

Pasien tidak merokok dan tidak meminum alcohol.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,0C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali
Mata : Ca (+/+), Si(-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Sekret (-), septum deviasi (-/-)
Mulut : Bibir Pucat (-), sianosis (-).
Leher : Perbesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-),
JVP meningkat (-)
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : nyeri tekan (-), vocal fremitus sama kiri dan kanan.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : d.b.n
Auskultasi : BU (+) , bising aorta (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : hepatomegall (-), splenomegali(-)

Ekstremitas Superior
Akral teraba hangat +/+, CRT<2, edema -/-, terdapat tremor halus
Ekstremitas Inferior
Akral teraba hangat +/+, edema -/-
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Kimia Darah
Hemoglobin 7,5 SGOT 10.5
Hematokrit 22 SGPT 10.6
Trombosit 466 GDS 202
Leukosit 8,0
Eritrosit 2,66
Basofil 0
Eosinofil 2
Neutrofil batang 0
Neutrofil segmen 60
Limfosit 29
Monosit 9
Diagnosis
Anemia
DM Tipe II
Penatalaksanaan
Terapi dr umum di igd
NaCl /12jam
Novorapid /8jam
Ranitidine 2x1
As. Follat 1x1
Cek SADT >>lapor dr jaga untuk acc transfusi
 Hasil SADT
Eritrisit
polikromasi pada normokrom normositer
Lekosit
jumlah cukup, tidak ada kelainan morfologi, tidak ditemukan sel muda.
Trombosit
jumlah meningkat, tidak ada kelainan morfologi
Kesan : Tersangka Anemia ec inflamasi
Transfusi prc 2 labu
 13/8/2017
S : Lemas
O : ku(tampak sakit sedang) kesadaran (composmentis)
Td : 120/80
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
 Pemeriksaan fisik
Mata : CA+/+ SI-/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak : vbs +/+ ronkhi -/- wheezing -/-
BJ l,II reguler M(-) G(-)
Abdomen ; BU (+) NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat CRT<2
 Hasil lab post transfusi 1 labu 13/8/2017
HB 9.0
HT 25
Trombosit 362
Leukosit 6.5
Eritrosit 3.12
Basofil 0
Eosinofil 2
Neutrofil batang 0
Neutrofil segmen 59
Limfosit 30
Monosit 9
GDS 259
 Konsul Sp.PD 13/8/2017
Advice
Lanjut transfusi labu ke 2 hb>10 (SADT sebelum Transfusi )
NaCl 0,9% 1500/24jam
Inj Omeprazole /12 jam
Novorapid sesuai sliding Scale
 Follow up 14/8/2017
S : Lemas
O : ku(tampak sakit sedang) kesadaran (composmentis)
Td : 120/80
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
 Pemeriksaan fisik
Mata : CA-/- SI-/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorak : vbs +/+ ronkhi -/- wheezing -/-
BJ l,II reguler M(-) G(-)
Abdomen ; BU (+) NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat CRT<2
 Hasil Lab 14/8/2017
HB 11,5
HT 33
Trombosit 305
Leukosit 6.5
Eritrosit 4.01
Basofil 0
Eosinofil 2
Neutrofil batang 0
Neutrofil segmen 62
Limfosit 26
Monosit 11
GDS 168
 TERIMA KASIH