KELOMPOK KERJA TIM

AKREDITASI
HAK PASIEN & KELUARGA
HPK 1
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1 Maksimal
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk
EP 1 melindungi dan mengedepankan hak pasien dan 5 10 Ada kebijakan belum segera direalisasikan
keluarga. direalisasikan

Para pemimpin rumah sakit memahami hak Hardcopy UU yang

pasien dan keluarga sesuai dengan undang- Pimpinan diharapkan
bersangkutan sudah tersedia,
EP 2 undang dan peraturan dan dalam hubungannya 5 10 mendalami UU yang
pimpinan belum memahami
dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga bersangkutan
semua UU yang ada
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan
dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam perlengkapan dan kebutuhan
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 menentukan informasi apa saja yang 5 10 untuk realisasi segera
ada, belum direalisasi
berhubungan dengan pelayanan yang boleh disediakan
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang Panduan/SPO/regulasi sudah perlengkapan dan kebutuhan
EP 4 berkaitan dengan hak pasien dan dapat 5 10 ada, Sosialisasi belum untuk realisasi segera
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam dilaksanakan disediakan
melindungi hak pasien.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan perlengkapan dan kebutuhan
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 5 mendukung hak pasien dan keluarga dalam 5 10 untuk realisasi segera
ada, belum direalisasi
pelayanan rumah sakit. disediakan
Jumlah 25 50 50,00%
HPK 1.1

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1.1 Maksimal

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 5 10 Sosialisasi
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan ada, realisasi belum optimal
pasien dan bila mungkin, juga keluarganya
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .

Staf mempraktekan proses tersebut dan Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 2 5 10 Sosialisasi
memberikan pelayanan yang menghormati ada, belum direalisasi
nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 10 20
50,00%
HPK 1.1.1(PELAYANAN KEROHANIAN)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1.1.1 Maksimal

Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon

permintaan yang bersifat rutin atau kompleks Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 5 10 Sosialisasi, MOU untuk
yang berkenaan dengan agama atau dukungan ada, belum direalisasi
spiritual. rohaniawan belum ada,
petugas internal yang menjadi
tim rohani belum dibentuk
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk 5 10
ada, belum direalisasi
keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
Jumlah 10 20 50,00%
HPK 1.1.1(PELAYANAN KEROHANIAN)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. ALUR PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN
2. MOU DENGAN ROHANIAWAN
3. JADWAL PELAYANAN KER
HPK 1.2 (PRIVASI PASIEN)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1.2 Maksimal

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan. Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 5 10
ada, belum direalisasi

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada Sosialiasi, formulir general

setiap wawancara klinis, pemeriksaan, consent disediakan
prosedur/pengobatan dan transportasi Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 5 10
ada, belum direalisasi

Jumlah 10 20
50,00%
HPK 1.2 (PRIVASI PASIEN)

PENCETAKAN FORMULIR
STAND BANNER HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENOMORAN DOKUMEN
HPK 1.3 (PANDUAN PENTIPAN BARANG
PASIEN)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1.3 Maksimal

Rumah sakit telah menentukan tingkat Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 5 10
tanggung jawabnya terhadap milik pasien ada, belum direalisasi
Segera direalisasikan,
kebutuhan perlengkapan spt
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung locker/kotak penyimpanan,
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 jawab rumah sakit dalam melindungi barang 5 10 formulir penititpan barang
ada, belum direalisasi
milik pribadi. diperbanyak
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah
sakit mengambil alih tanggung jawab atau Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 5 10
apabila pasien tidak dapat melaksanakan ada, belum direalisasi
tanggung jawab.
Jumlah 15 30 50,00%
HPK 1.3 (PANDUAN PENTIPAN BARANG
PASIEN)
PERMASALAHAN YANG MUNCUL
1. PENCETAKAN FORMULIR
2. ALUR PELAYANAN PENITIPAN BARANG????
3. KEBUTUHAN LOKER PENITIPAN BARANG
4. PENOMORAN DOKUMEN
HPK 1.4 (PERLINDUNGAN TERHADAP
KEKERASAN FISIK)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1.4 Maksimal

Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 5 10
pasien dari kekerasan fisik ada, realisasi belum optimal

Kebutuhan untuk realisasi

Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi seperti CCTV, Jumlah Satpam
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 / tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi 5 10 yang memadai, kunci
ada, belum direalisasi
perhatian dalam proses ini. elektronik utk ruangan,
pemberlakuan akses 1 pintu
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 5 10 keluar masuk RS
ada, belum direalisasi

Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 5 10
ada, belum direalisasi
Jumlah 20 40 50,00%
HPK 1.4 (PERLINDUNGAN TERHADAP
KEKERASAN FISIK)
PERMASALAHAN YANG MUNCUL
1. METODE YANG DIPILIH OLEH RS
1. CCTV
2. SECURITY
3. ELECKTRONIK DOOR LOCK
2. PINTU MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT HARUS SATU JALUR
3. KUNCI RUANGAN RAWAT INAP
4. PENCETAKAN KARTU PENGUNJUNG, KARTU PENUNGGU PASIEN
5. BUKU TAMU
6. TENAGA SECURITY UNTUK KEAMANAN SETIAP RUANGAN
7. ALUR PATROLI
8. IDENTITAS PASIEN
HPK 1.5

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1.5 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 5 10
berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). ada, belum direalisasi
Kebutuhan untuk realisasi
seperti CCTV, Jumlah Satpam
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia
Panduan/SPO/regulasi sudah yang memadai, kunci
EP 2 dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit 5 10
ada, belum direalisasi elektronik utk ruangan,
untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8).
pemberlakuan akses 1 pintu
keluar masuk RS
Staf memahami tanggung jawab mereka Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 5 10
dalam proses perlindungan. ada, belum direalisasi

Jumlah 15 30 50,00%
HPK 1.6 (KERAHASIAN INFORMASI)

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 1.6 Maksimal

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan

informasi dan tentang pembukaan dan Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 5 10
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam ada, belum direalisasi
undang-undang dan peraturan Memperbanyak formulir
pelepasan informasi medis,
Pasien diminta persetujuannya untuk Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 5 10 dilaksanakan sumpah jabatan
membuka informasi yang tidak tercakup dalam ada, belum direalisasi karyawan
undang-undang dan peraturan.
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan 5 10
ada, belum direalisasi
informasi kesehatan pasien.
Jumlah 15 30 50,00%
HPK 1.6 (KERAHASIAN INFORMASI)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. PENOMORAN DOKUMEN
2. PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI SELURUH PETUGAS MR
HPK 2 (KOMUNIKASI EFEKTIF)

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 2 Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan
untuk mendukung dan mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 5 10
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; ada, belum direalisasi
APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5;
PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa kebutuhan perlengkapan
takut untuk mencari second opinion dan Panduan/SPO/regulasi sudah disediakan
EP 2 5 10
kompromi dalam pelayanan mereka baik ada, belum direalisasi
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 5 10
dalam mendukung partisipasi pasien dan ada, belum direalisasi
keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah 15 30 50,00%
HPK 2 (KOMUNIKASI EFEKTIF)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. PELAKSANAAN PELATIHAN KOMUNIKASI EFEKTIF
2. PERCETAKAN FORMULIR SECOND OPINION
HPK 2.1 (PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 2.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana Panduan/SPO/regulasi sudah
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang ada, realisasi belum optimal,
EP 1 5 10
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat pelatihan komunikasi efektif
juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). belum dilaksanakan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana Panduan/SPO/regulasi sudah

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang ada, realisasi belum optimal,
EP 2 5 10
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat juga pelatihan komunikasi efektif
AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). belum dilaksanakan dilaksanakan pelatihan
komunikasi efektif, formulir
Panduan/SPO/regulasi sudah
yang dibutuhkan diperbanyak
Pasien dan keluarganya memahami kapan ada, realisasi belum optimal,
EP 3 5 10
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana pelatihan komunikasi efektif
cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). belum dilaksanakan
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
Panduan/SPO/regulasi sudah
untuk berpartisipasi dalam keputusan
ada, realisasi belum optimal,
EP 4 pelayanannya, bila mereka menghendakinya 5 10
pelatihan komunikasi efektif
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP
belum dilaksanakan
5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 20 40 50,00%
HPK 2.1 (PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS)
PERMASALAHAN YANG MUNCUL
1. PERCETAKAN FORMULIR
2. PENOMORAN RM
HPK 2.2 (PENOLAKAN PENGOBATAN)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 2.2 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 10 10
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan ada, realisasi sudah
(lihat juga APK.3.5, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 2 10 10
keluarganya tentang konsekuensi dari ada, realisasi sudah perlu perbaikan formulir,
keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). formulir perbaikan segera
diperbanyak
Rumah sakit memberitahukan pasien dan Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 10 10
keluarganya tentang tanggung jawab mereka ada, realisasi sudah
berkaitan dengan keputusan tersebut.
Rumah sakit memberitahukan pasien dan
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 4 keluarganya tentang tersedianya alternatif 10 10
ada, realisasi sudah
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 40 40 100,00%
HPK 2.2 (PENOLAKAN PENGOBATAN)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. PENOMORAN RM
HPK 2.3 (DNR)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 2.3 Maksimal

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada

saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 bantuan hidup dasar. 10 10
ada, realisasi sudah
perlu perbaikan formulir
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama
dan budaya masyarakat, persyaratan hukum Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 dan peraturan. 10 10
ada, realisasi sudah

Jumlah 20 20
100,00%
HPK 2.3 (DNR)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. PERCETAKAN FORMULIR
2. PENOMORAN RM
3. PENOMORAN DOKUMEN
4. PENCETAKAN LABEL/GELANG DNR DISESUAIKAN DENGAN POKJA KPS
HPK 2.4 (MANAJEMEN NYERI)

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 2.4 Maksimal

Rumah sakit menghormati dan mendukung Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 5 10
hak pasien dengan cara asesmen manajemen ada, belum direalisasi
nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). sosialisasi, formulir segera
Staf rumah sakit memahami pengaruh diperbanyak
pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 untuk melaporkan rasa nyeri, serta 5 10
ada, belum direalisasi
pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara
akurat.
Jumlah 10 20 50,00%
HPK 2.4 (MANAJEMEN NYERI)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. MENUNGGU HASIL DARI KOMITE KEPERAWATAN
HPK 2.5 (PASIEN TERMINAL)

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 2.5 Maksimal

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 menghadapi kematian mempunyai kebutuhan 5 10
ada, belum direalisasi
yang unik. sosialisasi, formulir yang
dibutuhkan segera
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang Panduan/SPO/regulasi sudah diperbanyak
EP 2 sedang menghadapai kematian, memiliki 5 10
ada, belum direalisasi
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
proses asuhan.
Jumlah 10 20 50,00%
HPK 2.5 (PASIEN TERMINAL)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. PENCETAKAN FORMULIR
2. PENOMORAN DOKUMEN
HPK 3 (PENANGANAN KOMPLAIN)
SKOR
STANDAR HPK 3 SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan

keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. Panduan/SPO/regulasi sudah ada,
EP 1 5 10
belum direalisasi

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki

rumah sakit Panduan/SPO/regulasi sudah ada,
EP 2 5 10
belum direalisasi

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit Panduan/SPO/regulasi sudah ada, Sosialisasi, pembentukan bagian
EP 3 5 10
belum direalisasi pelayanan pelanggan

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses

penyelesaian Panduan/SPO/regulasi sudah ada,
EP 4 5 10
belum direalisasi

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi

pelayanan. Panduan/SPO/regulasi sudah ada,
EP 5 5 10
belum direalisasi

Jumlah 25 50 50,00%
HPK 3 (PENANGANAN KOMPLAIN)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. PELAYANAN KELUHAN PELANGGAN???
2. PANDUAN PELAYANAN
3. SPO PELAYANAN
HPK 4 (IDENTIFIKASI NILAI KEPERCAYAAN)

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 4 Maksimal

Staf memahami peran mereka dalam Panduan/SPO/regulasi

EP 1 mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan 5 10 sudah ada, realisasi belum
pasien maupun keluarganya serta bagaimana optimal
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di Sosialiasi
dalam proses asuhan.
Staff memahami peran mereka dalam Panduan/SPO/regulasi
EP 2 melindungi hak pasien dan keluarga. 5 10 sudah ada, staff belum
semuanya memahami
Jumlah 10 20 50,00%
HPK 4 (IDENTIFIKASI NILAI KEPERCAYAAN)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1.
HPK 5 (HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN)

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 5 Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak dan
tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 5 10
pasien . ada, belum direalisasi

Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab Sosialiasi, kebutuhan

pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari Panduan/SPO/regulasi sudah perlengkapan
EP 2 5 10
staf rumah sakit pada setiap saat. ada, belum direalisasi disediakan(banner), formulir
segera diperbanyak
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 5 10
tanggung jawabnya bila komunikasi secara ada, belum direalisasi
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 15 30 50,00%
HPK 5 (HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. DOKUMENTASI
2. PENCETAKAN STAND BANNER / STIKER / DOKUMEN YANG DILAMINATING
HPK 6 (PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN)

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 6 Maksimal

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 proses informed consent dalam kebijakan 5 10
ada, belum direalisasi
dan prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk Panduan/SPO/regulasi sudah sosialisasi, formulir
EP 2 melaksanakan kebijakan dan prosedur 5 10
ada, belum direalisasi diperbanyak
tersebut.

Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai 5 10
ada, belum direalisasi
dengan kebijakan dan prosedur.
Jumlah 15 30 50,00%
HPK 6 (PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

1. PENCETAKAN FORMULIR INFORMASI
2. PENOMORAN RM (KONSULTASI,INFORMASI,&EDUKASI PASIEN OLEH DPJP)
HPK 6.1 (PERSETUJUAN DAN
PENOLAKAN)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 6.1 Maksimal

Pasien diberikan penjelasan dan rencana Panduan/SPO/regulasi sudah

EP 1 5 10
pengobatannya dari elemen a s/d h ada, belum direalisasi

Pasien mengenal identitas para dokter dan

Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 praktisi yang lain yang bertanggung jawab 5 10 sosialisasi, formulir
ada, belum direalisasi
melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1) diperbanyak

Ada proses untuk menanggapi permintaan

Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 tambahan informasi dari pasien tentang 5 10
ada, belum direalisasi
tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.

Jumlah 15 30 50,00%
HPK 6.1 (PERSETUJUAN DAN
PENOLAKAN)
PERMASALAHAN YANG MUNCUL
1. SPO DPJP DAN PEMBERIAN INFORMASI (BELUM ADA)
HPK 6.2 (PERSETUJUAN TINDAKAN)

STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
6.2 Maksimal

Panduan/SPO/regulasi sudah ada,

EP 1 5 10
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent belum direalisasi
yang diberikan oleh orang lain

Panduan/SPO/regulasi sudah ada,

EP 2 5 10 sosialisasi, formulir diperbanyak
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan belum direalisasi
adat istiadat.

Panduan/SPO/regulasi sudah ada,

EP 3 5 10
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan belum direalisasi
dicatat dalam rekam medis pasien.
Jumlah 15 30
50,00%
HPK 6.2 (PERSETUJUAN TINDAKAN)

PERMASALAHAN YANG MUNCUL

TIDAK ADA MASALAH
HPK 6.3

STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 6.3 Maksimal

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 tentang lingkup dari persetujuan umum, 5 10
ada, belum direalisasi
apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
sosialisasi, formulir
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana diperbanyak
persetujuan umum, bila dipakai, Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 5 10
didokumentasikan di dalam rekam medis ada, belum direalisasi
pasien
Jumlah 10 20 50,00%
HPK 6.4
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 6.4 Maksimal
Persetujuan didapat sebelum operasi atau
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud 5 10
ada, belum direalisasi
dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia
(termasuk sedasi yang moderat dan dalam) Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 5 10
(lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP ada, belum direalisasi
1)
Persetujuan didapat sebelum penggunaan Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 3 5 10
darah atau produk darah ada, belum direalisasi Sosialisasi, formulir
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan Panduan/SPO/regulasi sudah diperbanyak
EP 4 5 10
tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. ada, belum direalisasi
ldentitas petugas yang memberikan
penjelasan kepada pasien dan keluarganya Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 5 5 10
dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat ada, belum direalisasi
juga HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 6 pasien disertai tanda tangan atau catatan dari 5 10
ada, belum direalisasi
persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
Jumlah 30 60 50,00%
HPK 6.4.1 (DAFTAR TINDAKAN DAN
PENGOBATAN YANG MEMERLUKAN
PERSETUJUAN)
STANDAR SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
HPK 6.4.1 Maksimal
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan
Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 1 dan pengobatan yang memerlukan 5 10
ada, belum direalisasi
persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama
dokter dan profesional lain yang memberikan Sosialisasi
pengobatan dan melakukan tindakan. Panduan/SPO/regulasi sudah
EP 2 5 10
ada, belum direalisasi

Jumlah 10 20 50,00%
HPK 6.4.1 (DAFTAR TINDAKAN DAN
PENGOBATAN YANG MEMERLUKAN
PERSETUJUAN)
PERMASALAHAN YANG MUNCUL
1. TIDAK DITEMUKAN REFERENSI YANG JELAS