CRS 1

Moh. Syarief Hidayatullah (130112160601)

Preseptor Lapangan: dr. Danny Mutiara Thamrin
Preseptor Famed: dr. Indah Amelia
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ibu T
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Rancabentang III no 131 RT 04/
RW 06
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Tanggal Periksa : 11 / 10 / 2017
Tanggal Home Visit : 13 / 10 / 2017
 ANAMNESIS
Anamnesis dari : Pasien
Keluhan utama : Batuk kering
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluhkan batuk kering sejak 1 hari sebelum datang
ke puskesmas. Batuk dirasakan terus menerus terutama pada
malam hari. Batuk timbul secara tiba-tiba tanpa diketahui
penyebabnya. Kondisi yang memperparah dan memperingan
keluhan pasien tidak diketahui.
Keluhan tidak disertai dahak, demam, bersin-bersin, hidung
meler. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, nyeri saat menelan,
mual, muntah, rasa lemah badan dan nafsu makan berkurang.
Untuk meringankan keluhannya tersebut pasien mengonsumsi obat
batuk WOODS expectorant sirup namun belum ada perbaikan.
 ANAMNESIS
Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu
Keluhan seperti ini sudah beberapa kali dirasakan pasien.
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi,
kencing manis, asma, penyakit jantung, dan ginjal. Tidak ada
riwayat alergi (makanan, obat-obatan, dan cuaca dingin). Pasien
memiliki riwayat mengonsumsi obat-obatan warung (seperti
panadol) untuk mengobati keluhan sakit kepala yang sering di
alami pasien. Riwayat minum jamu-jamuan (seperti kunyit) jika
pasien merasa pegal linu. Pasien tidak memiliki riwayat operasi
ataupun dirawat di rumah sakit dalam waktu yang lama. Tidak
aada riwayat merokok dan minum-minumana beralkohol.
Riwayat keluarga
Terdapat keluhan serupa di dalam keluarga (anak) dan
gejala yang dikeluhkan adalah batuk, pilek, demam, sakit
tenggorokan. Suami memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan
ada penebalan dinding jantung. Anak ke-2 pasien memliki
riwayat asma dan keluhan yang sama sebelum berkunjung je
rumah pasien dan telah memiliki keluhan (batuk, pilek, demam,
sakit tenggorokan) sejak 5 hari.
GENOGRAM :
Keluarga Ny T, 13 Oktober 2017
Bentuk Keluarga : Keluarga besar
Tahapan Siklus Hidup Keluarga : Orang Tua Setengah Baya
Family Map :
Pasien tinggal dalam satu rumah bersama dengan suami dan
ketiga anaknya serta menantu dan 2 cucunya. Hubungan pasien
dengan suami dalam keadaan baik dan jarang terjadi pertengkaran.
Hubungan pasien dengan anggota kelurga dalam keadaan baik,
pasien sering berkomunikasi dan bercanda dengan satu sama lain.
Hubungan pasien dengan ayah dan saudara kandungnya baik, jarang
ada pertengkaran, komunikasi tetap berjalan lancar meskipun jarang
berkunjung.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga suami baik, tidak ada
masalah yang berarti saat ini, orang tua suami tinggal di sebelah rumah
pasien sehingga masih dapat berkomunikasi setiap harinya. Apabila
ada masalah dalam keluarga, akan selalu dibahas bersama-sama dan
suami yang mengambil keputusan akhir berdasarkan hasil diskusi
bersama.
No. Pertanyaan APGAR Selalu/ Kadang- Jarang
sering kadang/ /tidak
pernah

1. Saya puas karena saya dapat kembali 2

pada keluarga saya jika saya
menghadapi masalah
2. Saya puas dengan cara keluarga saya 2
membahas serta membagi masalah
dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga saya 2
menerima dan mendukung keinginan
saya melaksanakan kegiatan dan
ataupun arah hidup yang baru
4. Saya puas dengan cara-cara keluarga 2
saya menyatakan rasa kasih sayang dan
menanggapi emosi

5. Saya puas dengan cara-cara keluarga 2

saya membagi waktu bersama

APGAR SCORE: 10 highly functional family

SCREEM

1. Interaksi sosial Pasien berhubungan dekat dengan anggota

keluarga, tetangga dan dikenal baik oleh warga
sekitar, tiap minggu bergabung dengan kelompok
pengajian

2. Dukungan budaya Pasien bersuku Sunda.

3. Agama Keluarga pasien beragama Islam.

4. Stabilitas ekonomi Kebutuhan ekonomi dirasa sudah cukup untuk

memenuhi kebutuhan keluarga untuk biaya
sehari-hari. Memiliki biaya kesehatan keluarga
(BPJS).

5. Pendidikan Pendidikan pasien adalah SD dan mampu untuk

menerima informasi tentang kesehatan.

6. Pelayanan medis Puskesmas dekat dari rumah pasien, biaya sangat

terjangkau serta kualitas pelayanan dirasakan
memuaskan.
 FAKTOR RISIKO
- Klien:
- usia lanjut (49 tahun)
- Pola makan yang tidak teratur
- Sering mengonsumsi makanan asin, pedas dan berlemak
- Daya tahan tubuh pasien menurun, sehingga mudah terserang penyakit
- Keluhan beberapa kali dirasakan pasien sebelumnya
- Pasien sering mengonsumsi obat-obatan warung dan jamu-jamuan
- Keluarga:
- Riwayat penyakit: suami memilliki riwayat darah tinggi dan penebalan dinding
jantung
- Keluhan serupa pada anak pasien
- Lingkungan:
- Tinggal di daerah padat penduduk
- Perubahan cuaca yang tidak menentu / cuaca dingin
- Kurangnya cahaya matahari dalam rumah dan ventilasi udara kurang baik
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : pasien tampak sakit ringan, kompos mentis

Tanda Vital :

- Tekanan darah = 170/90 mmHg (HIPERTENSI STAGE II)

- Nadi = 60x/menit;
- Respirasi = 20x/menit;
- Suhu = 36.5C

Kepala

- Tidak ada malformasi, benjolan, dan nyeri tekan

- Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
- Hidung: tidak ada hidung meler atau mampet
- Telinga: tidak keluar cairan / sekret
- Mulut: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
Leher
- KGB tidak teraba membesar
- JVP tidak tampak
- trakea tidak ada deviasi

Thorax : bentuk dan gerak simetris

- Pulmo : VBS ki=ka
ronchi -/-, wheezing -/-
- Cor : Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-) murmur(-)

Abdomen : datar,lembut, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

 DIAGNOSIS BANDING

1. Faringitis
2. Tonsilitis
3. Laringitis
 DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal
Alasan kedatangan : keluhan batuk kering
Harapan : keluhan dapat hilang sehingga tidak
mengganggu aktivitas pasien lagi
Kekhawatiran : pasien takut akan menularkan kepada
anggota keluarga yang lain

Aspek Klinis

Influenza e.c virus influenza

 DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Risiko Internal (perilaku)
- usia lanjut (49 tahun)
- Pola makan yang tidak teratur
- Sering mengonsumsi makanan asin, pedas dan berlemak
- Daya tahan tubuh pasien menurun, sehingga mudah terserang
penyakit
- Keluhan beberapa kali dirasakan pasien sebelumnya
- Pasien sering mengonsumsi obat-obatan warung dan jamu-jamuan
Aspek Risiko Eksternal (linkungan)
- Tinggal di daerah padat penduduk
- Perubahan cuaca yang tidak menentu / cuaca dingin
- Kurangnya cahaya matahari dalam rumah dan ventilasi udara
kurang baik
- Gejala serupa pada anak pasien
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
Loratadin / cetirizine 10 mg dosis tunggal
Dextromethorphan 10 mg tiap 4 jam
Amlodipine 1 x 10 mg / hari
Non-farmakologis :
Istirahat yang cukup (2-3 hari), mengurangi kegiatan fisik
berlebihan
Pola makan yang teratur, makan tepat waktu
Makan makanan dengan kalori dan protein tinggi serta
buah-buahan yang kaya vitamin
Kurangi konsumsi makanan berlemak dan garam
Non-farmakologis :
Edukasi terkait influenza, faktor risiko dan
penatalaksanaannya (self-limited disease)
Pencegahan penularan dengan etika batuk dan
pemakaian masker
Edukasi tentang peningkatan hygiene dan sanitasi
lingkungan
 RENCANA PEMELIHARAAN KESEHATAN
Nama Status Skrining Konseling Imunisas
Kesehatan i
Tn. U, HIPERTENSI & Hipertensi, BMI, Kontrol BMI, kontrol tekanan
55th (L) Penebalan profil lipid, gula darah, pola makan sehat dan
Dinding darah nutrisi seimbang, diet rendah
Jantung garam, aktivitas fisik, PHBS
, kesehatan kerja, pencegahan
kecelakaan

Ny. T, BATUK Hipertensi, BMI, Kontrol BMI, kontrol tekanan darah, influenza
49th (P) KERIING, profil lipid, gula pola makan sehat dan nutrisi
overweight darah, Pap seimbang, diet rendah garam,
smear aktivitas fisik, PHBS

V, 29th Sehat Hipertensi, BMI, Kesehatan reproduksi, aktivitas

(P) profil lipid, gula fisik, nutrisi
darah, SADARI,
Pap smear
N, 25th BATUK, PILEK, Hipertensi, BMI, Kesehatan reproduksi, aktivitas
(P) DEMAM, asma SADARI, Pap fisik, nutrisi, hindari alergen
smear
R, 19th Sehat BMI Kesehatan reproduksi, aktivitas
(L) fisik, nutrisi
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam
 HASIL KUNJUNGAN RUMAH
Alasan Dilakukan Kunjungan Rumah
Membangun hubungan dengan pasien dan keluarga
Mengumpulkan data tentang latar belakang keluarga dan
juga kesehatan keluarga serta psikodinamika keluarga
Mengenal lingkungan hidup keluarga
 DATA DEMOGRAFI KELUARGA

N Nam Je Umur Keduduka Pekerjaan Pendidikan Masalah medis

o a nis n dalam &biopsikososial
Kel keluarga
.
1. Tn. U L 55 th Kepala SATPAM SMP HIPERTENSI &
rumah Penebalan
tanggal Dinding Jantung,
merokok
2. Ny. T P 49 th IRT IRT SD BATUK KERIING

3. V P 29 th Anak IRT SMA Sehat

4. N P 25 th Anak Karyawan SMA BATUK, PILEK,

DEMAM, asma

5. R L 19 th Anak Pelayan SMA Sehat

Lingkungan Tempat Tinggal
Kepemilikan rumah : milik sendiri
Daerah perumahan : kawasan rumah padat bersih

Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik
Lantai rumah : Keramik
Atap rumah : Genteng
Dinding rumah : Plester/Batu
Cat dinding rumah : Dicat
Luas tanah : 42 m2
Luas bangunan : 42 m2
 Sanitasi Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik

Jumlah kamar 3

Dapur Ada

Cerobong asap Ada

Jendela terbuka TIDAK ADA

Jml jendela-ventilasi 2

Jml jendela-pencahayaan TIDAK ADA

Sumber air bersih Ada, dari air tanah (jet pump)

Sumber pencemaran di dekat Tidak

(<10m) sumber air

Kemudahan mendapatkan air Mudah

untuk keperluan harian
Karakteristik
Kualitas fisik air minum
Pengolahan air minum sebelum diminum
Tempat penampungan air minum sebelum
dimasak
Tempat penampungan air limbah dari
kamar mandi/tempat cuci/dapur
Baik (air galon)
Air galon kadang air sumur
dimasak terlebih dulu
Tidak ada, lebih sering
menggunakan air galon isi
ulang
Langsung ke got/sungai

Saluran pembuangan air limbah Saluran tertutup

Tempat pembuangan sampah di luar Ada, tempat sampah

rumah tertutup
Bahan bakar apa untuk memasak sehari- Gas/LPG
hari
Memelihara hewan di rumah? Tidak ada
Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
Karakteristik
Sarana pelayanan kesehatan Puskesmas cimbeleuit
yang digunakan
Jarak dan waktu yang ditempuh 1 km
5 menit
Angkutan umum ke fasilitas? Angkot/motor

Tarif pelayanan kesehatan Murah (BPJS)

Pelayanan Memuaskan
Lingkungan Pekerjaan
Anggota keluarga yang bekerja:
1. Suami (satpam)
2. Anak ke-2 karyawan pertamina
3. Anak ke-3 pelayan
Risiko kesehatan dalam pekerjaannya :

Faktor Risiko Kesimpulan

Faktor Fisik Kecelakaan, kelelahan.
Faktor Kimia Polusi gas kendaraan.
Faktor Biologis Tertular penyakit infeksi dari rekan kerja.

Ergonomis Terlalu lama berdiri.

Faktor Psikologis Stress.
 INTERPRETASI KUNJUNGAN RUMAH

Rumah berada di lingkungan padat-bersih

Kondisi rumah bersih.
Pencahayaan dan ventilasi kurang baik
Air bersih mudah diperoleh.
Pengelolaan limbah baik.
Pengelolaan sampah baik.
Akses terhadap sarana kesehatan baik.
 PENATALAKSANAAN KASUS GIZI
- BB: 55 kg
- TB: 152 cm
- BMI: 23,80 kg/m2
- Status gizi : overweight

Assesment
1. Riwayat penyakit sebelumnya yg berhubungan masalah gizi : tidak
ada
2. Obat-obatan yg biasa dikonsumsi: tidak ada
3. Riwayat penyakit di keluarga: pasien tidak mengetahui secara
pasti kondisi ayah pasien sedangkan ibu pasien meninggal karena
perdarahan pasca melahirkan di paraji saat pasien remaja
4. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir: ada 12 % dari BB
sebelumnya (60kg)
5. Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir: tidak ada
 PENATALAKSANAAN KASUS GIZI

6. Keluhan pencernaan yang menetap selama lebih dari 2

minggu : tidak ada
7. Kapasitas fungsional : tidak ada disfungsi
8. Jenis aktivitas : ringan
9. Asupan makanan:
Perubahan asupan makanan : Tidak ada
Konsistensi makanan sekarang: Biasa (padat)
Puasa/tidak masuk makanan sama sekali: puasa senin-kamis
 24 HOUR FOOD RECALL

Waktu Jenis Makanan Ukuran Berat dalam

Rumah gram
Tangga (URT)
10.00 Nasi putih 1 porsi 100
Sayur sop 1 mangkok

17.00 Bakso 1 porsi 54

15.00 Nasi putih 1 porsi 100

Ikan pindang ekor 25
Perkedel kornet 3 buah 45

TOTAL 324
 Intervensi Gizi
TB = 152 cm; BB= 55 kg; BMI= 23,8 kg/m2
BB ideal = 46.8 kg
Kalori basal = 1.226,3kkal
Koreksi :
1. Aktivitas sedang +20% x 1226,3 kkal = +245,26 kkal
2. Umur 40 59 tahun -5% x 1226,3 kkal = -61,31 kkal
3. BB lebih -20% x 1226,3 kkal = -245,26 kkal
Total Kebutuhan = 1.164,99 kkal
 Anjuran Jumlah Porsi Menurut Kecukupan
Energi untuk Berbagai Kelompok Umur

Ket : 50 kkal
1. Nasi 1 porsi = 3 4 gelas = 100 gr = 1757. Susu sapi cair 1porsi = 1 gelas = 200
kkal gr = 50 kkal
2. Sayuran 1 porsi = 1 gelas = 100 gr = 8. Susu rendah lemak 1 porsi = 4sdm =
25 kkal 20 gr = 75 kkal
3. Buah 1 porsi = 1 buah pisang ambon 9. Minyak 1 porsi = 1 sdt = 5 gr = 50 kkal
= 50 gr = 50 kkal 10. Gula = 1 sdm = 20 gr = 50 kkal
4. Tempe 1 porsi = 2 potong sedang = *) sdm : sendok makan
50 gr = 80 kkal **) sdt : sendok teh
5. Daging 1 porsi = 1 potong sedang = p : porsi
35 gr = 50 kkal
6. Ikan segar 1 porsi = 1/3 ekor = 45 gr =
Clinical Science Session:

Influenza
Diagnosis Banding
Influenza

Batuk
Laringitis kerin Faringitis

Tonsilitis
 Influenza

Definisi
Sering dikenal dengan flu adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh virus RNA yaitu virus influenza A, B, dan lebih jarang
C. virus ini menyerang saluran napas atas dan paru-paru.
Faktor risiko:
Daya tahan tubuh menurun
Kepadatan hunian dan kepadatan penduduk yang tinggi
Perubahan musim / cuaca
Ppok
Usia lanjut
Etiologi
virus RNA yaitu virus influenza A, B, dan C
Tanda dan gejala
Demam
Bersin
Batuk
Sakit Tenggorokan
Hidung meler
Nyeri sendi dan badan
Sakit kepala
Lemah badan
Tanda patognomonis (pemfis)
1. febris
2. Rinorea
3. Mukosa hidung edema
4 kriteria diagnosis
1. terjadi tiba-tiba / akut
2. Demam
3. gejala saluran pernapasan atas seperti batuk
4. terdapat penyakit serupa di lingkungan penderita

Penatalaksanaan
2. Farmakologis (terapi simtomatik)
Anti piretik
Dekongestan
Anti histamin
Antitusif / ekspektoran
 Penatalaksanaan
Farmakologis (terapi simtomatik)

1. Antipiretik. Pada dewasa yaitu parasetamol 3-4 x 500 mg/hari

(10-15 mg/kgBB), atau ibuprofen 3-4 x 200-400 mg/hari (5-10
mg/kgBB).
2. Dekongestan, seperti pseudoefedrin (60 mg setiap 4-6 jam)
3. Antihistamin, seperti klorfeniramin 4-6 mg sebanyak 3-4 kali/hari,
atau difenhidramin, 25-50 mg setiap 4-6 jam, atau loratadin
atau cetirizine 10 mg dosis tunggal (pada anak loratadin 0,5
mg/kgBB dan setirizin 0,3 mg/kgBB).
4. Dapat pula diberikan antitusif atau ekspektoran bila disertai
batuk.
Penatalaksanaan
Non-Farmakologis

Tatalaksana influenza umumnya tanpa obat (self-

limited disease). Hal yang perlu ditingkatkan adalah
daya tahan tubuh. Tindakan untuk meringankan
gejala flu adalah beristirahat 2-3 hari, mengurangi
kegiatan fisik berlebihan, meningkatkan gizi makanan
dengan makanan berkalori dan protein tinggi, serta
buah-buahan yang tinggi vitamin.
 Konseling dan Edukasi
Edukasi
Edukasi terutama ditujukan untuk individu dan lingkungannya.
Penyebaran penyakit ini melalui udara sehingga lingkungan
rumah harus memenuhi persyaratan rumah sehat terutama
ukuran jendela untuk pencahayaan dan ventilasi serta
kepadatan hunian. Untuk mencegah penyebaran terhadap
orang-orang terdekat perlu diberikan juga edukasi untuk
memutuskan mata rantai penularan seperti etika batuk dan
pemakaian masker.
Selain edukasi untuk individu, edukasi terhadap keluarga dan
orang-orang terdekat juga penting seperti peningkatan higiene
dan sanitasi lingkungan
Pencegahan
Imunisasi influenza, terutama bagi orang-orang risiko tinggi.
Harus diwaspadai pasien yang baru kembali dari daerah
terjangkit epidemi influenza
 RELEVANSI DOKTER UMUM
Virus influenza terus mengalami perubahan, sehingga
dalam beberapa waktu akan mengakibatkan wabah
(pandemik) yang parah.

Tatalaksana umumnya tanpa pengobatan (self-limited

disease)

Edukasi terutama ditujukan untuk individu dan lingkungannya

mengenai penyebaran virus influenza melalui udara
sehingga rumah harus memenuhi persyaratan rumah sehat
 REFERENSI
1. Panduan Praktis Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer 2014
2. Pedoman Gizi Seimbang Kementrian Kesehatan
RI 2014
- TERIMA KASIH -