LAPORAN JAGA

3 JULI 2017

KARINA APRILIANA PUTRI

Nama Diagnosa Penatalaksanaan Keterangan

Tn.S ( 50 thn) Vulnus ekskoriatum regio Wound toilet Rawat Jalan

antebrachii sinistra & dextra, Wound dressing
brachii dextra, cruris dextra

Tn S (47 thn) Retensio urin Pasang DC Rawat Jalan

Ny. U (64 thn) Cholelitiasis Inf. RL 20 tpm Rawat inap

Inj. Ondancentrom 4 mg iv
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. U
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Karanganyar - Demak
Agama : Islam
ANAMNESA
Keluhan utama : nyeri perut kanan atas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan
rujukan dari RSUD Loekmono Hadi kudus. Pasien
mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas,
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasa
hilang timbul. Nyeri timbul sekitar 10 menit. Nyeri
bertambah saat pasien makan makanan berlemak dan
berminyak. Nyeri tidak berkurang saat digunakan untuk
istirahat. Pasien juga merasa mual, muntah disangkal.
Demam (+), BAK kadang seperti teh, dan BAB pasien
tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi : disangkal.
Diabetes melitus : diakui.
Penyakit jantung : disangkal.
Riwayat Trauma : disangkal
Alergi obat dan makanan : disangkal.
Riwayat Ops : disangkal
Riwayat sakit seperti ini : 1 bulan yll
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi : disangkal.
Diabetes melitus : disangkal.
Penyakit jantung : disangkal.
Asma : disangkal.
Riwayat alergi : disangkal.
Riwayat Pengobatan :
Pasien mendapat pengobatan dari RSUD
Loekmono hadi Kudus :
Inj. Ceftriaxon 1 x 1 gr iv
Inj. Ondancentron 1 x 4 mg iv
Inj. Noforapid 6 unit subcutan
Lavemir 12 unit subcutan
Lanzoprazole 1 x 30 mg tab p.o
Riwayat Sosial Ekonomi
Peserta JKN Non PBI
Merokok (+)
Alkohol (-)
Kopi (+)
PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis/ E4M6V5

Tekanan darah : 130/80

Nadi : 88kali/menit
Tanda Vital Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 37,8 C

Konjungtiva Sklera ikterik

Tak tampak deformitas
: -/-.

anemis : +/+ Edema -

STATUS GENERALIS
Kepala : mesocephal
Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan parut
(-)
Mata : CA +/+, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-)
Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-) dan mastoid (-), oedem (-)
Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-)
Bibir : simetris, sianosis (-)
Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda radang, lidah tidak kotor,
hiperemis (-), lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula (-
)
Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)
Leher
Ekstremitas
Bentuk simetris, KGB tidak
teraba membesar, trakea Oedem superior -/-
terletak lurus di tengah, Oedem inferior -/-
kelenjar tiroid simetris dan
tidak teraba membesar
Jantung Abdomen
S1,S2 reguler Tampak rata
Murmur BU (+)
Gallop -
Paru
Suara napas vesikuler,
Rhonki -/-
Wheezing -/-
STATUS LOKALIS

Regio hipokondriaka dextra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya,
tanda radang (-), hematom (-), massa (-).
Palpasi :nyeri (+), massa (-), murphy sign (+),
DIAGNOSIS KLINIS

Cholelitiasis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
ABDOMEN
DIAGNOSIS RADIOLOGIS

Cholelitiasis uk 1,43 cm
Hidronefrosis kanan grade 1, hidroureter kanan. Susp.uereterolithiasis kanan
Nefrolitiasis kiri uk 0,93 cm
Cystitis
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
PARAMETER 03/8/17 05/8/17 Nilai rujukan

Hb 11,5 (L) 10,4 (L) 11,7 15,5 g/dl

HT 33,6 30,4 (L) 33-45 %
Leukosit 19,60 (H) 13,90 (H) 3,6 11,0 ribu/uL
Trombosit 220 228 150-400 ribu/uL
APTT 21,5 (L) 21,8 28,0 detik
PPT 10,1 9,3 11,4 detik
GDS 56 (L) 75-110 mg/dl
Ureum 69 (H) 10-50 mg/ dl
Creatinin 1,19 (H) 0,5-0,9
Bilirubin Total 1,26 (H) 0,1-1,0
Bilirubin direk 1,00 (H) 0-0,2
Bilirubin indirek 0,26 0-0,75

Albumin 2,54 (L) 3,4 4,8 g/dl

SGOT 64 (H) 65 (H)
SGPT 49 (H) 47 (H)
PENATALAKSANAAN

Inf. RL 20 tpm
Inj Ondancentron 4mg iv
Inj cefotaxime 3 x 1 gr iv
P.o Paracetamol 3 x 500 mg