Presentasi Kasus

Dibuat oleh:
Dr. Paulus Sulistiono
 Identitas
Nama : Ny. J
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bakti Negara
Tgl masuk : 14 Juni 2012
 Anamnesa
Keluhan utama :
Nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu

Keluhan tambahan :
-
 Riwayat penyakit sekarang
Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri
kepala hebat, nyeri terasa seperti terikat dengan kuat
pada bagian kepala. Pasien baru saat ini merasakan
nyeri yang seperti ini. Sebelumnya pasien tidak pernah
merasakan sakit seperti ini, hanya beberapa
kali sakit kepala terasa di satu sisi kepala. Keluhan
disertai rasa tidak enak pada leher bagian belakang
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien sebelumnya sudah mencoba menghilangkan
Nyeri dengan meminum obat dari warung
(paracetamol) ,tapi pasien tidak merasakan adanya
perubahan.
Pasien tidak merasakan adanya demam, pusing
berputar, sesak napas, dan nyeri dada.
Pasien juga tidak mengeluhkan gangguan buang air
Kecil.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu (tidak
berobat secara teratur)
Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal
Riwayat konsumsi minuman beralkohol
disangkal
 Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
 Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 220/140 mmhg
Nadi : 78 X/menit (teratur, kuat,
penuh)
Laju pernapasan : 20 X/menit
Suhu : 36,7 C
 Pemeriksaan fisik
Kepala : tidak ada deformitas, normocephali
Mata : konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya +/+, pupil isokor
3mm/3mm
Hidung : septum nasi di tengah, sekret -/-
Telinga : membran timpani intak, serumen +/+,
sekret -/-
Mulut : mukosa oral basah
 Pemeriksaan fisik
Leher : Trakea di tengah, tidak terdapat
pembesaran KGB
Thorax :
Paru : I : Simetris dalam keadaan statis dinamis
P: Stem fremitus kiri=kanan
P: Sonor pada kedua lapangan paru, BPH
ICS V linea midklavikularis dextra
A: Bunyi napas vesikuler, rh -/-,
wheezing -/-
 Pemeriksaan fisik
Jantung:
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra
P:
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
A: BJ 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -
 Pemeriksaan fisik
Abdomen:
I: cembung, venektasi
P: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan -
P: nyeri ketok -
A: Bising usus +
 Pemeriksaan fisik
Pinggang: nyeri ketok CVA -/-
Genitalia: tidak diperiksa
Ekstremitas: akral hangat, capillary refill time
<2
 Resume
Pasien datang sejak 2 hari yang lalu dengan cephalgia berat,
nyeri dirasakan seperti terikat, terkadang terasa di satu sisi
kepala. Keluhan disertai dengan rasa tidak enak pada leher
bagian belakang.
Pasien tidak mengeluhkan demam,pusing berputar, sesak
napas, nyeri dada, dan gangguan buang air kecil.
 Resume
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 220/140 mmhg
Nadi : 78 X/menit (teratur, kuat,
penuh)
Laju pernapasan : 20 X/menit
Suhu : 36,7 C
 Resume
Mata : dalam batas normal
Thorax :
Paru dalam batas normal
Jantung kesan kardiomegali +
Abdomen dalam batas normal
Ekstremitas dalam batas normal
 Diagnosis
Hipertensi Urgensi
 Saran pemeriksaan
Rontgen thorax
EKG
 Tatalaksana
Edukasi untuk memperbanyak frekuensi
pemeriksaan tekanan darah
Hidrochlorothiazide 1x 25 mg PO
Captopril 2x 25 mg PO
 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam