Acute Coronary Syndrome

Oleh Begin Koresy Ginting

Pendahuluan

Sindrom Koroner Kegawatan Kardio Penyebab utama

Akut (SKA) vaskular henti jantung
mendadak

Aritmia maligna
(VT/VF)
 Pendahuluan

Jakarta Acute Coronary Syndrome Registry 2013 kasus

2008 -2009

31,1 % ST Elevasi
Identitas
Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL / Umur : 13-7-1971 (45 tahun)
Alamat : Permata, Sindang Panon, Banjaran
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tgl. masuk RS : 3 Maret 2017
Status : Umum
No. RM : SA 171524
Anamnesa

Nyeri dada kiri

mendadak
Seperti ditindih benda berat

Menjalar ke bahu dan punggung

Keringat dingin
Istirahat

Tarikan
nafas

Sesak Nyeri ulu Rasa terbakar di dada

Bengkak di
hati menjalar ke leher
kedua kaki
 Riwayat

Amlodipin 5 mg
Tidak teratur

Terbangun malam hari karena sesak

Terbentur di dada

??
 RS AL Ihsan

ASPILET 2 TABLET
CLOPIDOGREL 4 TABLET
ISDN 1 TABLET

Di rujuk karena ruangan penuh

Pemeriksaan Fisik
KESAN UMUM:
Keadaan Umum : compos mentis,nyeri dada (-), VAS = 6
Tanda Vital
Tekanan darah : 160 / 100 mmHg
Nadi= HR : 70 x/menit, reguler, ekual, isi cukup
Respirasi : 20 x/menit Sat O2 :98%
Suhu : 36,7OC
STATUS PRESENS
Kepala
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pernafasan cuping hidung : (-)
Sianosis perioral : (-)
Toraks
Bentuk dan gerak simetris
Retraksi suprasternal -/-
Retraksi intercostal -/-
Cor : Iktus kordis tidak tampak, teraba pada ICS IV LMCS
Batas kanan : ICS IV LPSD
Batas kiri : ICS IV LMCS
Batas atas : ICS II LPSS
BJ : S1-S2 normal S3-S4 (-), murmur (-)
Pulmo : VBS ka=ki, rh-/-, wh -/-
Abdomen
Datar, lembut
Hepar dan Lien tidak teraba membesar, ruang traube kosong
Pekak samping (-)
Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Edema -/-
Sianosis -/-
Akral hangat, CRT <2 detik
Pemeriksaan Penunjang
EKG

Tampak ST Elevasi di Lead V1, V2, V3, V4, V5

LABORATORIUM
Hb : 13,8 g/dl
Leukosit : 12.700/mm3
Trombosit : 377.000/mm3
Hematokrit : 44%

Kimia Klinik
Kreatinin : 0,7 mg/dl
GDS : 123 mg/dl
SGOT : 96 U/L
SGPT : 13 U/L
Trop I : 0,38 ug/L
RADIOLOGI
Thoraks AP
Kesan : tak tampak pembesaran jantung, pulmo normal
DIAGNOSA
CAD STEMI anterolateral Killip 1 + Hipertensi St 2
PENATALAKSANAAN
IGD :
O2 3 L/menit
RL asnet
Protokol ACS sudah diberikan di Al-Ihsan
Co. dr Rani, SpPD :
Saran PCI (onset 9 jam) -> Keluarga menolak (alasan biaya) -> konservatif
Morfin 2,5 mg IV bolus pelan
Jika masih nyeri dada : Isorbid mulai 0,5 mg/jam drip
Lovenox 2x0,6 cc SC
Clopidogrel 1 x 75 mg
Aspilet 1 x 80mg
Captopril 3x 12,5 mg
Diazepam 1x 5 mg malam hari
Laxadine 15 ml malam hari
Simvastatin 1 x 20 mg malam hari
EGK serial / 6 jam
Rawat HCU
3/3/2017 13.20 3/3/2017 16.00
R. HCU R. HCU
S : nyeri dada berkurang T : 156 /90 mmHg
O : T : 180/110 mmHg N : 90x/menit
R : 18x/menit S : 36,5oC sat 100% nasal canule P : Th/ lanjut
A : STEMI Anterolateral killip 1 + Hipertensi Bisoprolol 1x 2,5 mg
Emergensi Perdipin stop bila tensi < 160/90
P: mmHg
Captopril 3x 25mg
Amlodipin 1 x 5 mg
Advis dr. Rani, SpPD start nikardipin 0,5ug/kgbb/m
Evaluasi tiap 15 menit
Titrasi naik
4/3/2017 07.20 5/3/2017 08.00
R. HCU R. HCU
S : nyeri dada (-) S : nyeri dada (-)
O : CM O : CM
T:160/98 mmHg T:100/70 mmHg
N:100x/menit R : 18x/menit N:114x/menit R : 18x/menit
S: 36,5oC Sat : 100% nasal canule S: 36,5oC Sat : 100% nasal canule
VBS ka=ki rh -/-, wh -/- VBS ka=ki rh -/-, wh -/-

A: Dk / Tetap A: Dk / Tetap
P : Th/ lanjut P : Th/ lanjut
6/3/2017 7/3/2017
R. HCU R. HCU
S : nyeri dada (-) S : Jika bicara nyeri dada
O : CM O : CM
T : 100/67 mmHg N : 92x/menit T :93/71 mmHg N :89x/menit
R : 23 x/menit S : 36,5oC R :20x/menit Sat : 97%
Sat : 97 % VBS ka=ki, rh-/-, wh -/-
VBS ka=ki rh-/-, wh-/-
A : Dk/ Tetap
A : Dk/ Tetap P:
P: Istirahat bicara
Amlodipin stop Captopril 3x6,25 mg
Captopril 3 x 12,5 mg Aff kateter kemudian bladder training
Bisoprolol 1 x 2,5 mg Boleh pindah ruangan biasa
ISDN 3 x 5 mg
Lain lanjut
8/3/2017
R. Bhayangkara
S : nyeri dada (-)
O : CM
T : 100/70 mmHg N : 92x/menit
R : 20 x/menit S : 36,5oC
Sat : 97 %
VBS ka=ki rh-/-, wh-/-
9/3/2017
R. Bhayangkara
S : nyeri dada (-)
O : CM
T : 100/80 mmHg N : 80x/menit
R : 20 x/menit S : 36,5oC
Sat : 97 %
VBS ka=ki rh-/-, wh-/-

A : Dk/ Tetap A : Dk/ Tetap

P: P:
Th/ lanjut Th/ per oral
Besok rencana pulang ISDN 3 x 5 mg
Aspilet 1 x 80 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Captopril 3x 6,25 mg
Bisoprolol 1 x 1,25 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Diazepam 0-0-5 mg
EKG Serial
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
PEMBAHASAN
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu kegawatan
kardiovaskular yang mempunyai komplikasi yang dapat berakibat fatal
dan merupakan penyebab utama kejadian henti jantung mendadak
yang disebabkan karena aritmia maligna yang terjadi saat serangan.

SKA dapat terbagi menjadi :

Angina pektoris tidak stabil (APTS)
Infark miokard akut non elevasi segmen ST (IMA NEST/NSTEMI)
Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (IMA EST/STEMI)
 Patofisiologi
Plak tidak stabil

Ruptur

Inflamasi Agregasi Trombosit Trombin

Obstruksi Trombus Intermitten
necrosis miokard NSTEMI
Obstruksi Trombus Parsial
gejala iskemik progresif
Obstruksi Total jangka waktu lama STEMI

Mikroemboli menyumbat mikrovaskular coroner Nekrosis sel otot

jantung Troponin jantung meningkat
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Marka Jantung
RISK STRATIFICATION
GRACE SCORE
TIMI SCORE
Penatalaksanaan
Pra Rumah Sakit
Bila dicurigai SKA, segera lakukan pemeriksaan EKG 12 sadapan dan
berikan pemberitahuan ke RS bila ada rencana untuk dilakukan
tindakan fibrinolysis atau PCI primer.
Aspirin dapat diberikan sesegera mungkin pada pasien dengan
kecurigaan SKA sehingga dapat diberikan pra rumah sakit secara
dikunyah dengan dosis 160-325 mg. sebelum memberikan aspirin,
pastikan tidak terdapat alergi aspirin pada pasien
Rumah Sakit
EKG
Morfin
Oksigen
Nitrogliserin
Aspilet
Clopidogrel
REPERFUSI Pada Kasus STEMI
Terapi Fibrinolisis Terapi Invasif (PCI)
Mengembalikan aliran normal coroner 50- Mengembalikan aliran normal coroner 90%
60%
Onset < 3 jam Onset < 12 jam
Tidak ada akses ke fasilitas PCI atau akses Tersedia ahli PCI
vascular sulit
Tidak terdapat kontraindikasi fibrinolisis Kontraindikasi fibrinolysis, termasuk risiko
perdarahan dan perdarahan intraserebral
STEMI risiko tinggi (CHF, Killip >=3)
Diagnosis STEMI diragukan
NSTEMI
Stratifikasi Resiko
GRACE SCORE
TIMI SCORE
Kriteria risiko sangat tinggi
Hemodinamik tidak stabil atau syok kardiogenik
Nyeri dada yang sedang terjadi atau berulang yang refrakter terhadap obat
Aritmia yang mengancam nyawa atau henti jantung
Komplikasi mekanik infark miokardium
Gagal jantung akut
Perubahan dinamik ST-T berulang, terutama bila elevasi segmen ST intermitten

Kriteria risiko tinggi

Peningkatan atau penurunan troponin jantung sesuai dengan infark miokardium
Perubahan dinamik ST atau gelombang T (simtomatik atau asimtomatik)
Skor GRACE > 140
Kriteria risiko sedang
Diabetes mellitus
Insuffisiensi ginjal
LVEF < 40% atau gagal jantung kongestif
Angina dini pasca infark
Riwayat PCI sebelumnya
Riwayat CABG sebelumnya
Skor GRACE > 109 dan < 140

Kriteria risiko rendah

Kriteria yang tidak disebutkan di atas
Pemilihan strategi Invasif
Tindakan invasif segera (dalam 2 jam) Kriteria risiko sangat tinggi

Strategi dipandu iskemia Skor risiko rendah. Pasien perempuan risiko rendah
dengan troponin negative
Pilihan pasien atau klinisi pada pasien bukan risiko
tinggi

Tindakan invasif dini (dalam 24 jam) Kriteria risiko tinggi

Tindakan invasif tertunda (dalam 25-72 jam) Kriteria risiko sedang

Penatalaksanaan SKA risiko rendah atau sedang (normal EKG atau perubahan segment ST-T non diagnostic)
- Lakukan pemeriksaan enzim jantung serial
- Ulang EKG dan lakukan monitoring EKG kontinyu bila memungkinkan
- Pertimbangkan pemeriksaan non invasif
- Bila kemudian tidak ditemukan bukti iskemia atau infark dengan tes yang dilakukan, maka pasien dapat
dipulangkan dengan tindak lanjut nantinya.
Terapi Lain pada SKA
Antikoagulan
Antikoagulan diberikan pada SKA tanpa elevasi segmen ST bersama antiplatelet. Enoxaparin atau fondaparinux
merupakan pilihan antikoagulan selain UFH (unfractionated heparin).

Antiaritmia
Tidak diberikan sebagai terapi rutin pada SKA yang bertujuan untuk profilaksis

Penyekat beta
Pemberian penyekat beta intravena tidak diberikan secara rutin pada pasien SKA, hanya diberikan bila terdapat
takikardia dan hipertensi

ACE Inhibitor dan ARB

Kedua obat tersebut di atas telah terbukti, mengurangi morbiditas dan mortalitas bila diberikan pada IMA EST.

Statin
Pemberian statin intensif diberikan segera setelah onset SKA untuk menstabilkan plak.
TERIMA KASIH