Perdarahan Post

Partum
AJENG PERMATA ANGGITASARI
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rawamangun
No. RM : 01844xxx
Keluhan Utama

Dirujuk dari bidan dengan perdarahan

pervaginam sejak 4 jam pasca persalinan spontan
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru saja melahirkan bayi perempuan dengan berat badan

3300gr langsung menangis 4 jam SRMS.
Tidak ada robekan atau laserasi jalan lahir.
Plasenta lahir lengkap, kontraksi baik.
BAK spontan lampias.
Tidak ada nyeri perut bawah, tidak ada pusing, tidak ada pandangan
kabur.
Selama hamil ANC dibidan tidak rutin sebanyak 2x. tidak pernah darah
tinggi selama ANC.
Pasien datang dibidan dengan pembukaan 5cm, 2 jam kemudian
pembukaan 8cm. observasi 1 jam lahir bayi, dipimpin kurang lebih
jam, langsung menangis, kontraksi baik. Perdarahan terjadi 0,5 jam
setelah plasenta lahir. Resusitasi dibidan (diguyur 3kolf RL) + misoprostol
200 mcg oral dan anus
 Riwayat Penyakit Dahulu :
HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-).
Riwayat Menstruasi :
Menarche 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama haid 7 hari, ganti
pembalut 3x/harikeluhan saat haid (-)
Riwayat Pernikahan :
Menikah 5X, terakhir menikah 1 tahun yang lalu.
Status Obstetri

P7A0
Laki-laki, 16 tahun, BL 3500 gr, Lahir spontan dibidan
Perempuan, 14 tahun, BL 3400 gr, Lahir spontan dibidan
Laki-laki, 9 tahun, BL 2900 gr, Lahir spontan dibidan
Laki-laki, usia lupa, BL 3800 gr, Lahir spontan dibidan
Laki-laki, usia lupa, BL lupa, Lahir spontan dibidan
Perempuan, usia lupa, BL lupa, Lahir spontan dibidan
Perempuan, 0 hari, BL 3300 gr, Lahir spontan dibidan
 Riwayat KB:
Suntik 3 Bulan
Riwayat Sosial:
Suami : Karyawan
Istri : IRT
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik, kesadaran CM

Airway : Clear
Breathing : RR 20x/m, Sat O2 99% O2 4 liter/menit nasal
kanul
Circulation : TD : 110/70 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 20x/mnt
IVFD RL500cc habis dalam 15 menit dan RL + oksitosis 20 unit
20tpm
Status Generalisata

Kepala : Normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
THT : NCH -/-, otorhea -/-, rinorhea -/-
Leher : thyroid tidak teraba besar, KGB (N)
Dada : simetris statis-dinamis, retraksi (-)
Jantung: BJ I&II (N) reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2, oedema (-), varises (-)
Status Obstetri

TFU : 2 jari diatas pusat, kontraksi baik

I : V/U tidak tampak perdarahan aktif, perineum intak.
Io :Portio licin, OUE terbuka, fluksus -, tidak tampak perdarahan
aktif (sesuai post partum), Stolcol
VT : Cavum uteri berbentuk dan ukuran membesar, ostium
terbuka, parametrium lemas, massa adneksa negative.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Trombosit
Darah rutin: Hemostasis:
Lekosit : 17970 BT: 2menit
Hitung jenis: 78/14/7,2/0,1/0,1 CT: 7menit
Eritrosit: 2,87 Imunoserologi:
HB: 6,1 HBsAg : non reaktif
HT: 20 Anti HIV : nonreaktif
MCV: 70
MCH: 21,3
MCHC: 30,3
 USG:
Uterus antefleksi ukuran 108x79x101 mm
Endometrial line +
Tidak tampak sisa plasenta
DIAGNOSIS

Riwayat HPP ec riwayat hipotonia uteri pada P7 post partus spotan

diluar 4 jam yang lalu.
Penatalaksanaan

R dx/:
Obs. Tanda-tanda KU, TD, RR, kontraksi, perdarahan/ 30 menit
Obs. Suhu / 4 jam
Rth/:
O2 nasal kanul 4 liter/menit
IVFD: RL 500cc/6jam dan RL 500cc+oksitosin 20unit/8jam
Metergin 1 ampul IV
Asam mefenamat 3x500 mg
Transfusi PRC s/d HB >10gr/dl
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Perdarahan Post Partum

Perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir.

Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal,
apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti
kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak
napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka
penanganan harus segera dilakukan.
PPP bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang
harus dicari penyebabnya.
Misalnya PPP karena atonia uteri, PPP oleh karena robekan jalan
lahir, PPP oleh karena sisa plasenta, atau oleh karena gangguan
pembekuan darah.
Klasifikasi

Berdasarkan saat terjadinya PPP dapat dibagi menjadi:

PPP primer, yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya
disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa
sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri.
PPP sekunder yang terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh
karena sisa plasenta.
Etiologi
1. Perdarahan dari tempat Sisa plasenta
implantasi plasenta kotiledon atau selaput ketuban
tersisa
Hipotoni sampai atonia uteri
plasenta akreta, inkreta,
o akibat anestesi
perkreta
o distensi berlebihan (gemeli,
anak besar, hidramnion)
o partus lama, partus kasep
o partus presipiratus/partus terlalu
cepat
o persalinan karena induksi
oksitosin
o multiparitas
o korioamnionitis
o pernah atonia sebelumnya
 Perdarahan karena robekan
episiotomi yang melebar
robekan pada perineum, vagina, dan serviks
ruptura uteri
Gangguan koagulasi
Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas, misalnya
pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia, solusio plasenta,
kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.
Atonia Uteri

keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang

menyebabkan uterus tidak mampu menutup
perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta
setelah bayi dan plasenta lahir.
Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan:
Melakukan secara rurin manajemen aktif kala III pada semua
wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens
perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri.
Pemberian misoprostol peroral 2 - 3 tablet (400 - 600 g) segera
setelah bayi lahir.
Faktor predisposisi

Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli,

polihidramnion, arau anak terialu besar.
Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.
Kehamilan grande-multipara.
Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderira
penyakit menahun.
Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.
Infeksi intrauterin (korioamnionitis).
Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
Diagnosis

bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif
dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri
masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.
Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka
pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500- 1.000 cc yang
sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap
dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian
darah pengganti.
tatalaksana

Lakukan pemijatan uterus.

Pastikan plasenta lahir lengkap.
Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer
Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan
infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat
dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti,
berikan ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti
pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV
(lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5
DOSIS (1 mg)
CATATAN

Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang

mengandung oksitosin
Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/
tidak terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh
darah tepi
 Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus
selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal
selama 5 menit.
Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih
memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.
Di rumah sakit rujukan, lakukan tindakan operatif bila kontraksi
uterus tidak membaik, dimulai dari yang konservatif. Pilihan-pilihan
tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain prosedur
jahitan B-lynch , embolisasi arteri uterina, ligasi arteri uterina dan
arteri ovarika atau prosedur histerektomi subtotal.
Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma.

Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik
akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan
memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum
lengkap.
Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan
perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi
ekstraksi.
Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi,
robekan perineum spontan derajat ringan sampai mptur perinei
totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks
uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan, yang
terberat, mptura uteri.
Tatalksana

Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina

Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.
Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan
benang yang dapat diserap.
Lakukan penjahitan.
Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV
(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk
pasien.
Robekan Serviks
Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari
porsio.
Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.
Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan
kemudian ke arah luar sehingga semua robekan dapat dijahit.
Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV
(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit) lalu rujuk
pasien.
Retensio Plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah

anak lahir disebut sebagai retensio plasenta.
Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga
bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.
Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua
basalis dan Niabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila
plasenta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta
perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium
Tatalaksana

Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer

Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menitdan 10 UNIT IM. Lanjutkan
infus oksitosin 20 UNIT dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat
dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti
Lakukan tarikan tali pusat terkendali
Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta
manual secara hati-hati.
Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN
metronidazol 500 mg IV).
Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi
komplikasi perdarahan hebat atau infeksi.
Inversi Uterus

Inversi uterus adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus

(endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang
dapat bersifat inkomplit sampai komplit.
Faktor-faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya
atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya
kekuatan yang menarik'fundus ke bawah (misalnya karena
plasenta akreta, inkreta dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik
keras dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas
(manuver Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan
tiba-tiba (misalnya batuk keras atau bersin).
Inversio uteri ditandai dengan tanda-tanda:
Syok karena kesakitan
Perdarahan banyak bergumpal
Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta
yang masih melekat.
Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila
kejadiannya cukup lama, maka jepitan serviks yang mengecil akan
membuat utenrs mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi.
Tatalaksana

Segera reposisi uterus. Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika
inversio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.
Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan
melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin
0,1 mg/kgBB IM.
Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.
Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi.
Gangguan Pembekuan Darah

PPP karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila

penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat
pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.
Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan
penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul
hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi,
rongga hidung, dan lain-lain.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal
hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu
pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi
hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation
product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial
tromboplastin time).
tatalaksana

Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor

pembekuan dan sel darah merah.
Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:
Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/ kg berat
badan) jika APTT dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan lanjut
atau pada keadaan perdarahan berat walaupun hasil dari pembekuan
belum ada.
Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah.
Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.
Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).
Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah
golongan O untuk penyelamatan jiwa.
Pembahasan

Pasien Ny. 32 tahun dari anamnesis didapatkan datang

dengan perdarahan pasca persalinan dibidan dengan
plasenta sudah lahir.
Diagnosa pada kasus ini ditegakkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetrik dan
pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesa diketahui bahwa bahwa pasien
mengalami perdarahan setelah melahirkan
pervaginam, perdarahan banyak dan diduga akibat
hipotonia uterus karena plasenta sudah lahir.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan tinggi fundus uteri 2
jari diatas pusat dengan kontaksi baik , Vulva uretra
tidak tampak perdarahan aktif dan perineum intak.
Portio licin, OUE terbuka, fluksus negatif, tidak tampak
perdarahan aktif (sesuai post partum), Stolcel positif, hal
ini menguatkan diagnosa perdarahan post partum oleh
karena riwayat hipotonia uterus, karena robekan jalan
lahir disingkirkan dari pemeriksaanfisik dan sisa plasenta
dapat disingkirkan dari pemeriksaan USG.
Perdarahan yang terjadi hanya beberapa jam setelah
persalinan ( kurang dari 24 jam) menunjukkan bahwa
perdarahan post partum yang terjadi adalah dini.
 Terapi pada kasus ini pada prinsipnya adalah
menghentikan perdarahan dan mengganti darah yang
hilang dengan cairan fisiologis. Pada hipotonika uteri
cara menghentikan perdarahannya adalah pemberian
uterotonika yaitu methergin 0,2 mg IV dan infus oksitosin
20 IU/8 jam dalam 500cc RL dengan 40 tetesan
permenit. Lalu diberikan untuk anti inflamasi dengan
Asam mefenamat 3x500 mg dan pemberian antibiotik
Ceftriaxone 2x1 gr IV untuk mencegah infeksi pada
pasien.
Terima Kasih