Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN KASUS

HEMOROID INTERNA GRADE IV

dr. Devita Wijayanti

Pembimbing: dr. M. Syarif Hidayat, Sp.B


RS ANSHARI SALEH BANJARMASIN
2017
PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah


vena di anus yang berasal dari plexus hemoroidalis

Bantalan vena hemoroid sebenarnya suatu struktur normal


anorektal
EPIDEMIOLOGI

Prevalensi hemoroid diperkirakan 4,4% pada populasi.


2008 : >230 juta jiwa
Dunia 2030 : meningkat menjadi 350 juta jiwa

Di AS sepertiga dari 10 juta penderita hemoroid mencari


perawatan medis

10 juta orang Indonesia menderita hemoroid. Kejadian


hemoroid cenderung meningkat diusia 45-65 tahun.

Depkes 2008 : prevalensi hemoroid 5,7%


Indonesia
Data Riskesdas :
2007 : + 12,5 juta penduduk Indonesia mengalami
hemoroid
2030 : prevalensi mencapai 21,3 juta orang.
ANATOMI REKTUM
KLASIFIKASI

Pelebaran pleksus v. hemorrhoidalis superior, di


atas mucocutaneus junction, dan diliputi
Hemoroid mukosa.
Interna Posisi tersering yaitu kiri lateral (arah jam 3),
kanan posterior (arah jam 7), dan kanan
anterior (arah jam 11).

Hemoroid Hemoroid eksterna adalah pelebaran pleksus


v. hemorrhoidalis inferior, di bawah
Externa mucocutaneus junction, dan diliputi epitel
anal canal
DERAJAT HEMOROID INTERNA
Etiologi
Defekasi tidak teratur dan pola BAB

yg salah

Mengedan pada buang air besar yang

sulit
Penurunan aliran balik vena
Diare kronis atau diare akut yang

Regangan dan konstipasi berlebihan

Peningkatan tekanan intra abdomen


Kehamilan
karena tumor (tumor usus, tumor
Hipertensi Portal dan Varises abdomen)
Anorektal
Usia tua

Kurang minum air dan kurang makan

makanan berserat

Kurang olahraga/imobilisasi

Hilangnya tonus otot rektal


Patogenesis
Peningkatan tekanan intraabdomen

Hambatan venous return

Pelebaran/penonjolan pleksus
venosus

Mukosa terdorong ke distal oleh


feses yang keras

Mengejan

prolaps
Patofisiologi hemoroid interna

Tidak nyeri
Hemoroid internal tidak
Proses sensitivitas
menyebabkan rasa sakit, karena Nyeri akut
anatominya yang berada di atas mukosa yang sensitif
garis dentate dan tidak menghasilkan rasa gatal pada
dipersarafi oleh nervus perianal. Iritasi inilah yang Nyeri akut dapat terjadi karena
kutaneus. menyebabkan rasa sakit proses penjepitan. Hal ini
dipermukaan kulit perianal. karena prolaps akan membuat
otot sfingter kaku. Nekrosis
dapat menyebabkan rasa yang
tidak nyaman. Akibat terjepit
dapat terbentuk trombus di
bagian eksternal, dekat dengan
kulit, sehingga menyebabkan
nyeri akut.
Patofisiologi hemoroid eksterna

Hemoroid eksterna terjadi karena trombosis akut pada vena


hemoroid eksterna.

Hal ini dapat terjadi karena faktor fisik seperti regangan,


konstipasi, diare, diet.

Nyeri akibat distensi terjadi karena dipicu saraf yang ada di


kulit.

Trombosis tersebut akan mengiritasi kulit yang menyebabkan


perdarahan. Kekambuhan teradi 40-50% pada area yang
sama.
Manifestasi klinis

Perdarahan
anus Nyeri

Pruritus ani prolaps


PEMERIKSAAN
Pada inspeksi tampak lapisan epitel penutup bagian yang menonjol keluar
mengeluarkan mukus yang dapat dilihat pada saat pasien mengedan. Colok
INSPEKSI &
PEMERIKSAAN FISIK
dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.

Untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.


ANOSKOPI

Melihat adanya tanda infeksi/ kadar Hb.


PEMERIKSAAN
DARAH RUTIN
Diagnosis

Anamnesis PF PP
Pasien dengan Pemeriksaan Pada pemeriksaan
hemoroid umumnya abdomen, inspeksi anoskopi, hemoroid
mengeluh defekasi perianal, colok dubur, interna tampak
disertai darah segar dan anoskopi. sebagai vena
(karena berasal dari Pemeriksaan fisik berwarna biru
pleksus arteriovenosa) ditujukan untuk keunguan yang
yang menetes, nyeri menentukan diagnosis mengalami dilatasi,
atau rasa terbakar dan banding, derajat hemoroid interna
gatal di anal. hemoroid, ada yang mengalami
tidaknya hemoroid prolaps tampak
yang mengalami berwarna pink gelap,
prolaps, melihat ada nyeri tekan didaerah
tidaknya ulserasi, batas anus.
fistula, fisura,kutil. Sigmoidoskopi dan
Pemeriksaan colok Kolonoskopi
dubur menilai lokasi
nyeri, massa, abses,
tonus sfingter.
Diagnosis Banding

Fissura ani

Prolaps recti

Karsinoma
kolorektal
TATALAKSANA

Umum Interna Eksterna


Kompres hangat
Grade I: terapi konservatif medis dan, Diet tinggi serat
Hindari mengejan, asupan makanan
menghindari makanan pedas dan
berserat, asipan cairan Agen antidiare, kebiasaan baik dalam
berlemak.
toilet, dan pencahar feses
Topikal (steroid, hidrokortison salep)
Analgetik (NSAID)

Grade II dan III: boleh tanpa terapi


Obat Anti konstipasi
bedah, hanya terapi konservatif

Non bedah: ligasi, skleroterapi

Grade III dengan gejala khas dan grade


Flavanoid oral
IV: dengan hemoroidektomi.

Bedah: hemoroidektomi
Grade IV dengan nekrosis jaringan:
Terapi topikal
wajib tindakan bedah segera.
Terapi Bedah

Indikasi pembedahan menurut HIST


(Hemorrhoid Institute of South Texas):

a. Hemoroid interna derajat II berulang.


b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.
c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.
d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti
fisura.
e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.
f. Permintaan pasien.
TERAPI
Rubber Band Ligation
Mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus
Gelang karet didorong dari ligator ditempatkan
di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis
obliterasi pembuluh darah hemoroid (nekrosis
iskemik)
Schlerotheraphy
Untuk grade I dan II yang tidak sembuh dengan
perubahan diet dan pencegahan mengejan
Inj. Phenolin oil 5% 3-5 ml (scleroting agent)
submukosa pada pangkalnya, interval 4-6 minggu
peradangan steril reaksi fibrosis atropi

Cryotherapy.
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur
yang sangat rendah untuk merusak jaringan akibat
kristal yang terbentuk di dalam sel, menghancurkan
membran sel dan jaringan
* Tidak digunakan secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya
Hemoroidektomi

Indikasi
Hemoroid derajat III dan IV (keluhan menahun)
Derajat IV dengan trombosis
Perdarahan berulang dan anemia
Terapi biasa gagal

Prinsip
Eksisi sehemat mungkin pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu
sfingter anus
Eksisi hemoroid dan mukosa di dasarnya dan sedikit kulit defek kulit dan mukosa
penutupan luka sekunder
DG-HAL RAR.

RAR Flexi Probe jahitan untuk mengurangi prolaps jaringan


Menggunakan protoscope yang hemorrhoid dan mengembalikan ke posisi
dimodifikasi untuk mengabungkan anatomis
tranduser doppler Melibatkan satu/ lebih mucopexies dari
Ligasi untuk mengurangi pasokan mukosa yang prolaps, dilakukan setelah
darah arteri arteri diligasi
Dapat dilakukan pada 5 hingga 8 arteri
PROGNOSIS

Kebanyakan hemoroid sembuh secara spontan atau dengan terapi medis


konservatif saja. Dengan terapi yang sesuai, pasien yang simptomatik
akan menjadi asimtomatik. Tingkat kekambuhan dengan teknik non-bedah
adalah 10-50% selama periode 5 tahun, sedangkan hemoroidektomi 2%- 5%.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Identitas penderita
Nama : Tn. BL
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan
No. 20 A Banjarmasin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Status Kawin : Menikah
Suku : Banjar
Agama : Kristen
Masuk Rumah Sakit : 27 September 2017 pukul
19.00 WITA
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Terdapat benjolan menetap pada anus

RPS
Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan di anus Pasien tidak ada mengalami perubahan pola buang
sejak + 30 tahun yang lalu. Benjolan awalnya masih bisa air besar seperti buang air besar menjadi cair dan
keluar masuk dengan sendirinya. Namun kemudian frekuensi menjadi semakin sering. Darah yang keluar
benjolan semakin membesar dan jika keluar hanya dapat saat BAB tidak disertai lendir. Pasien mampu
masuk dengan bantuan didorong oleh ibu jari. Benjolan menahan rasa ingin buang air besarnya.
terasa nyeri dan tidak nyaman saat duduk. kadang keluar Buang air kecil pada pasien tidak ada perubahan,
darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak warna kuning jernih dan tidak nyeri saat berkemih.
bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Sejak + 2 Perut kembung dan nyeri pada perut juga disangkal
bulan terakhir, benjolan tidak bisa dimasukkan lagi. oleh pasien. Pasien tidak merasakan adanya demam,
Pasien mengaku kadang saat ini BAB disertai darah segar penurunan berat badan, nafsu makan pasien juga
yang menetes, namun tidak sesering dulu. tidak mengalami perubahan.
Pasien mengaku sejak dulu suka mengejan BAB terlalu
keras, jarang mengonsumsi air putih, makanan yang
berserat seperti sayur dan buah, suka minum alkohol dan
riwayat sering menyupir sehingga duduk lama.
RPD :

DM (-)
Penyakit Jantung (-)
Hipertensi (+)
Penyakit Paru (-)
Asma (-)
Penyakit Hepar (-)
alergi obat/makanan (-)
RPK
Riwayat penyakit serupa :-

HT : (+) ayah

DM :-

Penyakit Jantung :-

Riwayat sosial ekonomi


Status ekonomi : menengah
Status sosial : menengah
Pekerjaan : wiraswasta
Pengobatan : BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal : 27 September 2017 pukul 19.00 WITA

Composmentis
Kepala GCS : E4V5M6
Mata : CA (-/-) SI (-/-) TD=150/100 mmHg, N= 84x/menit,
Mulut : sianosis (-) R=18x/menit, T=36,8C, SpO2 99%
Hidung : deviasi (-) sekret (-)
Telinga : serumen (-/-)
Leher
I : JVP tdk meningkat,
pembesaran KGB (-/-)
Pulmo
I: simetris, retraksi (-)
Cor
P : gerakan napas simetris
I : IC tak tampak
P: sonor (+/+)
A : S1-2 reguler, Gallop (-),
A: vesikular (+/+) Rh(-/-)
murmur (-)
Wh (-/-)

Abdomen Extremitas
I : datar Edema : -/-
A : BU(+) Akral hangat +/+
P : timpani
P:supel,massa/hepatosplenomega
li (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal : 27 September 2017 pukul 19.00 WITA

Status lokalis : Regio anus


Inspeksi : Terdapat benjolan di anus arah jam 7. Kemerahan (+) Ulkus (-)
darah (-) ukuran + 2,5cm x 5cm
Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata,
mudah digerakkan.
LABORATORIUM
HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12 11.0 16.0 g/dl

Leukosit 7.2 4.0-10.5 ribu/ul

Eritrosit 4.47 4.50-6.00 juta /u l

Hematokrit 39.6 35.00 50.00 vol%

Trombosit 271 150 450 ribu /u l

RDW-CV 12.7 11.5 14.7 %

MCV 88.6 80.0 97.0 Fl

MCH 29.1 27 32 Pg
LABORATORIUM
HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Gran% 64 50.0-70.0 %

Limfosit% 25 25.0-40.0 %

MID% 11 4.0-11.0 %

Gran# 4.6 2.00-7.00 ribu/ul

Limfosit# 1.8 1.25-4.0 ribu/ul

MID# 0.8 0.1-1.5 ribu/ul

Bleeding Time 1 1-4 Min

Clotting Time 3 2-6 Min


LABORATORIUM
HASIL NILAI SATUAN
NORMAL
Hati

SGOT 19 0-46 U/I

SGPT 14 0-45 U/I

Ginjal

Ureum 28.9 10-50 mg/dL

Creatinin 1.2 0.7-1.4 mg/dL

Glukosa Darah

Gula Darah 98 76-125 mg/dL

Sewaktu
PEMERIKSAAN PENUNJANG
26 september 2017

Rontgen Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal

EKG : dalam batas normal


DIAGNOSIS KERJA

Hemorroid Interna grade IV + Hipertensi

RENCANA PENATALAKSANAAN

Rawat Inap

Terapi :

Pro operasi hemoroidectomy


Konsul Penyakit Dalam
Konsul Anestesi
Candesartan 16 mg 1x1
FOLLOW UP
Tanggal 27/09/17
S Benjolan keluar dari anus (+)
darah (+)
nyeri (+)
Skala nyeri 5

O TD=150/100
N= 93
T= 36,3 C
RR=18
Regio anal :
Inspeksi : terdapat benjolan berwarna
kemerahan di sekitar anus dengan ukuran +
2,5cmx5cm
Palpasi : konsistensi kenyal, mudah
digerakkan.
A Hemorroid interna gr IV
-Hipertensi gr II

P -Candesartan 16 mg 1x1
-pro op hemoroidectomy
LAPORAN OPERASI
Hemorroidectomy

Dalam stadium anestesi, pasien dalam posisi lithotomy dilakukan asepsis.


Identifikasi massa hemorrhoid, tampak sphincter dengan luka (-)
Dilakukan incisi mulai dari arah jam 12 mengikuti arah jarum jam sampai seluruhnya
terangkat.
Kontrol perdarahan
Dilakukan penjahitan mucocutan secara simple interrupted sampai seluruhnya
tertutup.
Kontrol perdarahan
Pasang tampon
Operasi selesai
FOLLOW UP
Tanggal 28/09/17
S Benjolan (-)
Tampon (+)
Nyeri (++)
Skala nyeri 6

O TD=130/87
N= 80
T= 36,3 C
RR=22
Regio anal :
Benjolan (-)
Tertutup tampon(+)
A Post operasi hemorroidectomy

P Terapi post op
-Awasi KU/ TTV
-puasa makan sampai 24 jam post op
-boleh minum mulai jam 17.00 wita
-IUFD RL 20 tpm
-Inj. Ceftriaxone 1g/24 jam
-inj. Ketorolac 30mg/8 jam
-Asam tranexamat 500mg/8 jam
-Aff tampon 24 jam post op
FOLLOW UP
Tanggal 29/09/17
S Benjolan (-)
Tampon (-)
Nyeri (++)
Skala nyeri 6

O TD=140/90
N= 89x/m
T= 37 C
RR= 20 x/m
Regio anal :
Benjolan (-)
Darah (+)
A Post operasi hemorroidectomy (H-1)

P -Aff tampon + Aff DC


-Mobilisasi duduk setelah jam 13.00 wita
-Diet BB
-IUFD RL 20 tpm
-Inj. Ceftriaxone 1g/24 jam
-inj. Ketorolac 30mg/8 jam
-Asam tranexamat 500mg/8 jam
FOLLOW UP
Tanggal 30/09/17
S Benjolan (-)
Darah (-)
Nyeri (+)
Skala nyeri 4

O TD=130/90
N= 110x/m
T= 36,6 C
RR= 17 x/m
Regio anal :
Benjolan (-)
Darah (-)
Luka operasi masih basah
A Post operasi hemorroidectomy (H-II)

P -Inj. Ceftriaxone 2x1g (test negative)


-inj. Ketorolac 3x30mg
-Asam tranexamat 3x500mg
-Diet BB
-Mobilisasi jalan
-Gentamicin salep 2 dd ue
- Candesartan 16 mg 1x1
-besok BLPL
FOLLOW UP
Tanggal 01/10/17
S Benjolan (-)
Darah (-)
Nyeri (<)
Skala nyeri 3
Flatus (+)

O TD=160/100
N=86
T=36,0 C
RR= 20x/m

A -Post operasi Hemorroidectomy (H-III)

-Hipertensi gr II
P -BLPL
Cefadroxil 2x500
Meloxicam 2x15mg
Gentamicin salep 2 dd ue
Candesartan 16mg 1x1
PEMBAHASAN
FAKTOR RESIKO

Pada pasien ini terdapat beberapa faktor resiko yang menyebabkan terjadinya

hemoroid seperti defekasi yang tidak teratur, sering mengedan saat sulit buang

air besar, Kurang minum air dan kurang makan makanan berserat (sayur dan

buah), kurang olahraga/imobilisasi dan faktor usia (55 tahun)


MANIFESTASI KLINIS

KASUS TEORI
Benjolan di anus sejak + 30 tahun yang lalu. Keluhan klinis berdasarkan klasifikasi
Benjolan awalnya masih bisa keluar masuk hemoroid (derajat 1-4)
dengan sendirinya. Namun kemudian hanya Pasien dengan hemoroid umumnya mengeluh
dapat masuk dengan bantuan didorong oleh defekasi disertai darah segar yg menetes
ibu jari. (karena berasal dari pleksus arteriovenosa),
Benjolan terasa nyeri dan tidak nyaman saat nyeri atau rasa terbakar dan gatal di anal
duduk. karena mukosa yang sensitif, timbulnya
kadang keluar darah merah segar menetes di benjolan yang dapat keluar masuk secara
akhir BAB. darah tidak bercampur dengan spontan (derajat II) atau perlu bantuan manual
feses dan tidak berlendir. (derajat III).
Hemoroid interna dapat menyebabkan nyeri
akut karena proses penjepitan. Hal ini karena
otot sfingter yang kaku. Nekrosis dapat
menyebabkan rasa yang tidak nyaman
PEMERIKSAAN FISIK

KASUS TEORI
Regio anus Pada inspeksi, hemoroid derajat IV terlihat Prolaps
Inspeksi : Terdapat benjolan di anus arah jam 7. yang permanen. Rentan dan cenderung untuk
Kemerahan (+) Ulkus (-) darah (-) ukuran + 2,5cm x 5cm mengalami thrombosis dan infark. hemoroid interna
Palpasi : Teraba benjolan konsistensi kenyal, batas yang mengalami prolaps tampak berwarna pink
tegas, permukaan rata, mudah digerakkan. Nyeri tekan gelap, nyeri tekan didaerah batas anus.
di anus (+)
Pemeriksaan colok dubur dapat
mengidentifikasi keadaan sfincter ani, daerah
ulserasi, ditemukan nyeri tekan/tidak, massa,
permukaan mukosa, lendir/darah, perabaan prostat
dan penting dalam menegakkan diagnosis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

KASUS TEORI
Pemeriksaan hematologi seperti darah lengkap
Dari pemeriksaan penunjang,tidak ditemukan adanya
akan berguna untuk penanda infeksi.
tanda infeksi dan kadar Hb pada pasien dalam batas
Sedangkan pemeriksaan Hb diperlukan karena
normal. Selain itu hasil laboratorium untuk pembekuan
anemia akibat perdarahan hemoroid sering
darah juga dalam batas normal.
terjadi (0,5 kasus per 100.000 pasien). Status
pembekuan darah pasien ini normal, sehingga
menyingkirkan adanya koagulopati.

Anjuran anoskopi atau sigmoidoskopi hanya


apabila ada indikasi untuk mengevaluasi
perdarahan
TATA LAKSANA

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, gejala dan


tampakan klinis pasien mengarah ke hemoroid interna grade IV
disertai hipertensi, sehingga pada kasus ini dipilih terapi
pembedahan hemoroidectomi, pemberian antibiotik , analgetik
dan antihipertensi.
PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus seorang pasien Tn. BL yang


dirawat di bagian penyakit Bedah RS Anshari Saleh Banjarmasin
tanggal 27 September 2017. Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien
didiagnosis dengan Hemorroid Interna grade IV disertai
Hipertensi. Pasien mendapatkan terapi pembedahan
hemoroidektomi dengan regional anestesi pada tanggal 28
September 2017, antibiotik, analgetik dan obat hipertensi.
Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 1 Oktober 2017.