ABSTRAK

Retinopati diabetik dan edema makula adalah

penyakit kompleks multi faktor, VEGF
memainkan peran sentral pada patogenesis
diabetes non-kronik edem makula dan blokade
agen VEGF dalam memperbaiki penglihatan,
di mana pada diabetes kronik edema makula
sitokin sebagai mediator inflamasi menjadi
faktor utama terjadinya edema dan steroid
intravitreal menghasilkan resolusi edema.
 ABSTRAK
Namun demikian elemen vaskular tidak selalu
menjadi penyebab menebalnya makula dan
hilangnya penglihatan dari elemen non-vaskular
seperti kelainan vitreomakular yang perlu
pembedahan, sedangkan retinopati diabetes dapat
bersifat non-proliferasi atau proliferatif dengan
adanya neovaskularisasi yang dikelola oleh pancaran
fotokoagulasi laser retina serta proliferasi dapat
menjadi faktor peyulit pada ablasi retina dan
perdarahan vitreous, yang mungkin memerlukan
penanganan bedah pada kasus-kasus tertentu.
Kata kunci: Sitokin; Pericytes; Iskemia; Retinopati diabetes; Diabetes maculopathy
 PENDAHULUAN
Retinopati diabetes dan edema makula merupakan
penyebab kebutaan pada kelompok usia dewasa
akibat hiperglikemia, dalam menangani pasien
penting untuk memahami mekanisme patologis
yang mendasari terjadinya retinopati diabetes dan
macula edem yang merupakan penyakit multi faktor
kompleks.

Banyak agen atau prosedur yang tersedia sebagai

target dalam menangani berbagai kelainan, seperti
VEGF, inflamasi, atau kelainan vitreomacular,
namun hasil pengobatan optimal dapat dicapai
dengan menggunakan agen yang tepat atau
prosedur di tempat yang tepat.
 MAKULA EDEMA
Penebalan makula dan pembentukan kista
desebabkan oleh akumulasi cairan karena
peningkatan permeabilitas vaskuler akibat
rusaknya barier pembuluh darah retina setelah
hilangnya pericytes dan penebalan membran
disebabkan oleh hiperglikemia, proses ini
diatur oleh banyak faktor dan mekanisme
kompleks seperti vaskuler, inflamasi dan
biokimia [1].
 MAKULA EDEMA
Edema makula dapat diinduksi oleh satu atau
beberapa faktor pada saat yang sama, dan penting
untuk memahami bahwa mekanisme patogenesis
dapat diubah dari satu ke yang lain. Cara terbaik
untuk mendeteksi faktor patologi dalam praktek
klinis adalah memahami mekanisme yang benar,
edema makula diabetes dapat disebabkan oleh
pembuluh darah dan elemen non-vaskular
(kelainan vitreomacular) atau campuran yakni
pembuluh darah yang dalam jangka waktu
tertentu dapat menjadi iskemik atau non-iskemik,
di mana yang terakhir dapat berupa kronis atau
non-kronis (Gambar 1).
 ELEMEN PEMBULUH DARAH
Non-iskemik
Penyakit non-kronik: ketika diabetes edema makular mulai
berkembang, mekanisme yang pertama terjadi adalah disfungsi
pembuluh darah, dan inflamasi akut karena hipoksia dan hal
tersebut diatur oleh regulasi vascular endothelial growth factor
(VEGF) dan sitokin inflamasi lainnya [2] seperdti IL-1b, IL-6, IL-8
dan MCP-1 dimana VEGF pada penyakit non-kronis mungkin
berperan besar dalam pathogenesis dan sel target oleh blokade
agen VEGF yang dapat menyebabkan resolusi makula edema.
VEGF dapat ditarget dengan memblok reseptor VEGF
menggunakan antibody monoclonal seperti Ranibuzumab atau
Bevacizumab dengan menghambat VEGF-A isoform, atau
pemasangan VEGF menggunakan penyatuan protein seperti
Aflibercept, ziv-aflibercept, atau cinbercept dengan mediami
VEGF-A VEGF-B dan PIGF.
 Percobaan klinis telah mengevaluasi
keamanan dan kemanjuran agen blokade
VEGF intravitreal untuk pengobatan edema
makula diabetes dan menyusunnya
langsung berhadap-hadapan dan dengan
modalitas pengobatan lainnya seperti laser
dan steroid. Hasil utama dari uji klinis ini
adalah sebagai berikut:
Agen blokade VEGF aman dan efektif untuk
digunakan untuk edema makula diabetes [3]
(Gambar 2)
Agen blokade VEGF lebih unggul daripada
perlakuan laser saja dan steroid dalam jangka
panjang [4].
Tidak banyak perbedaan hasil saat agen
blokade VEGF intravitreal dikombinasi dengan
perawatan laser dengan kontras dibadingkan
agen blokade VEGF intravitreal saja [5].
 Pasien dengan edema makula diabetes sentral yang
menerima agen blokade VEGF intravitreal dengan
perawatan yang berbeda tidak mendapatkan manfaat
visual karena mereka yang menerima agen blokade
VEGF pada awal mungkin karena telah terjadi
kerusakan fungsional permanen atau edema makula
diabetes yang telah kronis [6].

Pasien mendapat manfaat yang sama untuk semua

agen blokade VEGF saat BCVA bagus pada awal di
mana Aflibercept menunjukkan lebih banyak khasiat
dalam 12 bulan pertama menindaklanjuti ketika BCVA
lebih buruk sejak awal.
[7].
 ELEMEN PEMBULUH DARAH
Non-iskemik
Penyakit kronik: Ketika edema makula diabetes menjadi
semakin lama, kebocoran plasma menjadi tersebar dan
menyebabkan kelainan fotoreseptor (Gambar 3) proses inflamasi
diatur oleh mediator seperti MCP-1, TNF-, IL1b, IL-6, IL-8, dan
IP. -10 di mana VEFG mungkin tidak memainkan peran penting
dan dengan demikian menjelaskan tanggapan yang buruk
terhadap agen blokade VEGF intravitreal pada DME kronis.
Proses inflamasi kronis itu sendiri tidak menyelesaikan
pemecahan sendiri yang menyebabkan terjadinya stres jaringan
dan selanjutnya mengalami kerusakan dengan meningkatan
akumulasi mikroglia sub retina yang akan menyebabkan
kebocoran cairan yang disebabkan oleh leukostasis dan efek
sitotoksik (8).
Banyak percobaan telah mempelajari keamanan
dan kemanjuran steroid intravitreal dan mereka
menyimpulkan bahwa steroid intravitreal
berikut ini aman dan efektif untuk pengobatan
edema makula diabetes [9] .- Steroid intravitreal
dapat mengatasi edema makula diabetes
persisten yang mungkin tidak berespons dengan
baik terhadap pengobatan lain [10]. Steroid
intravitreal menginduksi risiko peningkatan
tekanan intra okular dan pembentukan katarak
[11,12].
 ELEMEN PEMBULUH DARAH
Iskemik
Iskemik makulopati tidak disebabkan oleh peningkatan
kebocoran vaskular, hal ini disebabkan oleh
penyumbatan dan pembesaran mikrovaskular, dengan
kehilangan kapiler dan edema yang berdekatan. Iskemik
makulopati diabetes secara klinis tampak sebagai ciri
kerusakan retina dan didiagnosis menggunakan
fluoresensi pada angiografi yang tampak sebagai
pembesaran atau irregular FAZ (zona avaskular foveal)
(Gambar 4). Pada kasus iskemia substansial, prognosis
visual buruk dan tidak ada pengobatan yang lebih
bermanfaat.
 ELEMEN NON-PEMBULUH DARAH
Tidak semua penebalan makula pada pasien diabetes
berasal dari unsur vaskular, kadang unsur non-vaskular
dapat menyebabkan penebalan makula dan kebutaan,
unsur non vaskular yang paling umum adalah kelainan
vitreomakular yang menyebabkan daya tarik makula.

Traksi makula dapat dipresentasikan sebagai traksi

posterior anterior karena inti vitreous atau traksi
tangensial yang dicirikan antara membran epiretinal
karena vitreoschisis, atau vitreien tegang karena proliferasi
sel glial atau lamella yang berkontraksi.

Kelainan vitreomakular ini diatur oleh beberapa

mekanisme seperti ikatan silang vitreus non-enzimatik
bersama dengan sel glial dan sel inflamasi infiltrasi dan
pengendapan protein asam fibriler glial dan sitokeratin.
ELEMEN NON-PEMBULUH DARAH
Tahap Non-proliferatif
Pada tahap non-proliferatif fitur utamanya adalah:
Cara terbaik untuk mendiagnosa kelainan
vitreomakular adalah dengan OCT yang menunjukkan
gangguan fokal pada lapisan retina dalam (Gambar 5)
namun secara klinis tidak adanya unsur vaskular dan
adanya kelainan vitreomakular, pengobatan dengan agen
blokade VEGF, intravitreal steroid dan laser mungkin tidak
mengurangi penebalan makula dan memperbaiki
penglihatan, karena kelainan ini harus ditangani secara
operasi dengan melakukan vitrektomi parsplana dengan
pengelupasan ILM dalam kasus kehilangan visual sedang
[13].
 RETINOPATI DIABETES

Lingkungan mikro metabolik dan retina menyebabkan

pericytes, endotelium dan kerusakan kapiler karena
eritrosit agglutinated dan trombus, semua itu
membentuk kantung hyper cellular di dinding kapiler
dan dengan demikian membentuk mikro aneurisme
yang merupakan ciri utama tahap retinopati diabetes
non-proliferatif.
 RETINOPATI DIABETES
Kemajuan progres lebih banyak pada bentuk aneurisme
mikro dan jaringan retina mencapai tahap selanjutnya
akan memicu produksi VEGF dan sementara akan
menyebabkan neovaskularisasi yang merupakan ciri
utama tahap proliferatif (Gambar 6) yang pada akhirnya
dapat menyebabkan perdarahan vitreous atau /
pelepasan retina dan kebutaan (Gambar 6).

Mikroaneurisme terbentuk dari kantung hyper-cellular

di dinding kapiler dan seiring kemajuan penyakit,
jumlahnya meningkat dan retinopati menjadi lebih
parah (Gambar 7).
 RETINOPATI DIABETES
Bintik-bintik Wol-Wol:
Iskemia menyebabkan perubahan badan kistik di RNFL dan
sementara akan menyebabkan pembengkakan RNFL
berakhir dengan simpanan saraf dan dengan demikian akan
membentuk bintik-bintik wol kapas (Gambar 8)

Perdarahan vena, perulangan dan tortuosia vena, dapat

berlangsung tahap proliferatif karena iskemia meningkat
(Gambar 9)

Kelainan mikrovaskular intraretinal (IRMA) adalah

sambungan yang berjalan dari arteriol retina ke venule
yang melewati bantalan kapiler, biasanya dihubungkan di
sebelah iskemia retina (Gambar 10).
Tahap Proliferatif
Proliferasi memiliki siklus tiga fase
Fase yang akan datang: VEGF diregulasi saat jaringan
retina mencapai keadaan iskemia relatif dan dengan
demikian memulai proses angiogenesis, pada tahap ini
tingkat konsentrasi VEGF tinggi pada vitreous [14], dan ini
dapat dicatat secara klinis sebagai area hypo perfusion pada
fluorescein angiogram (Gambar 11).
Fase proliferatif: Neo-vessels dikembangkan saat proses
angiogenesis dimulai, pada tahap awal Neo-vessels sulit
dilihat namun saat sudah matur, diameternya membesar
hingga mencapai diameter vena retina [15] dimana ia
menguras, neo-vessels bisa tumbuh dalam pola yang
berbeda(tidak teratur atau sebagai roda penggerak jaringan),
posisi (datar, atau berlabuh ke hialoid posterior) dan
kecepatan (cepat atau lambat) (Gambar12).
 Tahap regresi: Neo-vessels tampak dilucuti pada tahap
awal saat mulai mengalami kemunduran dan mengurangi
diameter (Gambar 13), membran vaskular fibro menjadi
lebih terlihat membentuk jaringan fibro-vaskular yang
dapat berkontraksi sehingga menyebabkan retraksi retina
retina di daerah fibro- pelekatan jaringan vaskular
dengan hyaloid posterior [16].
 Perdarahan vitreous adalah salah satu komplikasi
proliferatif yang paling umum dan diinduksi oleh
kontraksi jaringan fibro-vaskular atau perdarahan
spontan [17].
Retinopati diabetes non-proliferatif secara klinis dipantau
oleh kontrol glikemik sementara retinopati diabetes
proliferatif memerlukan perawatan fotokromal skim
retina tanpa adanya edema makula diabetes sementara
dengan adanya edema makula diabetes, agen blokade
VEGF dapat diperkenalkan untuk mengatasi edema
makula dan proliferasi dan panci.
Pengobatan fototagulator retina dapat berbeda untuk
pasien yang sulit untuk ditindaklanjuti atau gagal dalam
pengobatan [18], namun manajemen operasi dalam
kasus retinopati diabetes proliferatif dicadangkan untuk
kasus-kasus detasemen retina traksi yang melibatkan
atau mengancam makula dan dalam kasus non-kliring
perdarahan vitreus.
 KESIMPULAN
Patologi edema makula diabetes dan retinopati bersifat
multifaktorial, memahami faktor yang terlibat penting,
untuk mengindividualisasikan pengobatan untuk setiap
pasien dengan menargetkan mekanisme yang
mendasarinya, kadang-kadang satu atau lebih mekanisme
melibatkan dan terkadang patologi mengubah mekanisme
dari satu bentuk ke bentuk lainnya.

Edema makula diabetes dapat disebabkan oleh unsur

vaskular atau unsur non-vaskular; Namun, retinopati
diabetes non-proliferatif terutama memiliki
mikroaneurisme karena perubahan metabolik sementara
retinopati diabetes proliferatif disebabkan oleh peningkatan
VEGF yang memicu proses angiogenesis.
Terima kasih