A NEW RULE FOR TERMINATING RESUSCITATION OF OUT-OF-HOSPITAL

CARDIAC ARREST PATIENTS IN JAPAN: A PROSPECTIVE STUDY

ANESTESI FK UNTAR
PERIODE
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
ABSTRACT

Latar Belakang
American Heart Association dan European Resuscitation Council telah
memberikan beberapa syarat tentang penghentian resusitasi (TOR) pada
kasus cardiac arrest diluar rumah sakit (OHCA)

Di Jepang, hanya dokter yang boleh berhenti melakukan resusitasi pada kasus
OHCA
 Tujuan
Studi ini memiliki tujuan untuk lebih mencocokkan peraturan penghentian
resusitasi yang sesuai dengan keadaan system emergensi medis di Jepang

Metode
Lima kombinasi syarat penghentian resusitasi dibandingkan terkait dengan
spesifitas dan positive predictive value terhadap 1-month survival with
unfavorable neurologic outcomes
 Syarat
Kejadian tidak disaksikan oleh petugas emergensi medis
Kejadian tidak disaksikan oleh orang sekitar
Ritme awal di tempat kejadian berupa unshockable
Ritme awal di tempat kejadian berupa asistol
Tidak ada shock yang diberikan
Tidak kembalinya sirkulasi sebelum tiba di rumah sakit
Ritme unshockable saat tiba di rumah sakit
Ritme asistol saat tiba di rumah sakit
 Hasil
Pada studi ini telah dipilih sebanyak 13,291 kasus. Kombinasi dari : kejadian tidak
disaksikan oleh orang sekitar, ritme awal di tempat kejadian berupa asistol, ritme
asistol saat tiba di rumah sakit, memiliki nilai spesifitas dan positive predictive value
tertinggi dalam menentukan gangguan neurologis yang buruk dalam 1 bulan dan
kematian
Nilai spesifitas dan PPV dalam menentukan gangguan neurologis untuk kombinasi ini
adalah 0.992 dan 0.999, dan dalam menentukan kematian memiliki nilai 0.986 dan
0.998
 Kesimpulan
Pasien OHCA yang tidak disaksikan kejadiannya oleh orang sekitar, ritme awal
di tempat kejadian berupa asistol, ritme awal saat tiba di rumah sakit berupa
asistol, memiliki prognosis yang tidak baik

Terminasi resusitasi untuk pasien ini saat tiba di rumah sakit dapat
mengurangi penanganan yang tidak terlalu bermanfaat
Introduction
Kejadian henti jantung di luar rumah sakit masih menjadi masalah utama di
penjuru dunia. Meskipun dengan perkembangan proses resusitasi yang
baik, OHCA masih memiliki prognosis yang buruk
Panduan AHA dan ERC tentang CPR memiliki kriteria untuk penghentian
resusitasi untuk pasien OHCA. Kejadian tidak disaksikan oleh petugas
emergensi medis, tidak ada shock yang diberikan, tidak kembalinya
sirkulasi hingga tiba di rumah sakit merupakan kriteria yang
direkomendasikan.
 Namun demikian, di Jepang, seluruh petugas medis dilarang untuk menghentikan
resusitasi
Hampir semua pasien OHCA dibawa ke rumah sakit, termasuk mereka yang
memiliki potensi kecil untuk selamat, yang dimana memerlukan pengeluaran
yang lebih besar lagi
Penghentian resusitasi di Jepang saat ini tidak mungkin dilakukan, maka penting
untuk membuat sebuah aturan baru yang menganggap pasien OHCA dapat tiba di
rumah sakit
 Goto dkk. telah melakukan studi di All-Japan Utstein Registry of the Fire and
Disaster Management Agency (FDMA) selama periode 2005-2009 untuk
membentuk aturan TOR yang baru untuk dokter pada departemen emergensi
Syarat yang diajukan oleh Goto dkk. berupa kejadian tidak disaksikan oleh orang
sekitar, ritme awal di tempat kejadian berupa unshockable, dan tidak kembalinya
sirkulasi hingga tiba di rumah sakit
Aturan ini memiliki nilai spesifitas 0.903, dan 95% confidence interval 0.894-0.911
dalam menentukan kematian dalam 1 bulan
 Studi yang dilakukan oleh Goto dkk. meneliti hasil dalam 1 bulan atau saat
pulang, apapun yang lebih dahulu, yang dimana memiliki risiko untuk penilaian
CPC yang lebih tinggi

Pasien yang diteliti juga merupakan gambaran dari seluruh penjuru pasien OHCA,
yang memuat beberapa rumah sakit dimana pasien OHCA memilih DNR

Petugas emergensi medis juga dapat salah dalam menilai ROSC sebelum tiba di
rumah sakit
 Sedangkan studi SOS-KANTO 2012 hanya meniliti hasil akhir dalam satu
bulan

Studi ini juga meniliti pasien OHCA yang ditolong pada pusat kesehatan
tersier dan tidak mendapatkan berbagai macam variasi dalam penanganan

Dan studi ini juga meliputi hasil ECG saat tiba di rumah sakit, yang dimana
dapat dinilai sebagai alternative dari ROSC sebelum tiba di rumah sakit
 Studi prospektif ini bertujuan untuk membentuk suatu aturan TOR
baru yang dapat digunakan pada system dimana petugas emergensi
dilarang untuk menghentikan resusitasi (Jepang) dan juga yang
memiliki nilai spesifitas dan PPV tertinggi untuk hasil akhir dalam 1
bulan dengan gangguan neurologis yang tidak baik
Desain dan Pengaturan Studi
SOS-KANTO 2012 merupakan studi observasional multisenter prospektif terdiri
dari 16.452 pasien OHCA yang datang ke 67 rumah sakit darurat di Kanto, Jepang
antara Januari 2012 dan Maret 2013.

Studi tersebut menganalisis catatan medis pasien OHCA, dan data dikumpulkan
sesuai dengan cara Utstein-style dalam mengumpulkan informasi pasien OHCA

Penelitian ini disetujui oleh The Institutional Review Boards dari 67 institusi.
Sistem Pelayanan Kegawatdaruratan Medis di
Jepang
Wilayah Kanto di Jepang terdiri dari tujuh prefektur, termasuk ibukota
Tokyo.
Perawatan pra-rumah sakit disediakan oleh tenaga kegawatdaruratan
medis dan penyedia layanan kesehatan
Perawatan di rumah sakit disediakan oleh dokter
Kedua perawatan tersebut merujuk pada pedoman nasional Japan
Resuscitation Council.
Sistem Pelayanan Kegawatdaruratan Medis di
Jepang
Di Jepang, setidaknya satu teknisi penyelamat kegawatdaruratan naik di ambulans.

Teknisi tersebut bisa menggunakan defibrillator eksternal semi otomatis, memasang jalan nafas tambahan,
dan infus. Teknisi yang dilatih khusus diizinkan mmelakukan pemasangan tracheal tube dan memasukkan
adrenalin secara IV di bawah pengawasan tim medis

Teknisi tersebut dilarang oleh undang - undang untuk menghentikan resusitasi di lapangan.

Sebagian besar pasien OHCA akan diantar ke rumah sakit, apakah pasien mengalami ROSC atau tidak, kecuali
dalam kasus dengan tanda-tanda kematian yang jelas, seperti hilangnya kepala, terbakar, dekomposisi, kaku
mayat, atau lebam mayat.

Tenaga kegawatdaruratan medis di Jepang tidak menggunakan pemantauan CO2 end-tidal

Peserta

Semua pasien OHCA diantar oleh tenaga kegawatdaruratan medis ke

institusi yang berpartisipasi selama masa penelitian yang memenuhi
kriteria inklusi dalam SOS-KANTO 2012.

Kriteria inklusi adalah pasien OHCA yang berumur 18 tahun atau

lebih.
Peserta
Kriteria eksklusi yaitu:

Kasus dengan resusitasi awal yang dilakukan di dalam rumah sakit atau klinik

Data yang hilang

Ditemukan oleh saksi

Hasil neurologis 1 bulan

Syok prehospital pada waktu pengantaran

ROSC prehospital

Gelombang EKG awal di lapangan atau saat sampai di rumah sakit.

Desain Eksperimental
Hasil Pengukuran

Hasil utamanya adalah bertahan hidup selama 1 bulan dengan hasil

neurologis yang baik setelah resusitasi.

Hasil sekunder adalah bertahan hidup 1 bulan.

Hasil Pengukuran
Status neurologis pasien OHCA ditentukan dengan menggunakan skala Cerebral
Performance Category yaitu:

kategori 1, kinerja serebral yang baik

kategori 2, kecacatan sedang serebral

kategori 3, kecacatan serebral parah

kategori 4, koma

kategori 5, kematian

Hasil neurologis yang baik adalah kategori 1 atau 2

Analisis Statistik

Keakuratan diagnostik setiap kombinasi kriteria TOR untuk

mengidentifikasi pasien OHCA yang tidak bertahan hidup selama 1
bulan dengan hasil neurologis yang baik dihitung dari segi sensitivitas,
spesifisitas, dan nilai prediktif negatif menggunakan CI 95%.

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan GraphPad PRISM,

versi 6g (GraphPad Software, La Jolla, CA).
 Tujuan :
mengembangkan peraturan TOR (termination
of resucitation) baru yang memiliki
spesifisitas dan PPV (positive predictive
value) lebih tinggi dari pada peraturan TOR
Goto atau peraturan BLS TOR untuk
digunakan di departemen gawat darurat.
1. BLS-TOR
spesifisitas dan PPV >0.99 lebih
2. Gotos TOR tinggi memprediksi hasil
neurologis yang tidak baik dalam
3. SOSKANTOs TOR rule 1 1 bulan ke depan
4. SOSKANTOs TOR rule 2

5. SOSKANTOs TOR rule 3

Persentase hasil dari resusitasi pasien OHCA :

Goto et al. 57%

Kriteria
Morrison et al. 63% >tinggi
TOR SOS-KANTO 3 39%
 3 kriteria dari SOS-KANTO 3 mudah dan sederhana
untuk dinilai secara klinis

OHCA

Hes already dead!

 Jepang
Korea
EMS
Taiwan
Singapura By LAW

Hes already dead! DOCTOR

 3 px terapan peraturan TOR & bertahan selama 1 bulan dengan
hasil neurologik yang baik, rata-rata memiliki suhu 30C
(hipotermia)
Dimasukkan kriteria pasien hipotermia sulit membedakan
hipotermia insidental dg hipotermia karena serangan jantung di
IGD.
Peraturan BLS TOR dan peraturan TOR Goto, px hipotermia juga
termasuk kriteria analisis.
Prinsip beberapa pedoman :
bahwa jika tidak ada tanda-tanda yang bertentangan dengan
kehidupan, ''Tidak ada yang mati sampai hangat dan mati,'' tanpa
memperhatikan suhu tubuh.
KETERBATASAN
KETERBATASAN
KETERBATASAN
HASIL
 KESIMPULAN
Pasien OHCA yang memenuhi kriteria inklusi dan yang awalnya asistol
di lapangan, pada saat datang di rumah sakit memiliki hasil yang
buruk secara keseluruhan. Mengejar resusitasi di bagian gawat
darurat pada pasien ini kemungkinan sia-sia.
 RINGKASAN ARTIKEL

Mengapa topik ini penting? Saat ini, penghentian resusitasi (TOR) di

lapangan tidak memungkinkan dilakukan di Jepang; Oleh karena itu,
perlu dikembangkan peraturan TOR baru berdasarkan asumsi bahwa
sebagian besar pasien gagal jantung di luar rumah sakit (OHCA) dapat
tiba di gawat darurat.
Apa yang ingin ditunjukkan oleh penelitian ini? Studi ini mencoba
mengembangkan peraturan TOR baru yang sesuai dengan keadaan
nyata dari sistem layanan darurat Jepang (EMS). Karena penerapan
peraturan TOR untuk pasien OHCA secara etis menantang, kami
mencoba menetapkan peraturan TOR baru untuk kekhususan
tertentu.
 Apa temuan kunci? Kami membandingkan lima peraturan TOR yang
dikembangkan dengan menggabungkan saksi mata, irama jantung sebelum
masuk rumah sakit, syok sebelum masuk rumah sakit, kembalinya sirkulasi
spontan sebelum masuk rumah sakit, dan irama jantung saat di rumah
sakit. Aturan TOR terbaru termasuk kriteria yang tidak disaksikan oleh para
pengamat dan asistol pada saat kejadian dan saat di rumah sakit memiliki
spesifisitas dan memprediksi hasil neurologis yang buruk selama 1 bulan.
Bagaimana perawatan pasien? Setelah validasi, peraturan TOR
memungkinkan dokter menghentikan upaya resusitasi yang sia-sia segera
setelah kedatangan di rumah sakit. Informasi ini akan sangat berharga jika
personil RS dilarang oleh undang-undang untuk menghentikan resusitasi.