JOURNAL READING

IMAGING IN TUBERCULOSIS

Dosen Pembimbing : dr. Suginem Mudjiantoro, Sp. Rad (K)

Oleh : Dona Puspitasari

KEPANITRAAN ILMU RADIOLOGI RS ISLAM PONDOK KOPI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE OKTOBER NOVEMBER 2017
 Pendahuluan

- Tuberkulosis (TB) masih menjadi global emergancy.

- Pasien dengan PTB dan EPTB sulit untuk didiagnosis dan mungkin
terlewatkan pada semua titik perawatan.
- Diagnostic imaging adalah tantangan karena tanda TB dapat
menyerupai penyakit lain seperti neoplasma atau sarkoidosis.
- Tanda dan gejala klinis TB yang berpengaruh pada orang dewasa yang
terkena bisa tidak spesifik dan terdapat kecurigaan pada TB dengan
level yang tinggi berdasarkan dengan sejarah diagnosis kerja.
- Dampak global pada TB sangat penting, mengingat diperkirakan 9
juta orang terinfeksi TB pada tahun 2013 dan 1,5 juta orang
meninggal karena TB menurut penelitian WHO pada tahun 2014.
- Diagnosis dini dari penyakit tersebut memajukan ke efektifan dari
pengobatan dan mengarah pada pengurangan penularan dari TB.
o Artikel ini memberikan ulasan tentang gambaran pola penyakit TB
yang mungkin terdeteksi pada foto konvensional dan Computed
Tomography (CT).
o Meskipun metode pencitraan baru sekarang digunaan, foto
konvensional tetap modalitas awal untuk tersangka PTB dan
bertujuan untuk penyaringan masal.
o CT dan MRI adalah modalitas pilihan untuk mengevaluasi bagian
tubuh tertentu.
o 18F-FDG PET/CT : metode pencitraan non-invasif yang telah
digunakan secara luas untuk membedakan lesi ganas dan jinak.
o Pulmonary TB dan TB ekstra paru dinilai secara bersamaan untuk
menghemat biaya.
o Meskipun oran tubuh lain dapat terlibat, paru-paru tetap organ yang
paling sering terlibat dlam TB.
 Tujuan

- Meningkatkan kebiasaan ahli radiologi dengan spektrum fitur

pencitraan dari penyakit dalam rangka memfasilitasi diagnosis tepat
waktu.
- Mempertimbangkan peran dari alternatif metode pencitraan
seperti MRI yang dapat membantu dan sangat akurat.
 - Primary TB
- Post Primary TB
TB Pulmonal
- TB Aktif
- TB Inaktif

- TB Muskulosketal
TB Ekstrapulmonal - TB SSP
- TB abdominal
TUBERKULOSIS PULMONAL
 Primary Tuberkulosis

- Adalah paparan pertama kali Mycobacterium tuberkulosis.

- Pada radiologi bermanifestasi menjadi : penyakit parenkim-entitas,
limfadenopati, efusi pleura dan penyakit milier.
- Penyakit parenkim Konsolidasi lobus bawah dan tengah.
konsolidasi multibar di dapatkan pada 25% kasus biasanya sembuh
tanpa sisa.
jika sisa kalsifikasi (15%), Tuberkuloma (9%).
- Ranke Complex ( kombinasi dari skar parenkim, lesi Ghon,
kalsifikasi hilar dan atau nodus limfe paratrakeal).
- Destruksi dan fibrosis dari parenkim paru hasilnya adalah
terbentuknya traksi bronkiektasis di dalam daerah fibrotik
 Kelainan yang paling umum pada anak anak adalah pembesaran kelenjar getah
bening yang terlihat pada 90 95% kasus dengan perbandingan pada orang
dewasa mencapai 43%.
Paratrakea kanan dan kelenjar limfa pada hilus adalah bagian paling umum yang
sering terlibat, meskipun terdapat 1/3 kasus yang terjadi bilateral.
CT lebih sensitive dibandingkan dengan foto polos dalam mendeteksi
limfadenopati TB.
Peneliti mengungkapkan bahwa nodul sering sekali berukuran lebih dari 2cm,
dengan sangat karakteristik tetapi tidak patognomonik, rim sign yang terdiri dari
pusat low-density yang mewakili caseous nekrosis dikelilingi oleh perbesaran rim
perifer karena jaringan inflamasi granulomatosa.
Mengenai peran 18F-FDG PET/CT, dua pola yang berbeda dari PTB telah
dijelaskan :
1. Pola paru-paru, terkait dengan pembatasan dan sedikit infeksi
hipermetabolik, dengan 18F-FDG PET/CT serapan didaerah konsolidasi
paru kavitas dikelilingi oleh micronodules dan serapan ringan pada kelenjar
getah bening.
2. Pola limfatik, yang terkait dengan infeksi sistemik dan intens
 Post Primary Tuberkulosis

- Adalah salah satu dari banyak hal (reaktivasi, sekunder, dewasa)

berkembang dibawah pengaruh imun.
- Manifestasi radiologi : fokal atau bercak tipis heterogen, konsolidasi
yang melibatkan segmen apek dan posterior dari lobus atas dan
segmen posterior dari lobus bawah.
- Kavitas adalah ciri dari PTB yang terlihat pada 20-45% kasus dan air
fluid level terlihat pada 10% kasus.
- Kavitas dapat berkembang menjadi penyebaran endobronkial (Tree
in bud) TB aktif
- Pada CT dengan resolusi tinggi : akan terlihat awal penyebaran
bronkogenik dengan nodul centrilobular 2-4mm dan berbatas tajam
linear kekeruhan bercabang sekitar terminal dan bronkiolus.
- Nodul centrilobular perifer, dan cadangan paru subpleural
menunjukkan lesi inflamasi di bronkiolus dan peribronkial alveoli.
- CT scan menunjukkan granuloma bulat atau oval, dengan diameter
0,4-5 cm, dengan dinding dilapisi oleh jaringan inflamasi
granulomatosa atau dibungkus oleh jaringan ikat.
Radiologi Primary PTB & post-primary PTB
- Penyakit paru milier mempengaruhi anatara 1% dan 7%dari pasien
dengan segala bentuk TB.
- Hal ini biasanya terlihat pada orang tua,bayi,dan orang dengan
immunocompromise.
- CT dapat menunjukan penyakit milier sebelum muncul dalam
gambaran radiografi yang jelas
- Temuan karakteristi dari TB milier : nodul dengan jumlah tak
terhitung dengan diameter 1-3mm secara acak diseluruh kedua
paru, sering dikaitkan dengan penebalan septum intra dan
interlobaris.
- Nodul biasanya hilang dalam waktu 2- 6 bulan dengan pengobatan,
tanpa skar atau kalsifikasi, namun bisa bergabung menjadi fokal
atau konsolidasi difus.
- Ct scan pada Post Primary PTB : penebalan pada pleura viseral dan
parietal.
- USG : effusion septa complex.
 Tuberkulosis Aktif & Inaktif

- TB aktif : Nodul centrilobular,

- Tb Inaktif : cavity berdinding
Tree in bud, cavity berdinding
tipis halus, fibrosis parenkim
tebal, konsolidasi, nodul milier,
dan nodul atau kalsifikasi
efusi pleura, limfedenopati
pleura.
nekrotik.

- CT dengan resolusi tinggi menunjukkan kavitas pada 58% kasus dari

pasien dengan PTB aktif sedangkan dengan radiografi toraks hanya
22% kasus saja.
- CT deng resolusi tinggi lebih baik dari pada radiografi torak dalam
memprediksi PTB aktif dengan sensitivitas 96% berbanding 48%.
 CT pada PTB aktif :
1. Konsolidasi yang melibatkan apex atau segmen posterior lobus
kanan atas atau segmen apiko-posterior lobus kiri atas.
2. Konsolidasi yang melibatkan segmen superior dari kanan dan kiri
lobus bawah.
3. Lesi cavitas.
4. Nodul berkelompok.
5. Tidak ada nodul centrilobular.

- 18F-FDG PET dapat membedakan PTB aktif dari penyakit lama atau
tidak aktif, sebagai tuberculoma aktif memiliki nilai SUVmax secara
signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan tuberculoma yang tidak
aktif.
- 18F-FDG PET / CT memiliki potensi untuk menjadi alat untuk
memantau pengobatan respon pada kasus tertentu TBEP atau
multidrug resistance.
TUBERKULOSIS EKSTRAPULMONAL
 Tuberkulosis Muskuloskeletal
- Sekitar 50% kasus TB tulang melibatkan tulang belakang.
- Spondiloditis juga dikenal sebagai Penyakit Pott (yang paling
umum).
- Infeksi dimulai dari tulang subchondral dan menyebar perlahan ke
ruang disk intervetebralis dan berdekatan badan vertebra.
- Umumnya berada di punggung bawah dan lumbal atas.
- Kegagalan untuk mengidentifikasi dan mengobati dapat
menyebabkan komplikasi serius seperti vertebra kolaps, kompresi
tulang belakang dan deformitas tulang belakang.
- Gambaran radiografi akan menunjukan progresif kolapsnya
vertebra dengan anterior wedging dan pembentukan gibbus.
- MRI adalah pilihan modalitas pencitraan dalam diagnosis dan
penilaian spondylitis.
- Karna dari sifat multifocal pada TB tulang belakang, pencitraan
MRI dari seluruh kolom tulang belakang bisa lebih efektif di awal
diagnosis dari penyakit.
 Tuberkulosis SSP

- TB SSP adalah bentuk yang sangat menghancurkan dari penyakit

ini.
- Berbagai bentuk keterlibatan SSP diamati dari : Parenkim,
meningeal, calvarial, tulang belakang, atau kombinasinya.
- MRI umumnya dianggap unggul dalam mendeteksi dan menilai TB
SSP.
- Pada pediatri sering di serebelum, pada dewasa biasanya terdapat
pada hemisper serebral dan ganglion basal.
- MRI : tuberkuloma muncul satu atau multiple, bervariasi
tergantung tahap maturasinya.
- Granuloma non kaseosa hiperintens biasanya muncul pada T2
dan hipointens pada T1, sementara pada granuloma kaseosa
biasanya hipointens pada T1 dan T2.
- CT : tuberkuloma muncul sebagai bulat/massa jar lunak lobular
- TB milier sering dikaitkan dengan meningitis TB dan
memperlihatkan sebagai focus kecil (<2mm) hiperintens di T2.
- Setelah pemberian gadolinium pada pasien T1 terlihat
menunjukan banyak bulatan kecil homogen dan lesi meningkat.
- Komplikasi dari penyakit ini adalah hydrocephalus.
 Tuberkulosis Abdomen
- Limfadenopati perut adalah manifestasi paling umum TB perut,
muncul pada 55 66% pasien dan mungkin terdapat keterlibatan
pada organ perut lainya.
- Kelenjar getah bening pada abdomen dievaluasi terbaik dengan CT.
- TB hepar dapat diklasifikasikan ke dalam TB milier atau
tuberkuloma.
- TB milier adalah bentuk paling umum dari TB hati.
- Pada CT : nodul kecil yang tak terhitung banyaknya.
- Pada USG : hati atau limpa sebagai bagian terang dalam bentuk
peningkatan penyebaran di echogenicity.
- Foto polos : kalsifikasi di daerah hati kadang-kadang terlihat pada
TB hepar.
- Pada MRI tidak memperlihatkan keuntungan tambahan untuk
mendiagnosis TB hepar
 Penilaian Respon Pengobatan
- Hal ini berpotensi aplikasi klinis yang paling penting dari 18F-FDG
PET / CT pada TB.
- Dalam kasus ini 18F-FDG PET / CT pencitraan dapat membantu,
sebagai perubahan aktivitas glikolitik dalam lesi inflamasi, diukur
dengan uptake 18F-FDG, berkorelasi dengan baik pada response
klinis.
- Beberapa studi telah menegaskan nilai 18F-FDG PET / CT dalam
tindak lanjut dan evaluasi respon pengobatan terutama pada pasien
TB ekstrapulmoner dan resistensi obat.
- Pada TB pulmonal dan TB ektra pulmonal terdapat respon yang baik
setelah pengobatan anti-TB.
- Setelah 4 bulan pengobatan anti-TB 18F-FDG PET / CT juga dapat
mengevaluasi respon pengobatan pada pasien dengan sensitivitas
tinggi dan spesifisitas, menggunakan nilai 4,5 sebagai SUVmax cut-off.
 Penulis lain telah bertujuan memantau perubahan metabolik di
TB tulang belakang selama terapi. Rata - rata perubahan
SUVmax pada berbagai titik waktu - dari awal sampai 6, 12, dan
bulan ke18, dari 6 sampai bulan 12 , dari 6 sampai bulan 18 , dan
dari 12 ke bulan 18 - dihitung dan ditemukan hasil yang sangat
signifikan (pvalue <0,001).
18F-FDG PET / CT juga menunjukkan hasil yang
menggembirakan untuk prognosis dan deteksi penyakit residual
pada pasien dengan infeksi tulang belakang, terutama ketika MRI
tidak meyakinkan dalam membedakan antara perubahan
degeneratif dan infeksi.
 Tuberkulosis Pada Pasien HIV

- Diagnosis PTB aktif merupakan tantang berat, terutama pada pasien

imunosupresi yang berat, seperti ko-infeksi dengan HIV. Pasien
tersebut khas menunjukkan pola radiografi atipikal, misalnya pada
paru tengah dan bawah, tidak adanya pembentukan rongga, adanya
limfadenopati dan efusi pleura, atau pola milier.
- Tampilan radiografi PTB terkait HIV telah ditemukan tergantung
pada tingkat imunosupresi. Manifestasi radiologi pada pasien dengan
jumlah CD4 T-limfosit dari <200 / mm3 menunjukkan lebih tinggi
kejadian pembesaran kelenjar getah bening hilus atau mediastinum,
prevalensi kavitasi lebih rendah dan sering keterlibatan paru
dibandingkan dengan pasien HIV dengan jumlah CD4 T-limfosit dari
200 / mm3.
 Sebuah studi dilakukan untuk menentukan CT spektrum PTB pada
pasien HIV menunjukkan kekeruhan nodular (di 78,5% kasus),
konsolidasi (46,4%), limfadenopati (35,7%), efusi pleura (35,7%),
ground glass opacity (21,4%) dan kavitasi (21,4%).
kavitas kurang umum pada jumlah CD4 yang lebih rendah. Pasien
dengan imunosupresi berat memiliki peningkatan insiden nodul
miliaria dengan difus didistribusikan secara acak pada CT.
Limfadenopati mediastinum dan hilus terjadi pada 75- 77% kasus
dan lebih sering terlihat di HIV-positif dibandingkan pasien
HIVnegative.
lokalisasi ekstrapulmonar sering terjadi di pasien yang terinfeksi HIV
dan mungkin melibatkan otak, selaput jantung, saluran pencernaan,
peritoneum, dan saluran genitourinaria.
Saat ini tidak ada data yang mendukung penggunaan 18F-FDG PET
/ CT pada kelompok pasien ini.
TERIMAKASIH