Anda di halaman 1dari 29

REFLEKSI KASUS

IKTERUS NEONATORUM
DENGAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
dr. Sri Priyantini M., Sp.A

Oleh :
Muhammad Alif Rio Yudhatama
30101206675
Identitas
Nama pasien Pasien
: By. Ny. A. Orang tua
Usia : 8 hari Nama ayah : Tn. A. M
Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 31 tahun
Agama : Islam Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Perum Griya Utama
Banjardowo Nama ibu : Ny. S. M
Usia : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 25 Oktober 2017 dengan
Ibu pasien dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama : bayi tampak kuning


Riwayat Penyakit Sekarang
4 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien tidur terus dan malas
menetek walaupun sudah ditempelkan puting susu setiap dua
jam sekali. Selain itu ibu pasien merasa mata pasien berwarna
kekuningan, namun ibu belum menghiraukan dan belum
memikirkan tindakan selanjutnya.
2 hari SMRS warna kuning muncul pula pada leher, dada, perut,
lengan, tungkai, tangan dan kaki, pasien tidak demam, minum
ASI malas, menangis jarang, gerak kurang aktif, BAB (+) kuning,
lunak, perut kembung (-) mencret (-), BAK normal warna kuning.
Beberapa jam SMRS pasien kontrol ke
poliklinik anak di RSISA, kemudian
pasien diminta cek Laboratorium
darah rutin dan kimia darah. Dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan
kadar bilirubin total pasien lebih dari
normal. Pasien kemudian dirawat inap
di ruang peristi
Riwayat Penyakit Dahulu
Bayi lahir pervaginam setelah induksi 24 jam, pada usia kehamilan 42
minggu, dengan BB 3200 gr. Lahir menangis, warna kulit kemerahan dan
gerakan aktif. Riwayat minum ASI kuat.
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat demam disangkal
Riwayat BAB cair disangkal
Riwayat sesak napas disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
dan Sosek
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan
penyakit sekarang
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara dan hidup bersama
kedua orangtuanya. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu
sebagai ibu rumah tangga. Pengobatan pasien ditanggung BPJS non
PBI.
Kesan : ekonomi cukup
Riwayat Kehamilan dan
Pemeliharaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan
TT 1 kali.
Riwayat antenatal care teratur di dokter dan bidan.
Selama hamil, ibu mengaku merasa mual disertai muntah dan pusing
pada trimester awal
Ibu tidak mengalami gangguan kesehatan seperti bengkak, tensi
tinggi, demam tinggi.
Riwayat trauma selama kehamilan disangkal. Riwayat perdarahan
dan penyakit kehamilan lainnya disangkal.
Kesan : riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Persalinan
Pada tanggal 27 Juli 2017 pada pukul 17.00 ibu G2P1A0 hamil 38
minggu melahirkan bayinya oleh dokter kandungan di VK RSI SA
setelah induksi selama 24 jam.
Ketuban berwarna jernih keputihan,
Berat badan lahir 3200 gram, panjang badan : 49 cm, lingkar kepala :
35 cm, dan lingkar dada 34 cm, LILA 12 cm.
Saat lahir, bayi menangis kuat, tonus otot baik, pernafasan
teratur, HR >100, dengan warna merah jambu. APGAR Score 9-9-
10, retraksi dada (-), bising (-) dan nafas cuping hidung (-),
meconium (-), sianosis (-), kotiledon lengkap.

Kesan : Kehamilan aterm.


Riwayat Perkembangan dan
Pertumbuhan Anak
Berat badan lahir : 3200 gram
Berat badan saat ini : 3100 gram
Panjang badan : 49 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan : 12 cm
Pertumbuhan
Kesan : bayi sesuai masa kehamilan
Z score
Anak laki-laki, umur 0 tahun 0 bulan 8 hari
BB = 3100 gr
PB = 49 cm

WAZ = BB Median = 3.1 3.3= -0.25 SD (Normal)


SD 0.40
HAZ = PB Median = 49 50.5 = -0,65 SD (Normal)
SD 2,30
WHZ = BB Median = 3.1 3.0 = 0.16 SD (Normal)
SD 0,6

Kesan : Gizi Cukup


Riwayat Imunisasi dasar dan
ulang
No Jenis Imunisasi Jumlah Usia
1. BCG 0x -
2. Polio 1x 0 bulan
3. Hepatitis B 1x 0 bulan
4. DPT 0x -
5. Campak 0x -
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
PEMERIKSAAN FISIK (25 OKTOBER
2017)
Keadaan Umum dan TTV
Keadaan Umum : gerak aktif, bayi terlihat kuning,
menangis.
Tanda Vital
Tekanan darah : - mmHg
HR : 145 x/menit
Suhu : 36,60C
RR : 47 x/menit
Refleks primitive
Refleks rooting : (+)
Refleks sucking : (+)
Refleks moro : (+)
Refleks palmar grasp : (+)
Refleks plantar grasp : (+)
Status Generalis
Kepala
Normocephali, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar tidak
menonjol dan tidak tegang
Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), Refleks cahaya (+/+), isokor (
2mm)
Telinga
discharge (-/-)
Hidung
secret (-), napas cuping hidung (-)
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Leher
pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
Thorax
Paru-paru Jantung

Inspeksi : Hemithorax Inspeksi : Pulsasi iktus


dextra dan sinistra simetris kordis tampak
inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-
) Palpasi : Iktus cordis
Auskultasi : Suara dsar teraba
vesikuler +/+, ronchi -/-, Auskultasi : Bunyi jantung
wheezing -/-
I-II regular, murmur (-), gallop
Palpasi :Areola (-)
mamae teraba, papilla
mamae (+/+)
Perkusi: Sulit dinilai
Abdomen
Inspeksi : Datar, insersi tali pusat di tengah, defek
dinding perut (-), herniasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
Vertebra
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Jenis kelamin laki-laki
Anorektal
Anus (+) dalam batas normal
Ekstremitas dan Kulit
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2/ < 2 < 2/ < 2
time
Deformitas - -
Kesan : Normal

Kulit
Lanugo (-), sianotik (-), pucat (-),
ikterik (+), sklerema (-)

Kesan : Ikterus Kramer V


PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang
25 Oktober 2017 29 Oktober 2017

Darah Rutin
Hemoglobin : 15.5 g/dl (L)
Bilirubin Total :
Hematokrit : 46.4 % 7.78
Leukosit : 12.89 ribu/ul
Trombosit : 354 ribu/ul ( L )
Bilirubin Direk :
Gol Darah/Rh : AB/positif 1.05
Kimia Bilirubin Indirek :
Bilirubin Total : 20.99 6.73
Bilirubin Direk : 0.60 Kesan : bilirubin dbn
Bilirubin Indirek : 20.39
Kesan : hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia
(Ikterus Neonatorum Kramer V)
DD :
Infeksi
Peningkatan sirkulasi enterohepatik (breastfeeding jaundice)
Peningkatan produksi bilirubin, yang disebabkan oleh:
Masa hidup eritrosit yang lebih singkat
Peningkatan eritropoiesis inefektif
Gangguan uptake dan konjugasi oleh hepar

Ip.Dx
S:-
O : Kadar bilirubin serum, Darah lengkap, Coombs test
Ip.Tx :
Minum ASI (pemberian ASI, yang lebih sering : 10-12 kali / hari)
Fototerapi selama 72 jam dan setiap 3 jam istirahat.
Bile acid sequestrans
Sequest S 2 dd 1/5 sachet
Vitamin K S 1 dd 1
Antibiotik : Injeksi Cefepime 2 x 125 mg

Ip. Mx :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital (nadi, HR, suhu)
Reflek hisap
Tonus otot
Observasi Ikterik
Ip. Ex :
Setelah pulang, setiap pagi bayi dijemur secara rutin kurang lebih 30 menit
untuk mencegah bayi kuning
Mengikuti imunisasi sesuai jadwal
Pemantauan tumbuh kembang
Menjelaskan pentingnya ASI eksklusif
Gizi Baik
DD : Gizi Kurang
Ip. Dx:
S: Kualitas dan kuantitas makanan
O: -

IP Tx :
Kebutuhan kalori (BB : 3100 gr)
Rumus Schofield : 60.9 x BB) - 54
(60.9 x 3.1) - 54 = 140.88 kkal

Karbohidrat : 60% x 140.88 = 84.52 kkal
Lemak : 35% x 140.88 = 49.30 kkal
Protein : 10 % x 140.88 = 14.08 kkal
Ip. Mx :
Keadaan umum pasien
Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
Ip. Ex :
Makan teratur dan higienis dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi
Jaga kebersihan lingkungan dan kesehatan