CC Pagi: Kasus 2 November 2017

Seorang Wanita Usia 60 tahun dengan CHF

NYHA IV a. LVH dengan Oedem Pulmo e.
Cardiomiopati DM, DKD stage V on HD, DM
Tipe 2 Non Obese, Hiperkalemia ringan,
Hipokalsemia ringan

Disusun Oleh :
Annis, Ridho, Afifah, Feby
 Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis Diagnosis Tata Laksana
Fisik Penunjang

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jebres
Tanggal masuk : 1 November 2017
Tanggal periksa : 1 November 2017
IMT : 21,9 kg/m2
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan Utama: sesak napas sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis)
Pasien mengeluh sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan terus menerus,
tidak mereda dengan istirahat. Pasien mengaku sesak napas dirasakan mereda saat pasien dalam
posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca ataupun debu. Sesak tidak disertai mengi. Keluhan nyeri
dada maupun demam disangkal.
Pasien juga mengeluh badan lemas terus menerus sejak 1 minggu terakhir, lemas
bertambah untuk aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien sudah sering sesak napas sejak 3
bulan yang lalu, sesak hilang timbul, terutama jika pasien beraktivitas berat dan berkurang dengan
istirahat.
BAB pasien 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, lendir dan darah
disangkal. BAK pasien 1-2 kali sehari masing-masing 1/2 gelas aqua, warna kuning jernih, tidak ada
keluhan nyeri saat BAK. BAK campur darah maupun BAK berpasir disangkal.
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Pasien mempunyai riwayat DM sejak 6 tahun yang lalu, rutin minum obat, namun pasien
lupa nama obat yang diminum tersebut. Pasien mengaku mempunyai keluhan pandangan kabur
sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien mengaku rutin cuci darah sejak 3 bulan yang lalu, hingga saat ini sudah 14 kali cuci
darah.
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat penggunaan NAPZA : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kelas III
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
TD : 109/67 mmHg
HR : 109x/menit, regular
RR : 28 x/menit
SpO2 : 99% with O2 4 lpm
Suhu : 37.2 C

Cor
I : Ictus cordis tak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan
melebar ke caudolateral
A : BJ I-II ( regular), bising (-)
Paru
I : Pengembangan dada kanan=kiri,
P: Fremitus raba dada kanan = kiri
P: sonor, redup mulai di SIC IV ke
bawah/sonor, redup mulai di SIC IV
ke bawah
A: SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing,
RBH (+/+) di basal
Mata: Konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(+/+), pupil reflex (+/+)
Hidung : sekret (-)
Mulut : oral trush (-)
Leher : JVP -+ 4 .
Pembesaran KGB (-)
Abdomen
I : dinding abdomen = dinding
dada
A : BU (+) 10x/menit
P : timpani, pekak alih (-),
undulasi (-)
P : NT (-), hepar, lien , ren tidak
teraba.

Oedem tangan (-/-)

Thoraks: normochest, retraksi (-) Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

(10/5/17)
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 9.8 g/dl 12-15.6
Hematokrit 30 % 33 45
Leukosit 16.7 Ribu/ul 4.5 11.0
Trombosit 145 Ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 3.75 Juta/ul 4.50 5.90
Index eritrosit
MCV 93.3 /um 80,0-96,0
MCH 30.2 pg 28,0-33,0
MCHC 32.3 g/dl 33,0-36,0
RDW 14.60 % 11,6-14,6
MPV 10.7 fl 7,2-11,1
PDW 17 % 25-65
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

HITUNG JENIS
Eos 0.10 % 0.00-4.00
Bas 0.10 % 0.00-2.00
Mono 5.40 % 0.00-7.00
Neutrofil 86.40 % 55.00-80.00
Limfosit 8.30 % 22.00-44.00

KIMIA KLINIK
Glukosa darah 260 Mg/dl 60-140
sewaktu
SGOT 67 u/l <31
SGPT 43 u/l <34
kreatinin 8.5 Mg/dl 0.6-1.2
ureum 135 Mg/dl <50
 Px Pe
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
nunjang

ELEKTROLIT (12/5/17)

Natrium 132 Mmol/L 132-146

Kalium 5.7 Mmol/L 3.7-5.4

Kalsium 1.12 Mmol/L 1.17 1.29

Hbs Ag Rapid Non Reactive Nonreactive

Analisa Gas Darah
pH : 7.280 (7,130-7,420)
BE -11,1 (-2 - +3)
pCO2 : 31.0 (27,0-41,0)
pO2 : 32,0 (80,00-100,00)
Ht : 29 (37-50)
HCO3 : 14,6 (21,0-28,0)
Total CO2 : 15,6 (19,0-24,0)
O2 Saturasi : 54% (94,0-98,0)
Laktat Arteri : 7,70 (0,36-0,75)
Rontgen Thorax (1/11/2017)

Kesimpulan:
Cardiomegaly
Oedem Pulmo
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

DIAGNOSIS
1. CHF NYHA IV a. LVH dengan oedem pulmo e.
Cardiomiopati DM
2. DKD Stage V HD Rutin
3. DM Tipe 2 Non Obese
4. Hiperkalemia ringan
5. Hipokalsemia ringan
 Planning Terapi

1. Bedrest tidak total

2. O2 3 lpm
3. Diet DM 1700 kkal
4. Inf NaCl 0.9% 20 tpm
5. Inf Kidmin 1 fl/24 jam
6. Inj. Ca glukonas 1amp/24 jam
7. Inj. Insulin Novorapid 6-6-6 IU SC
8. HD
 Plan Diagnosis
Echocardiography
Cek Ur/Cr ulang
Urin rutin
TERIMA KASIH