Anda di halaman 1dari 20

CASE REPORT

CEDERA KEPALA RINGAN

Disusun Oleh:
Fachryanti Nosar 1102013100
Hamdan Muhammad 1102013120
Putri Rachmawati 1102013234
Rais Kamal Baladraf 1102013243
Yuni Kartika 1102013316

PEMBIMBING:

DR. IDA RATNA NURHIDAYATI, SP.S


IDENTITAS
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 13 September 1970 Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Situ Gede Tenjolaya Rt 002/010 Kabupaten Bandung
Pekerjaan : Buruh
Suku : Sunda
Cekat tangan : Kiri/Kanan
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri Kepala setelah terjatuh dari tangga dengan posisi kepala belakang membentur tanah 45
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


OS berusia 47 tahun dibawa ke IGD RSUD Soreang diantar oleh istrinya dengan terdapat luka
terbuka dengan ukuran 2x2x2 cm pada bagian kepala belakang 45 menit sebelum masuk rumah
sakit. Os terjatuh dari tangga saat memperbaiki atap rumah dengan posisi kepala belakang
membentur tanah. Kemudian os tidak sadarkan diri selama 15 menit. Setelah sadar os muntah
yang berisi makanan dan mengeluhkan nyeri kepala. Pasien dan istri menyangkal adanya riwayat
kejang dan demam sebelumnya, Gangguan pendengaran disangkal, penglihatan ganda
disangkal, bicara pelo tidak ada dan kelemahan pada anggota tubuh disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+), riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat asam urat disangkal, riwayat
stroke (+) dan penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes melitus (-), riwayat asam urat (-), riwayat stroke (-), dan
riwayat penyakit jantung (-).

Riwayat Kebiasaan
Merokok
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah : Kiri : 160/100 mmHg(MABP: 130 mmHg)
Kanan : 170/110 mmHg(MABP: 130 mmHg)
Nadi : 78 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
Status Generalis
Kepala : Normocephal, Vulnus laceratum regio occipital sudah terjahit
Mata : Sklera tidak ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

THT : Sekret -/-


KGB : Tidak teraba membesar
Paru : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung: Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop -
Abdomen : Datar, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema
Kulit : Turgor baik
Bruit : (-)
Status Neurologis
GCS : E4 M5 V6 = 15
Pupil :

Kanan Kiri

Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Diameter 3 mm 3 mm

Refleks Cahaya Langsung (+) (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+) (+)


Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri

Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Laseque Tidak terbatas > 700 Tidak terbatas > 700

Kernig Tidak terbatas > 1350 Tidak terbatas > 1350

Brudzinski II -
Saraf Kranialis :

Kanan Kiri
N.I + +
N.II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang Pandang Baik Baik
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III
M. Rektus Medius + +
M.Rektus Inferior + +
M. Rektus Superior + +
M. Obliqus Inferior + +
M. Levator Palpebra + +
N.IV + +
N.VI + +
N.V
Sensorik
V1 + +
V2 + +
V3 + +
Motorik + +
N.VII
Sensorik + +
Motorik + +
N.VIII
Vestibularis + +

Cochlearis + +
Rinne - -
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Schwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

N.IX & N.X


Arkus Faring Simetris
Gangguan Refleks -
Pengecapan (1/3 Posterior Lidah) Normal
N.XI
M. Sternocleidomastoideus Normal
M. Trapezius Normal Normal
N.XII Normal
Motorik

Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas Atas 5 5

Ekstremitas Bawah 5 5

Tonus

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah Normal Normal

Trofi

Ekstremitas Atas Normal Normal

Ekstremitas Bawah Normal Normal


Refleks

Fisiologis
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Patologis
Hoffman Tromner - -
Babinski - -
Sensorik
Kanan Kiri

Raba Halus

Ekstremitas Atas Simetris Simetris

Ekstremitas Bawah Simetris Simetris

Nyeri

Ekstremitas Atas Simetris Simetris

Ekstremitas Bawah Simetris Simetris

Suhu

Ekstremitas Atas Simetris Simetris

Ekstremitas Bawah Simetris Simetris

Getar

Ekstremitas Atas Simetris Simetris

Ekstremitas Bawah Simetris Simetris

Proprioseptif

Ekstremitas Atas Simetris Simetris

Ekstremitas Bawah Simetris Simetris


Otonom

Kanan Kiri
Alvi Dalam Batas Normal
Uri Dalam Batas Normal
Hidrosis Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal
Gait dan Koordinasi

Kanan Kiri

Romberg -

Disdiadokinesis - -

Tes Jari Hidung - -

Rebound Phenomen - -
DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, vulnus laceratum regio occipital sinistra, hipertensi grade II
Diagnosis Topis : Intrakranial
Diagnosis Etiologis : Cedera kepala ringan
Diagnosis Patologis : Commosio serebri

DIAGNOSIS BANDING
Cedera kepala sedang dan cedera kepala berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 14,6 11,7 15,5 g/dl

Hematokrit 42,3 33 45%

Leukosit 14.890 5,0 10,0 rb/ul

Trombosit 351 150 440 rb/ul

Eritrosit - 3,80 5,20 jt/ul

Glukosa Darah

GDS 129 < 200 g/dl

Fungsi Ginjal

Ureum 38 17-43 mg/dl

Creatinin 14 0,7 1,1

Radiologi

(CT Scan)
TATALAKSANA

NON MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA

ABCDE IVFD RL 20 tetes/menit


Ceftriakson 1 x 2 gr
Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan sekitar
300 Ranitidine 2 x 1 amp
Perawatan luka Ketorolac 3 x 1
Vitamin K 3 x 1
Diet biasa
Asam Tranexamat 3 x 500 mg
Citikolin 3 x 500 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Parasetamol 3 x 500 mg
PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Ad Sanactionam : Ad Bonam
TERIMA KASIH