Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Oleh :
Muhammad Delfin
1310070100048
IDENTITAS

Nama : Ny. Y Nama suami : Tn. S


Umur : 27 tahun Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
No MR : 148517
Alamat : Koto Baru
Tgl. Masuk : 14 Mei 2017
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Seorang pasien wanita umur 27 tahun datang ke PONEK RSUD


Solok pada tanggal 14 Mei 2017 jam 21.00 WIB dengan keluhan
utama keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 6 jam yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluar darah yang banyak dari kemaluan berwana merah gelap dan
bergumpal gumpal seperti hati ayam sejak 6 jam yang lalu
Keluar jaringan seperti daging dari kemaluan (+)
Keluar jaringan seperti gelembung mata ikan dari kemaluan (-)
Riwayat keputihan (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat demam (-)
Tidak haid sejak 2 bulan yang lalu
HPHT : 10 Maret 2017 TP : 17 Desember 2017
RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
ANC : Kontrol ke bidan 1 kali pada usia kehamilan 2 minggu
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur 1 x
28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri saat
haid(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2016

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0


Hamil sekarang

Riwayat Kontrasepsi :-
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan sebelum hamil: 55 Kg
Berat Badan saat hamil : 57 Kg
BMI : 21,5 (normoweight)
Status gizi : Baik
Vital sign :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,70C
PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik


Leher :
Inspeksi :
JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi :\
Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
PEMERIKSAAN FISIK
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
STATUS OBSTETRICUS
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Mammae : Bentuk dan ukuran tidak ada perubahan, papila mammae
hiperpigmentasi (-)
Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : TFU tidak teraba, NT (-),NL (-),DM (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N
Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
Inspekulo :
Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah berwarna kehitaman dan
bekuan darah menumpuk di forniks posterior
Portio : NP, Ukuran sebesar ibu jari tangan dewasa, tumor (-), laserasi (-), tampak
jaringan di OUE, fluksus (+) tampak darah keluar dari canalis servikalis
VT Bimanual :
Vagina : tumor (-)
Portio : NP, ukuran sebesat jempol tangan dewasa, OUE terbuka 2 jari
CUT : Antefleksi, ukuran sebesar telur ayam
AP : Lemas kiri dan kanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Hemoglobin : 13,1 g/dl
Hematokrit : 39 %
Leukosit : 17.020 u/L
Trombosit : 378.000 u/L
Plano tes : (+)
Diagnosa :
G1P0A0H0 gravid 8-9 minggu + Abortus Inkomplit

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, PPV
Informed consent
IVFD RL 500cc 20TPM
Inj Ceftriaxon 2x1 gr (skin test)

Rencana : Kuretase dalam narkose


Tanggal 14 Mei 2017 jam 22.30 WIB Dilakukan kuretase dalam narkose

Laporan Operasi :
Pasien tidur dalam posisi litotomi dan dilakukan anastesi TIVA
Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
Dipasang dug steril untuk memperkecil lapangan operasi
Dilakukan kateterisasi
Dipasang spekulum atas dan bawah, portio dijepit di arah jam 8 dengan
menggunakan tenaculum
Spekulum atas dibuka, dilakukan sondage
Hasil : posisi uterus antefleksi dan ukuran uterus 9 cm
Dilakukan kuretase secara sistematis dan hati hati dengan sendok kuret
Didapatkan hasil jaringan sisa konsepsi 50 gr
Perdarahan selama tindakan 50 cc
Spekulum dan tenaculum dilepaskan
Kuretase selesai dilakukan
Pukul 23:00 WIB
Tindakan kuretase selesai

Diagnosa
P0A1H0 post kuretase ai abortus inkomplit

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, PPV
IVFD RL 500cc + oxytocin + metergin 20 TPM
Cefixim 2 x 200 mg (po)
Asam Mefenamat 3 x 500 mg (po)
Metergin 3 x mg (po)
Vitamin C 3 x 80 mg (po)
Follow Up
Tanggal 15 Mei 2017 jam 07.00 WIB
S/ demam (-), ppv (-), BAK normal, BAB normal
O/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg CMC 120/70mmHg 80x/i 20x/i af
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera Ikterik -/-
Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak membuncit
Palpasi : FUT tidak teraba, NT (-), NL (-), DM (-)
Genitalia :
Inspeksi : v/u tenang, ppv (-)
A/ P0A2H0 post kuretase ai abortus inkomplit
P /
Amoxicilin 3x500 mg
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Metilergometrin 3x1
SF 1x 300 mg
Vitamin C 3x80 mg

BOLEH PULANG