Dokumentasi Catatan

Perkembangan
Santi Mawarni
 Jenis Catatan

Catatan Secara Tradisional

Berorientasi Pada Masalah/

Problem Oriented Method
Catatan Pasien Secara Tradisional
Brorientasi pada sumber dimana setiap
sumber mempunyai catatan tersendiri
Sumber : Dokter, Perawat, tim Kesehatan
Lainnya
Naratif
Terdiri dari 6 bagian, yaitu : catatan khusus,
lembar catatan dokter, lembar riwayat
medik, lembar identitas, catatan
keperawatan dan laporan khusus lainnya.
 Catatan berorientasi pada
masalah/Problem Oriented Method
Fokus patients problem
Membantu mengidentifikasi masalah-masalah
pasien, merencanakan terapi, diagnosa,
penyuluhan, mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien.
Komponen POR :
Data dasar, Daftar Masalah, Rencana, Catatan
perkembangan
 Semua Catatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama dalam perawatan

Catatan
Perkembangan

Catatan tentang perkembangan klien yang

didasarkan pada setiap masalah yang ditemui
pada klien, modifikasi rencana dan tindakan
mengikuti perubahan keadaan klien
 Data Subjektif Data Objektif

Re Asessment Analisis
Komponen
Catatan
Perkembangan

Eavaluation Planning

Impelemntation
Bentuk Catatan Perkembangan
Catatan Harian
Catatan Klien Pindah Rawat
Catatan Narasi
Flow Sheet
Resume
Catatan Konsultasi dan Lab
 Catatan Harian
Catatan kejadian yang dialami oleh klien
sehari-hari yang didokumentasikan oleh
perawat
 Catatan Klien Pindah Rawat
Laporan pemindahahn klien mencakup
komunikasi tentang informasi mengenai klien
dari pegawai unit pengirim ke perawat unit
penerima.
Informasi mencakup :
a. Identitas Pasien dan Diagnosa Medis
b. Masalah keperawatan yang muncul
c. Tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
d. Intervensi kolaboratif yang telah dilakukan
Lanjutan............
e. Rencana umum dan persiapan yang perlu
dilakukan
 Catatan Narasi
Paragraf rentetan peristiwa yang
menggambarkan status pasien, intervensi, dan
pengobatan, serta respon pasien terhadap
intervensi.
Mencantumkan dokumen perawatan rutin,
penemuan signifikan masalah klien, asuhan
keperawatan, dan hasil pengkajian.
Berisi informasi ttg pasien, riwayat pasien,
informasi pengkajian, informasi psikososial,
kolaborasi medis, hasil lab, hasil test pemeriksaan
fisik.
 Perkembangan saat ini
Saat ini catatan narasi dikembangkan dalam
bentuk yang lebih simple dan terfokus.
a. Charting By Exception
dokumentasi hanya pada data
abnormalitas/temuan signifikan yang
dicatat.
b. Focus Charting
metode pencatatan yang ditujukan untuk
membuat klien dan kepentingan klien sebagai
fokus perawatan
 Keuntungan

Sudah dikenal banyak perawat

Mudah dikombinasikan dengan metode pendokumentasian
yang lain
Berisi informasi masalah pasien, intervensi, dan respon
pasien terhadap intervensi.
Berguna pada situasi darurat
Memberikan kebebasan kepada perawat untuk memilih
bagaimana informasi akan dicatat.
Format sederhana.
 Kerugian
Kurang terstruktur
Memerlukan waktu yang banyak
Dapat mempersulit evaluasi efektivitas
perawatan
Kadang porsi penulisan meluas dan sulit
dipersempit
 Flow Sheet
Salah satu bentuk catatan perkembangan
yang berisi hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara
berulang dan tidak perrlu ditulis secara
naratif.
Merupakan cara cepat dan efisien dalam
mencatat informasi
Berisi informasi : TTV, BB, jumlah masukan
dan haluaran urine dalam 24 jam,
pemberian obat
Lebih sering digunakan di IGC, ICU, R.
Hemodialisa, OK
 Resume

Dokumen yang menggambarkan keadaan klien

saat keluar dari ruang rawat (pulang, pindah ke
ruang rawat lain, atau meninggal)
 Grafik
Visualisasi tabel.
Tabel yang berupa angka dapat disajikan ke
dalam tampilan gambar.
Dalam catatan perkembangan grafik gasris
adalah yang paling sering digunakan.
Untuk menggambarkan perkembangan/
oerubahan dari waktu ke waktu
Ex : grafik kesehatan anak
 Format SOAPIER
Ada beberapa bentuk format
dokumentasi yang dapat digunakan
perawat untuk mengidentifikasi dan
mengatasi masalah pasien, antara lain :
a. SOAP
b. SOAPIER
c. DAR
 SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien.
S : Data Subjektif
O : Data Objektif
A : Analysis / Keseimpulan dari data objektif
dan data objektif
P : Rencana Tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis.
 TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P
30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
O : pada balutan luka terlihat warna
jambu dan tidak berbau
A : luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
P : teruskan perawatan luka.
 DAR
D:
berisi tentang data subjektif dan data objektif
A :
tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan berdasarkan
pengkajian/evaluasi keadaan klien
R :
Respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
 SOAPIER

Format SOAPIER lebih tepat digunakan

apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai
dilakukan
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar

luka ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka
P : Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari