HEMORRAGIA

CEREBRAL
NDP 2016
ALEXANDRA MNDEZ GONZLEZ
 Hemorragia Intracraneal o
parenquimatosa espontnea
Coleccin de sangre localizada en tejido cerebral
Ruptura NO traumtica de un vaso sanguneo casi siempre arterial
Incidencia global: 10-30/100 000 hab
Aumenta con la edad
+ frecuente en varones
10-20% del total de EVC agudas

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III (2015). Las enfermedades cerebrovasculares. En Kasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo J (Eds), Harrison Principios de
Medicina Interna, 19e .
Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III (2015). Las enfermedades cerebrovasculares. En Kasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo J (Eds), Harrison Principios de
Medicina Interna, 19e .
 HEMORRAGIA HIPERTENSIVA

Hipertensin crnica (50-70%)

Cambios degenerativos de arterias: RUPTURA
hialinosis, necrosis fibrinoide, lipohialinosis, microateromatosis y
microaneurismas de Chacot-Bouchard.

Masivas (+ de 50ml vol.)

Pequeas (menos de 20ml vol.)
 HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Localizacin

Putamen 30-50%
Lobular 20-30%
Tlamo 10-15%
Cerebelo 8-16%
Protuberancia 3-13%
Caudado 5-8%

Guidelines for the early management of patients with stroke. Stroke 2003;34:1056-1083
Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (2014). Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares. En Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (Eds), Adams & Victor de
Principios de Neurologa, 10e.
 HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Clnica
Comienzo abrupto y progresivo

Manifestaciones dependen de:

1) HT endocraneal (Cefalea, vmitos, alteracin de la conciencia)
2) Localizacin:

3) Convulsiones 15%

Guidelines for the early management of patients with stroke. Stroke

2003;34:1056-1083
 HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Diagnstico
TC hemorragias de 1cm o ms
TC sangre fresca = masa blanca
Edema hipodenso.

2 a 3 sem despus edema y

hematoma disminuyen.

Ropper, Brown, A. (2007). Principios de Neurologa de Adams y Victor

(8va edicin ed., Vol., pp. 271-299). McGrawHill.
 HEMORRAGIA HIPERTENSIVA
Tratamiento
Mantenimiento de ventilacin adecuada
Vigilancia y control de PIC
Agentes osmticos = Manitol

Manejo de TA, NO disminucin rpida:

Labetalol IV, 10mg en bolo + 10mg c/10 min hasta mx 300-400mg/da o
Enalapril IV, 1mg en bolo + 1 a 5mg c/6 h en bolo lento.

Tx quirrgico:
4 cm
Estado clnico contina en deterioro
Guidelines for the early management of patients with stroke. Stroke 2003;34:1056-1083
Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (2014). Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares. En Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (Eds), Adams & Victor de
Principios de Neurologa, 10e.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ANEURISMAS SACULARES (2mm a 3 cm)
Incidencia mx. 49 aos (35 a 65 aos)

Defectos del desarrollo de tnicas media y elstica

ntima abombada hacia exterior
Otras causas:
MAV o fstula arterio-venosa dural
Extensin al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracerebral primaria.
Idioptica
Localizacin en bifurcaciones y ramificaciones arteriales

10 mm + = Rotura produce inundacin del espacio subaracnoideo con sangre

bajo presin elevada.

Ropper, Brown, A. (2007). Principios de Neurologa de Adams y Victor

(8va edicin ed., Vol., pp. 271-299). McGrawHill.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Factores de
Tabaco Riesgo
Alcohol
Hipertensin arterial
Edad > 60 aos
Mujeres
Tamao de aneurisma > 10 mm
Antecedentes familiares

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III (2015). Las enfermedades cerebrovasculares. En Kasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo J (Eds), Harrison Principios de
Medicina Interna, 19e .
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Causa ms frecuente de Hemorragia Causas
subaracnoidea: traumatismos.

Causa ms frecuente de Hemorragia

subaracnoidea espontnea: rotura de aneurismas
saculares

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III (2015). Las enfermedades cerebrovasculares. En Kasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo J (Eds), Harrison Principios de
Medicina Interna, 19e .
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Etiopatogenia

Estrs dinmico, zonas de ramificacin, pared vascular delgada, infecciones,

neoplasias: aneurisma + factores de riesgo = ruptura
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Sitios ms frecuentes:
1. Proximal a AComAnt
2. Origen de AComPost
3. Primer bifurcacin mayor
de la ACerMed

Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (2014). Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares. En Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (Eds), Adams & Victor de Principios de
Neurologa, 10e.
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Clnica

1) Cefalea generalizada intensa + vmito + inconciencia casi inmediata

2) Cefalea generalizada intensa

3) Prdida de conciencia inmediata

Somnolencia y confusin dura hasta 10 das.
Crisis convulsivas

Ropper, Brown, A. (2007). Principios de Neurologa de Adams y Victor

(8va edicin ed., Vol., pp. 271-299). McGrawHill.
 GRADOS CLNICOS
Clasificacin clnica de la hemorragia subaracnoidea segn la escala de Hunt y Hess, valora la
severidad

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III (2015). Las enfermedades cerebrovasculares. En Kasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo J (Eds), Harrison Principios de
Medicina Interna, 19e .
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Tratamiento
Tratamiento curativo exige la completa obliteracin del aneurisma, lo que
puede realizarse por va endovascular o quirrgica
Manejo de va respiratoria y edo hemodinmico
Elevacin de cabeza a 30
Evitar todo tipo de esfuerzos
Nimodipino durante 21 das (60 mg/4 h p.o., o 3-5 mg/h de perfusin i.v.)
para prevenir el vasosespamo
Tratar crisis epilpticas si se presentaran
cido tranexmico para evitar resangrado (x 3 das)

Chamorro, S. . (2012). Accidentes vasculares cerebrales. En Farreras- Rozman. Medicina Interna(1334-1347). Espaa: Elsevier.
 Ruptura aneurisma de A.basilar
Sangre= hiperdensa
Ventrculos con hidrocefalia
resultante

Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (2014). Captulo 34. Enfermedades cerebrovasculares. En Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (Eds), Adams & Victor de Principios de
Neurologa, 10e.
MAVS
Maraa de vasos sanguneos en el cerebro o en su superficie que no
pasa por el tejido cerebral normal y desva directamente sangre de las
arterias a la venas.
 MAVS
Caractersticas
Dilatacin y displasia de vasos
Parnquima neural intacto
Lesin congnita
Lesin de alto flujo
Cuadro clnico de hemorragias y convulsiones

Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III (2015). Las enfermedades cerebrovasculares. En Kasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson, Loscalzo J (Eds), Harrison Principios de
Medicina Interna, 19e .
MAVS

Hombres
1 en 100 000
Cuando se produce la hemorragia, afecta a las siguientes regiones
estadsticamente:
Intracerebrales (41%)
Subaracnoidea (24%)
Intraventricular (12%)
Mixto (23%)

2da causa ms identificable de la HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA despus

de ANEURISMAS CEREBRALES, que representan el 10 por ciento de todos los
casos de hemorragia subaracnoidea.
1% por ciento de las personas con ataques epilpticos, por primera vez.
MAVS
Causas
Multifactorial; tanto con la manipulacin gentica y la estimulacin
angiognica
Congnito
Intero
Reaccin angioptica
Despus de un evento isqumico o hemorrgico cerebral (subtipos de ictus)
como un factor primordial en su desarrollo
Desregulacin del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)
Hereditario?
MAVS
Localizacin
MAV cerebrales pueden ocurrir en cualquier lugar dentro del cerebro o en la
superficiedel cerebro.
Lobar
Cerebelo
Tronco cerebral
Ventrculos
TAMAO LOCALIZACIN
75% a 90%
40% < 2.5 cms Supratentorial
50% 2.5 a 5 cms Arteria cerebral media
10% > 5 cms Arteria cerebral anterior
Arteria
cerebral
posterior

7.5% presentan aneurisma acompaante

75% en rama arterial principal
60% involucionan posterior al tratamiento
MAVS
Clnica
Convulsiones, nueva aparicin
La debilidad muscular o parlisis
Prdida de coordinacin
Las dificultades que llevan a cabo tareas de organizacin
Mareo
Cefalea
Alteraciones visuales
Problemas de lenguaje
Sensaciones anormales como entumecimiento, hormigueo o dolor espontneo
Dficits de memoria
Confusin mental
Alucinaciones
Demencia
TAC
Con contraste
Dx suele ser evidente con la alimentacin de las arterias, nido y drenando las
venas visiblemente llamada "bolsa de gusanos" apariencia.
RMI
Flujo rpido genera vacos de flujo fcilmente visto en T2.
Complicaciones que incluyen hemorragia anterior y edema
adyacente pueden ser evidentes.

.
Angiografa
Sigue siendo el estndar de oro, capaz de delinear la ubicacin y el nmero
de vasos de alimentacin y el patrn de drenaje.
 MAVS
Tratamiento
1) Microcirugia
2) Terapia endovascular
3) Radiociruga
4) Ciruga estereotxica
5) Combinacin de los anteriores
Microciruga
Oclusin paulatina e individual de cada arteria
aferente. Diseccin perifrica y oclusin venosa final.
Elimina el riesgo de hemorragia inmediatamente.
Mejora control de convulsiones
Es el tratamiento de eleccin para las categoras 1 y
2 de Spetzler
Rango de exito es de aproximadamente 94-100 %
con bajas tasas de morbilidad (1-10%) en los
pequeos (nido <3 cm) MAV en manos
experimentadas
Tratamiento endovascular
Es usada con intencin curativa, maniobra paliativa y
para realizarse antes de la ciruga.
MAVS que estn localizadas en reas profundas del
encfalo.
Catter a travs de sus arterias hasta que alcance la
malformacin arteriovenosa. Despus, se tapa la
fstula.
Este procedimiento NO destruye la MAV
Reduce el flujo sanguneo a la MAV y hace que la
ciruga sea ms segura.
Radiociruga
Es el mtodo ms efectivo para lesiones <3 cms
Lesiones de difcil acceso
Ideal para personas mayores que no son candidatos a
ciruga
xito en 80 a 85% de los casos
Radiacin daa las paredes de los vasos sanguneos
que llevan a la malformacin arteriovenosa. Este
procedimiento no siempre la destruye por completo,
especialmente si es muy grande.
Escala Spetzler-Martin
(SMG)
Una escala utilizada para predecir el riesgo de morbi-mortalidad quirrgicas
con MAV cerebrales, que es una puntuacin compuesta
Tamao nido (<3 cm, 3-6 cm,> 6 cm; 1-3 puntos
Ubicacion(1 punto si encuentra en el tronco cerebral, el tlamo, el
hipotlamo, pednculos cerebelosos o sensoriomotor, la lengua, o la
corteza visual primaria)
Presencia de drenaje venoso profundo (1 punto si alguna o todas de
drenaje es a travs de las venas profundas, como las venas cerebrales
internas, venas basales o venas cerebelosas precentral).

Cuanto ms alto sea el puntaje, mayor es la morbi-mortalidad.

Referencias

Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (2014). Captulo 34. Enfermedades

cerebrovasculares. En Ropper AH, MA Samuels, Klein JP (Eds), Adams &
Victor de Principios de Neurologa, 10e.
BLANCO, Valeria et al. Demencia rpidamente progresiva secundaria a
angiopata amiloide cerebral. Arch Med Int. 2010, vol.32, n.2-3.
Smith WS, Johnston S, J Hemphill, III (2015). Las enfermedades
cerebrovasculares. En Kasper D, Fauci A, S Hauser, Longo D, J Jameson,
Loscalzo J (Eds), Harrison Principios de Medicina Interna, 19e . Obtenido 04
de mayo
Chamorro, S. . (2012). Accidentes vasculares cerebrales. En Farreras-
Rozman. Medicina Interna(1334-1347). Espaa: Elsevier