pneumonia

pneumonia
 DEFINISI
Pneumonia adalah infeksi parenkim paru oleh,
Bakteri
Jamur
Virus
Protozoa
Parasit.
pneumonitis non mikroorganisme.
Bahan kimia ( minyak tanah dll )
Radiasi
Aspirasi bahan toksik
Obat-obatan dll.
1. Bakteri
Aerob ( gram + dan -)
Anaerob
Atipikal
Pembagian bakteri aerob berdasarkan
gram
Gram Positif
Strepto pneumonia, S viridan, S aureus
S epidermidis,, S albus, S
diphtheroids

Gram Negatif
P aeroginosa , E.colli, haemophilus
Proteus, K pneumonia
Salmonela, N Gonorrhoeae, mycoplasma
 Anaerob
Coxiella burnetii
Nocardia
Actinomyces israelii
Clostridium
 Anaerob
Aspirasi dari mulut dan nasoparink
Resiko terinfeksi kmn anaerob;
anestesi umum, koma, alkoholosm, gigi caries,
Gambaran klinis
Sama serti pneumonia ditambah dg bau
busuk dari mulut, sputum atau cairan pleura
Gambaran radiologis sama seperti
gambaran pneumonia
Pilihan terapi
metronidazole 3-4 x 500 mg
Atipikal
bakteri yg hidup intra seluler

1. Mycoplasma pneumonia
Termasuk gram (-) tapi tidak bisa
dikenali dg sediaan pulasan gram
2. Legionella
3. Chlamydia psittaci
4. Coxiella burneti
FAKTOR RESIKO PNEUMONIA
1. Umur > 65 tahun
2. Tinggal di rumah perawatan tertentu (panti
jompo)
3. Alkoholismus : meningkatkan resiko kolonisasi
kuman, mengganggu refleks batuk, mengganggu
transport mukosiliar dan gangguan terhadap
pertahanan sistem seluler
4. Malnutrisi : menurunkan immunoglobulin A dan
gangguan terhadap fungsi makrofag.
5. Kebiasaan merokok juga mengganggu transport
mukosiliar dan sistem pertahanan selular dan humoral.
6. Keadaan kemungkinan terjadinya aspirasi misalnya
gangguan kesadaran, penderita yang sedang diintubasi
7. 7. Adanya penyakit penyakit penyerta : PPOK,
kardiovaskuler, DM, gangguan neurologis.
8. Infeksi saluran nafas bagian atas :
+ 1/3 pneumonia didahului oleh infeksi saluran
nafas bagian atas / infeksi virus
PATOGENESIS

1. Aspirasi
2. Kolonisasi
3. Inhalasi
Stratton 4. Inokulasi langsung
5. Penyebaran langsung
6. Penyebaran hematogen
1. Aspirasi
Dalam keadaan normal 50% orang orang
mengalami aspirasi sekret orofaring pada
waktu tidur, terutama pada waktu tidur
yang dalam.
Angka ini meningkat sampai 70% pada orang
orang yang mengalami gangguan kesadaran
:
Alkoholismus, pecandu narkoba, kejang
kejang, stroke dan anestesi umum
Teori yang banyak dianut sekarang
menyatakan bahwa pneumonia terjadi
bila kuman yang telah membentuk koloni
di daerah naso orofaring teraspirasi ke
dalam paru berkembang biak dan
menimbulkan pneumonia.

Terjadi aspirasi kuman dalam

jumlah yang banyak
 Pada percobaan binatang :
Satu juta Streptokokus pneumonia yang dimasukkan
secara aerosol ke dalam paru tidak menimbulkan
penyakit dan segera di eliminasi dari paru.
Sebaliknya 1000 kuman yang sama yang dimasukkan
secara langsung ke dalam trakhea akan
menimbulkan pneumonia.
2. Kolonisasi
Untuk terjadinya kolonisasi kuman di

daerah naso orofaring, kuman yang

ada disana harus melekat ke sel sel

mukosa dan dalam keadaan normal hal

ini tidak gampang terjadi.

3. Inhalasi
(batuk, bersin)
Jarang terjadi ut pneumonia
Sering terjadi ut tuberkulosis & influenza

4. Inokulasi Langsung ( nosokomial )

Melalui alat-alat yang menghasilkan
aerosol ( nebilizer )
Petugas kesehatan
5. Penyebaran Langsung
Dari satu sisi paru ke sisi lain
Kolesistitis, pankreatitis, perforasi usus

6. Penyebaran Hematogen
Endokarditis
Bakteriemia /sepsis
Pemakai obat suntik
Toews 4 mekanisme
Aspirasi di orofangeal
Inhalasi organisme di udara
Penyebaran hematogen
Penyebaran langsung
Paru selalu terpapar oleh kuman kuman

saluran nafas bagian atas (aspirasi) dan

juga secara aerosol dari luar. Akan

tetapi kenyataannya pneumonia jarang

terjadi

Mekanisme pertahanan
Mekanisme pertahanan paru
Dalam keadaan normal saluran nafas
bagian bawah steril. Hal ini
disebabkan sistem pertahanan tubuh :

Berdasrakan lokasi saluran nafas ada 3

tempat
1. Subglotis
2.pengantar
3.Tempat pertukaran gas
 Mekanisme subglotis
1. Anatomi
2. Mekanik
mekanisme ref penutupan & batuk glotis

3. Humoral
IgA ( 10% total protein sekret hidung )
Bakteri gram negatif hasilkan enzim proteolitik
merusak IgA
Dalam suatu penelitian kuman kuman
Gram negatif jadi mudah melekat pada
sel sel mukosa bila terjadi penurunan
fibronectine (sejenis glycoprotein) pada
permukaan sel mukosa yang berfungsi
menghalangi melengketnya kuman pada
permukaan sel mukosa atau
meningkatnya protease (enzim yang
merusak fibronectine dalam saliva)
Mekanisme di saluran nafas pengantar
1. Reepitelisasi saluran nafas
2. Reflek batuk
3. Sistem traspor mukosilier
sind Kartagener
4. Faktor humoral IgG & IgA
Mekanisme di alveolus

1. Surfaktan
Glikoprotein yg kaya dg lemak utk
fagosit dan killing bakteri
2. Makrofage alveolar
3. Sistim humoral IgG
4. Mediator inflamasi
lisozim, sitokin, iron binding protein
BACTERIAL CLEARANCE
Proses yang mampu mengeliminasi kuman

yang telah masuk ke dalam saluran nafas

bagian bawah sebelum berkembang biak

dan menimbulkan penyakit disebut

bacterial clearance
 Proses bacterial clearance meliputi :

1. Kemampuan mengeluarkan kuman dari

paru

2. Kemampuan memfagositosis dan

membunuh kuman

3. Kecepatan kuman berkembang biak

Faktor faktor yang menentukan
bacterial clearance adalah :
Besarnya inokolum dari kuman
Virulensi dari kuman
Status pertahanan host (tuan rumah)

Dapat disimpulkan : terjadi atau tidaknya

pneumonia tergantung kepada berhasil
atau gagalnya bacterial clearance ini
KLASSIFIKASI PNEUMONIA
Klassifikasi pneumonia secara garis
besar dapat dibagi :
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis
a. Pneumonia komuniti (Community Acquired
Pneumonia = CAP)
b. Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired
Pneumonia = HAP) didapat dirumah sakit pada
pasien dirawat yg lebih 48 jam
c. Pneumonia Aspirasi
d. Pneumonia pada penderita imunocompromised
2. Berdasarkan bakteri penyebab
a. Pneumonia tipikal :

Biasanya disebabkan bakteri ekstraseluler,

S. pneumonia, S. piogenes dan H. influenza.

b. Pneumonia Atipikal

c. Pneumonia Virus

d. Jamur
3. Berdasarkan predileksi lokasi / luasnya
infeksi :
a. Pneumonia Lobaris
b. Bronkopneumonia
c. Pneumonia Interstitialis

Secara garis besar klassifikasi yang

banyak dipakai adalah :
Pneumonia Komuniti (CAP)
Pneumonia Nosokomial (HAP)
PNEUMONIA KOMUNITI
Pneumonia yang didapat di masyarakat (di
luar rumah sakit) yang merupakan masalah
kesehatan yang menimbulkan angka kesakitan
dan angka kematian yang tinggi di dunia.
Penyebab terbanyak selama ini adalah
S. pneumonia.
Pneumokokkus terdapat 20 40% di daerah
nasofaring orang normal.
 PATOLOGI
Kuman yang telah masuk ke dalam parenkim paru
akan berkembang biak dengan cepat masuk ke
dalam alveoli dan menyebar ke alveoli - alveoli
lain melalui pori khon interalveolaris dan
percabangan bronkus.
Selanjutnya pneumonia karena pneumokokkus ini
akan mengalami 4 stadium yang overlapping;
Stadium engorgment, Stadium hepatisasi merah,
Stadium hepatisasi kelabu dan Statium resolusi.
Stadium Engorgment/kongesti
kapiler di dinding alveoli mengalami
kongesti dan alveoli berisi cairan
oedem. Bakteri berkembang biak tanpa
hambatan
Stadium Hepatisasi Merah
kapiler yang telah mengalami kongesti
disertai dengan diapedesis dari sel -
sel eritrosit
lab; bilirubin meningkat
Stadium Hepatisasi Kelabu

alveoli dipenuhi oleh eksudat dan kapiler

menjadi terdesak dan jumlah leukosit
meningkat. Dengan adanya eksudat yang
mengandung leukosit ini maka
perkembang biakan kuman menjadi
terhalang bahkan kuman kuman pada
stadium ini akan di fagositosis. Pada
stadium ini akan terbentuk antibodi.
Stadium Resolusi
Dicapai bila tubuh berhasil
membinasakan kuman. Makrofag akan
terlihat dalam alveoli beserta sisa
sisa sel. Yang khas adalah tidak adanya
kerusakan dinding alveoli dan jaringan
interstitial. Arsitektur paru kembali
normal
 Luasnya jaringan paru yang terkena
selain tergantung kepada jumlah dan
virulensi kuman, daya tahan tubuh juga
tergantung kepada :
Kemampuan / kecenderungan kuman untuk
merangsang timbulnya cairan oedem yang
banyak.

S. pneumoniae Cairan oedem banyak

Pneumonia Lobaris
 Pada pneumonia karena :

Stafilokokus piogenes

Klebsiella pneumoniae (Friedlanders basillus)

cenderung terjadi kerusakan jaringan nekrosis

parenkim paru sehingga sering terjadi Abses paru

dan empiema
 Friedlanders pneumonia :

Sering mengenai lobus atas atau lebih dari satu

lobus

Bisa berbentuk fibrokavernosus sehingga

menyerupai TB paru
GAMBARAN KLINIS
Temperatur mendadak meningkat, kadang kadang
disertai menggigil
Nyeri pleuritik pada daerah lobus yang terkena
Batuk batuk yang disertai dahak seperti karat besi
(rusty sputum)
Sputum kadang kadang purulen, kadang kadang
berbercak / garis darah
Sesak nafas sampai nafas cuping hidung
Myalgia
Kuman anaerob gejala diatas tambah dengan nafas dan
sputum yang berbau busuk
Gejala akan bertambah jika telah ada komplikasi
Tanda dan gejala P.atipik P.tipik

Onset gradual akut

Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil
Batuk non produktif produktif
Dahak mukoid purulen
Gejala lain nyeri kepala,mialgia, jarang
sakit tenggorokan
Gejala di luar paru sering lebih jarang
Pewarnaan gram flora normal /spesifik kokus gram +/-
Radiologik patchy konsolidasi lobar
Laboratorium lekosit,/normal / lebih tinggi
kadang rendah
PEMERIKSAAN FISIS

Penderita sakit berat

Kadang-kadang cyanosis
Nafas cepat dan dangkal
Kadang-kadang ada nafas cuping hidung
Demam dan nadi cepat
 Kelainan fisis yang ditemukan :

kelainan yg ditemukan tergantung pada luasnya penyakit

Inspeksi
Bagian yang sakit tertinggal dalam pernafasan
Palpasi
Fremitus meningkat
Perkusi
redup / pekak
Auskultasi
Adanya pleural friction rub
Nafas bronkial
Ronkhi basah halus-kasar nyaring
LABORATORIUM

DARAH
Leukosit 10.000 15.000 / mm3
tidak > 30.000 / mm3
akan tetapi + 20% kasus leukosit bisa normal
Kalau leukosit < 3000 / mm3 prognosa jelek
Hitung jenis (diff. Count) leukosit, neutrofil batang
banyak
LED / ESR / BBS sangat tinggi
Bilirubin serum
kultur darah (+) pada 20 30%
Pemeriksaan :
Sputum
Langsung
Kultur
jika sputum susah didapat, dapat dilakukan:
Apusan faring
Apusan laring
Aspirasi trakhea (Pneumonia Nosokomial)
Kultur darah
Cairan pleura (kalau ada)
Urine (Legionella)
 Pada keadaan keadaan tertentu dimana
pemeriksaan pemeriksaan di atas tidak
memberikan hasil diperlukan tindakan
yang invasif :
Aspirasi trakhea
Bronkoskopi
Transtorakal biopsi
Transbronkial biopsi
Biopsi paru secara langsung
 Pemeriksaan bakteriologis tidak rutin
dilakukan dengan alasan alasan
sebagai berikut ;
1. Pemeriksaan ini sukar untuk dilakukan pada
penderita berobat jalan
2. Hasilnya tidak spesifik dan sensitivitinya
masih dipertanyakan.
3. Pengobatan harus segera diberikan
sebelum hasil pemeriksaan bakteriologis
didapat, berdasarkan kemungkinan kuman
penyebab pneumonia komuniti
Atipikal
Isolasi biakan sensitifiti rendah
PCR ( polymerase chain reaction )
Deteksi antigen EIA ( enzyme immuno
assay )
Uji serologi
Mycoplasma uji fiksasi komplemen
Clamedia micro immune fluoresence
Legionella antigen urine
RADIOLOGIS
Setiap lobus bisa terkena sebagian atau
seluruhnya

Yang sering lobus bawah

Perselubungan yang relatif homogen pada

daerah yang terkena
 Pneumonia
Pneumonia Pneumonia
Lobulalis
Lobaris Segmentalis (Bronkopneumonia)
PA Lat PA Lat

LOBUS MEDIUS LOBUS BAWAH

Sistim skor pada pneumonia komuniti 15
Pneumonia patient outcome research team(PORT)

Karakteristik penderita Jumlah poin

Faktor demografi
Usia : laki-laki umur (tahun)
perempuan umur (tahun) - 10
Perawatan di rumah + 10
Penyakit penyerta
keganasan + 30
penyakit hati + 20
gagal jantung kongestif + 10
penyakit cerebrovaskular + 10
penyakit ginjal + 10
Karakteristik penderita Jumlah poin

Pemeriksaan fisik
Perubahan status mental + 20
Pernapasan > 30 kali/menit + 20
Tekanan darah sitolik < 90 mmHg + 20
Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15
Nadi > 125 kali/menit + 10

Hasil laboratorium/Radiologik
Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30
BUN > 30 mg/dl + 20
Natrium < 130 meg/liter + 20
Glukosa > 250 mg/dl + 10
Hematokrit < 30% + 10
PO2 < 60 mmHg + 10
Efusi pleura + 10
 17

Derajat skor risiko

Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan
Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan
II < 70 Rawat jalan
III 71 - 90 Rawat inap/
Rawat jalan
Sedang IV 91 - 130 Rawat inap
Berat V > 130 Rawat inap
 Menurut ATS berat ringan bila di
jumpai salah satu atu lebih kriteria;

Minor
fre nafas > 30 x/ menit
Pao2/ Fio2 < 250 mmhg
Ro infiltrat bilateral/atau > 2 lobus
TD < 90/60mmhg
Mayor
Ventilasi mekanik
Infiltrat bertambah > 50%
Membutuhkan vasopresor > 4 jam
Kreatinin serum > 2 m
 Kriteria rawat PDPI
PORT > 70
NAPZA
PORT < 70
Frek nafas 30
Pao2/ Fio2 < 250 mmhg
Ro bilateral/ > 2 lobus
TD < 90/ 60 mmhg
DIAGNOSA BANDING
1. INFARK PARU

2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB

3. CA PARU

4. Tb paru
1. INFARK PARU
Immobilisasi lama
Flebitis/ emboli
Hemoptisis
Nyeri pleuritis lebih dari satu tempat
Perselubungan / infiltrat tidak hilang
dengan AB
Riwayat fraktur tulang
Drug abuse
2. PLEURITIS EKSUDATIVA KARENA TB
Terutama pada stadium permulaan
Jika pneumonia juga disertai efusi pleura
(parapneumonic effusion)
jika riwayat infeksi saluran nafas atas (-)
Batuk batuk tanpa sputum, Leukosit
normal, cairan pleura banyak, limfosit
banyak dalam cairan pleura.
Besar kemungkinan efusi pleura
karena TB
3. CA PARU dg ATELEKTASIS

Ca. paru yang di lumen bronkus atelektasis,

sehingga bayangan Ca tidak terlihat.
dengan antibiotika gambaran
pneumonia menghilang
jika tidak hilang
(BRONKOSKOPI) Ca. paru
4. TB Paru

PNEUMONIA :
Batas kurang tegas
Kurang padat
Dibanding TB Paru

Kadang-kadang terpaksa diberi

pengobatan (TB dan non TB) dan disertai
pemeriksaan radiologis sekali seminggu
 PNEUMONIA
Perbaikan akan terlihat setelah 1 2 minggu
Infiltrat bersih /hilang setelah 3 4
minggu pengobatan

TB PARU
Tidak ada perbaikan sebelum 4 minggu
Infiltrat bersih / menghilang setelah 3 4
bulan atau lebih pengobatan
 TINDAKAN UMUM
Kalau sianosis beri O2 (Hati-hati pada
PPOK )
Posisi yang paling menyenangkan
penderita. Biasanya setengah duduk
Minum harus banyak karena cairan banyak
keluar :
Frekwensi Pernafasan meningkat
Keringat banyak
 Menggerakkan kaki secara aktif beberapa kali
sehari untuk mencegah trombosis
Mukolitik/ ekspektoran
Anelgesik
Parasetamol
Morfin kalau nyeri hebat sekali
jangan diberikan pada:
Yang ada bronkitis kronis
Sputum banyak
antibiotik
 PILIHAN ANTI BIOTIK
Tergantung kepada resistensi lokal dari
kuman ( EMPIRIK )
Rawat jalan/ inap
Alergi penderita
Efek samping obat
Harga obat
Secara empiris karena alasan alasan sbb;
1. Paling kurang 50% kasus tidak ditemukan kuman
penyebabnya, walaupun telah memakai pemeriksaan
paling canggih.
2. Semua pedoman (guideline) pengobatan pneumonia
komuniti menyarankan untuk memberikan
antibiotika sedini mungkin tanpa menunggu hasil
pemeriksaan bakteriologis.
Keterlambatan pengobatan meningkatkan resiko
komplikasi dan kematian, sebaliknya pemberian
terapi empiris yang tepat akan memperbaiki
hasilnya.
3. Penelitian penelitian menunjukkan bahwa data

klinis dan radiologis, penyakit penyerta serta

faktor resiko untuk terjadinya komplikasi serta

beratnya penyakit biasanya

sudah cukup untuk pemilihan antibiotika dan

perawatan di rumah sakit.

 Rawat jalan
-laktam ( ampisilin, atau
Fluorokuinolon ( ciprofloksasin,
levofloksasin )
Bila dicurigai disertai kuman anaerob
Metronidazole,
Bila dicurigai etiologi Atipikal
Makrolide ( eritromisin, roksitromisin,
klaritromisin, azitromisin )
 Rawat inap
Sefalossporin G2,G3 IV
Fluorokuinolon IV

Kapan pemberian IV diganti dengan Oral ?

Bebas demam > 8 jam
klinis membaik ( frek nafas & batuk )
Penyerapan sal cerna normal
leukosit normal
 Ada 3 cara untuk merubah pemberian IV
ke Oral
Sekuensial ( obat sama potensi sama )
Switch over ( obat berbeda potensi sama )
Step down ( obat sama atau berbeda,
potensi lebih rendah )
 Alergi dengan antibiotik

Pemberian IV skin test

Pemberian oral riwayat sebelumnya
 Pada keadaan khusus
Kuman anaerob
Kloramfenikol, klindamisin,
metronidazole
Kuman atipikal
Makrolide ( eritromisn, klaritromisin,
azitromisin )
Pada HIV
KOMPLIKASI

Efusi pleura (Parapneumonic effusion)

Empiema
Abses paru
Bronkiektasis
Pericarditis
Meningitis
Sepsis
SEPSIS

Gejala klinis
Demam tinggi > 40 c atau < 37
Tanda-tanda sock sepsis ( nadi halus dan cepat,
tekanan darah rendah )
Lab
Ditemukannya kuman dalam pembuluh darah
( diagnostik pasti )
Leukosit > 20000 atau < 5000
PROGNOSIS TERGANTUNG KEPADA
Berat ringannya penyakit :
1 lobus, dengan AB 1%
2 atau 3 lobus
leukopeni 10%
bakterimia
4 dari 5 lobus
50%
 Penderita dirawat
Penyakit berat 10%
Orang tua

akan tetapi dibanding dengan zaman sebelum

Antibiotika

Lebih baik
2. Virus
Influenza
Para influenza
RSV (respiratory syncytial virus)
Adenovirus
Corona virus
Avian influensa
3. Jamur
Actinomyces israeli
Aspergillus fumigatus
Bekas tb paru dg cavitas yg menetap
Histoplasma capsulatum
Candida albican
Blastomycosis
cryptococcosis
4. Protozoa
Pneumocystis carinii
(sering pada penderita AIDS)
Toxoplasma gondii
5. Parasit
Amebiasis
Transmisi dari makanan & minuman
Dycentri, batuk2, demam
Metronidazole 3 x 750 mg 10 hr

Malaria
Ascariasis
Lofler like sindrom
Batuk2, sesak, demam, nyeri perut, mual
Terapi
Terima kasih