PB 4. Nn.

Mia/ / 21 th / 1628860 / Trauma / FZ

KU : Nyeri kepala
Riwayat :
Sejak 30 menit SMRS ketika pasien sedang mengendarai motor di jembatan
Pasupati dengan keceptan ringan, tiba-tiba pasien terjatuh dari motor saat melewati
jalanan yang berlubang. Helm (+), pingsan (+), perdarahan dari telinga (-), hidung (-),
mulut (-). Kemudian pasien dibawa warga ke IGD RSHS

Status Generalis:
TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/min, RR: 20 x/min, S: afebris

Status lokalis:
A/r frontal sinistra : VE (+) uk 5x4x2 cm, hematom (-)
A/r nasal : VE uk (+) 2x2x1 cm, hematom (-)
A/r periorbita sinistra : VE (+) uk3x3x1 cm, hematom (-)

Status Neurologis:
GCS 15, pupil: bulat isokor, ODS 3/3 mm,
RC +/+, motorik : paresis -/-
Skull X-Ray di Rumah Sakit Hasan Sadikin
25 September 2017
Fraktur linier temporal sinistra
Thorax dan Cervical X-Ray di RSHS
25 September 2017

Dalam batas normal

 Laboratorium
Lab Hasil Lab Result Lab Result
Hb PT Na/K
Ht aPTT Ur/Cr
L INR RBG
Tr SGOT/PT

DK/ Cedera Kepala Ringan + Fraktur linier tertutup a/r temporal sinistra + multiple VE
a/r fasialis

ICD 10: Concussion (S06.0); Fracture of vault of skull (S02.1);

Th/ Conservative

GCS saat pulang paksa : 15 IGD

 PE 1. Ny. Odilya / / 51 thn / 1633774 / Trauma / MZ
Keluhan : Nyeri Kepala
Anamnesa :
30 menit ketika sedang mengendarai sepeda motor di daerah
Pasteur dengan menggunakan helm, pasien hilang keseimbangan lalu terjatuh
dengan kepala membentur aspal. Riwayat pingsan (+), muntah (-), perdarahan
telinga (-), hidung (-) mulut (-)
Setelah kejadian pasien dibawa langsung ke IGD RSHS dengan
angkutan umum.

Status generalis :
TD : 110/80 N: 80x/mnt P : 20x/m, S : Afebris
Status lokalis:
A/r Palpebra sinistra : Hematoma (+), VL ukuran 2 x 1 cm dasar subkutis
A/r Fasialis : Multipel VE (+)
Status Neurologis:
GCS 15, Pupils bulat isokor , ODS : 3mm/3mm, RC : +/+
Parese motorik -/-
Foto Polos Kepala di RS Hasan Sadikin
20 September, 2017
Dalam batas normal
Laboratorium darah :
Lab Result
Hb 14,4
Ht 41,9
Leu 13.700
Tro 229.000

WD/ Cedera kepala ringan

ICD 10 Concussion (S06.0)

TH/ Konservatif

GCS ketika pulang : 15