Anda di halaman 1dari 30

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2017


UNIVERSITAS PATTIMURA

Disusun Oleh :
Gyztantika Patadungan (2012-83-010)

Pembimbing :
dr. Siti Hadjar Malawat, Sp. PD.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2017
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny. IR
TL : 8 Juli 1978
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : SKIP
No. RM : 11.78.48
Tanggal MRS : 12/07/2017
Subjektif
Keluhan Utama: Sesak nafas
Keluhan Tambahan: Nyeri dada, mual, muntah, lemas, pusing, kaki bengkak.

Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dirasakan 1 bulan SMRS dan
dirasakan semakin berat. Sesak nafas dirasakan bersama dengan adanya
nyeri dada yang hilang timbul. Pasien juga mengeluh lemas, mual, muntah
dan sering merasa pusing dan cepat lelah. Pasien mengaku ada
pembengkakan pada kedua kaki. Nafsu makan pasien berkurang, minum
baik, belum BAB sudah 3 hari, BAK sedikit, jernih dan tidak ada darah.
Pasien sempat dirawat di RS. Bhakti Rahayu sejak tanggal 06/07/2017 dan
dirujuk ke RSUD M. Haulussy untuk dilakukan cuci darah.

Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi (+), DM (-)


Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit berat
Status Gizi: Cukup (BB: 54 kg, TB: 154 cm, IMT: 22,78
kg/m2 )
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 110x/menit, lemah, regular
Pernapasan : 28x/menit
Suhu : 37,1 Celcius
Laboratorium
PARAMETER NILAI NILAI RUJUKAN

RBC 2,91 3,8-6,50 PARAMETER NILAI NILAI


Hemoglobin 8,5 11,5-17,0 RUJUKAN

Hematokrit 24,6 37-54,0 Albumin 3,4 3,5-5


MCV 85 80-100 Bilirubin direct 0,2 <0,5
MCH 29,1 27,0-32,0 Bilirubin indirect 0,2 <1,1
MCHC 34,4 32,0-36,0 Bilirubin total 0,4 <1,5
RDW 14,6 11,0-16,0 SGOT 10 <33 U/L
Trombosit 167 150-500 SGPT 14 <50 U/L
PDW 14,5 11-18 Ureum 112 10-50
PCT 0,137 0,150-0,500 Kreatinin 6,9 0,7-1,2
MPV 8,2 6-11 Asam urat 2,7 <7 (p), <6 (w)
Leukosit 12,2 4,0-10,0 Kolesterol total 156 140-200
Neutrofil 85,6 0-9 Gula darah puasa 132 70-100
Limfosit 4,9 1-4 Serologis
Monosit 5,6 0,2-1,0
HbsAg Reaktif Non reaktif
Eosinofil 3,4 0-0,5
Anti HBs Rekatif
Basofil 0,5 0-0,2
Anti HCV Non- Reaktif Non-reaktif
VDRL Non-reaktif
Diagnosis
CKD st.V
Hipertensi gr.II
Anemia
Tatalaksana
Tirah baring elevasi 30
O2 3 lpm/via nasal canul
IVFD Nacl 0,9% 12 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Inj. Furosemide 2x2 amp
Inj. Ondancentron 2x1 amp
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Amlodipine tab 10 mg 1x1
Pro Hemodialisa
Follow up
Tanggal Follow-Up Tatalaksana

13/07/2017
- O2 Canul 3lpm
TD: 160/100 mmHg S: Sesak napas (+), nyeri dada (+), lemas (+),
- IVFD RL 14 tpm
pusing (-), mual (+), muntah(-), kaki bengkak (+)
N: 104x/mnt regular, lemah - Injeksi furosemide 2
O: Mata: CA +/+, SI -/- X 2 amp
P: 24x/mnt - Amlodipine tab 10
Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) mg 0-1-0
S: 36,5C
- Clonidin 2x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-)
- Bicnat 3x1
Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal - Ketocid 3x1
- Transfuse PRC 1
Ext: Edema (-/+)
kolf
A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia
14/07/2017

Next.
- O2 Canul 3lpm
TD: 160/90 mmHg S: Sesak napas (+), nyeri dada (+), lemas (+), - IVFD RL 14
pusing (-), mual (+), muntah(-), kaki tpm
N: 102x/mnt regular, lemah bengkak (+) - Injeksi
P: 22 x/mnt furosemide 2 X
O: Mata: CA +/+, SI -/-
2 amp
S: 36,7C Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (- - Amlodipine tab
) 10 mg 0-1-0
- Clonidin 2x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-) - Bicnat 3x1
- Ketocid 3x1
Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal
- Cek post Hb
Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia
15/07/2017

TD: 160/90 mmHg S: Sesak napas (-), nyeri dada (-), lemas (+), - IVFD RL 14
pusing (-), mual (+), muntah(-), kaki tpm
N: 98x/mnt reguler dan kuat - Injeksi
bengkak mulai berkurang
angkat furosemide 2 X
O: Mata: CA +/+, SI -/- 2 amp
P: 24x/mnt
- Amlodipine tab
Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-
S: 36,8C 10 mg 0-1-0
)
- Clonidin 2x1
Hb = 8,9 mg/dL - Bicnat 3x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-)
- Ketocid 3x1
Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal

Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II
- IVFD RL 14 tpm
16/07/2017 S: Sesak napas (-), nyeri dada (-), lemas (+), pusing (-), mual - Injeksi furosemide 2 X 2
(-), muntah(-), kaki bengkak mulai berkurang amp
TD: 160/90 mmHg
- Amlodipine tab 10 mg 0-
O: Mata: CA +/+, SI -/-
N: 98x/mnt reguler dan kuat angkat 1-0
Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Clonidin 2x1
P: 24x/mnt - Bicnat 3x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-) - Ketocid 3x1
S: 36,8C
Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal

Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia

- IVFD RL 14 tpm
17/07/2017 S: Sesak napas (-), nyeri dada (-), lemas (+), pusing (-), mual - Injeksi furosemide 2 X 2
(-), muntah(-), kaki bengkak mulai berkurang amp
TD: 160/80 mmHg
- Amlodipine tab 10 mg 0-
O: Mata: CA +/+, SI -/-
N: 80x/mnt reguler dan kuat angkat 1-0
Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Clonidin 2x1
P: 24x/mnt - Bicnat 3x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-) - Ketocid 3x1
S: 36,5C
Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal

Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia
18/07/2017
- IVFD RL 14 tpm
TD: 160/80 mmHg S: Sesak napas (-), nyeri dada (-), lemas (+), pusing (-), - Injeksi furosemide 2 X
mual (-), muntah(-), kaki bengkak mulai berkurang 2 amp
N: 80x/mnt reguler dan kuat angkat
- Amlodipine tab 10 mg
O: Mata: CA +/+, SI -/-
P: 24x/mnt 0-1-0
Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Clonidin 2x1
S: 36,5C - Bicnat 3x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-) - Ketocid 3x1

Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal

Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia
19/07/2017
- IVFD RL 14 tpm
TD: 160/90 mmHg S: Sesak napas (-), nyeri dada (-), lemas (+), pusing (-), - Injeksi furosemide 2 X
mual (-), muntah(-), kaki bengkak mulai berkurang 2 amp
N: 98x/mnt reguler dan kuat angkat
- Amlodipine tab 10 mg
O: Mata: CA +/+, SI -/-
P: 24x/mnt 0-1-0
Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Clonidin 2x1
S: 36,8C - Bicnat 3x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-) - Ketocid 3x1

Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal

Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia
Next.
21/07/2017
- IVFD RL 14 tpm
TD: 160/90 mmHg S : Sesak napas membaik, sedikit lemas, kaki bengkak (-), - Injeksi furosemide 2 X 2
BAB baik. amp
N: 98x/mnt reguler dan kuat angkat
O : Mata: CA +/+, SI -/- - Amlodipine tab 10 mg
P: 24x/mnt 0-1-0
Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Clonidin 2x1
S: 36,8C - Bicnat 3x1
Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-) - Ketocid 3x1
Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal

Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia
22/07/2017 S : Sesak napas membaik, keluhan berkurang - IVFD RL 14 tpm
- Injeksi furosemide 2 X 2
TD: 160/90 mmHg O: Mata: CA +/+, SI -/- amp
N: 98x/mnt reguler dan kuat angkat Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Amlodipine tab 10 mg
0-1-0
P: 24x/mnt Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-) - Clonidin 2x1
- Bicnat 3x1
S: 36,8C Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal
- Ketocid 3x1
Ext: Edema (-/+)

A: CKD st. V

Hipertensi gr. II

Anemia
Next.
23/07/2017 S : Sesak napas membaik
TD: 160/90 mmHg O: Mata: CA +/+, SI -/- - IVFD RL 14 tpm
N: 98x/mnt reguler dan kuat Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Injeksi furosemide 2
X 2 amp
angkat Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-)
- Amlodipine tab 10
P: 24x/mnt Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal mg 0-1-0
S: 36,8C Ext: Edema (-/+) - Clonidin 2x1
A: CKD st. V - Bicnat 3x1
Hipertensi gr. II - Ketocid 3x1
Anemia

24/07/2017 S : Sesak napas membaik


TD: 160/90 mmHg O: Mata: CA +/+, SI -/- - Aff infuse
N: 98x/mnt reguler dan kuat Cor: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-) - Kontrol di poli
penyakit dalam
angkat Paru: BP vesikuler, Rh(-), Wh (-)
P: 24x/mnt Abd: Supel, NT/NTE (-), BU (+) Normal
S: 36,8C Ext: Edema (-/+)
A: CKD st. V
Hipertensi gr. II
Anemia
Anatomi Ginjal
Ginjal merupakan suatu organ yang terletak retroperitoneal pada
dinding abdomen di kanan dan kiri columna vertebralis setinggi
vertebra T12 hingga L3.
Fungsi Ginjal
Mempertahankan Membantu mempertahankan
keseimbangan H2O dalam keseimbangan asam basa tubuh
tubuh. Mengeluarkan (mengekskresikan)
Mempertahankan osmolaritas produk-produk akhir metabolisme
tubuh, seperti urea, asam urat, dan
cairan tubuh yang sesuai kreatinin.
Mengatur jumlah dan Mengeluarkan banyak senyawa
konsentrasi sebagian besar ion asing, misalnya obat, aditif
CES termasuk natrium, ion makanan, pestisida, dan bahan
hidrogen, bikarbonat, fosfat, eksogen non-nutritif lain yang
sulfat, dan magnesium. masuk ke tubuh.
Mempertahankan volume Menghasilkan eritropoietin, suatu
plasma yang tepat, yang hormon yang merangsang
produksi sel darah merah.
penting dalam pengaturan
jangka panjang tekanan darah Menghasilkan renin.
arteri. Mengubah vitamin D menjadi
bentuk aktifnya.
Gagal Ginjal Kronik

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative/National kidney Foundation


(K/DOQI) Gagal Ginjal Kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD)
harus mencakup kriteria sebagai berikut:1
1. Kerusakan ginjal selama lebih dari 3 bulan, seperti yang ditemukan
secara struktur ataupun abnormalitas fungsi dari ginjal, dengan atau
tanpa penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR), dengan gejala
- Abnormalitas patologis
- Pertanda kerusakan ginjal, termasuk abnormalitas dari
komposisi darah atau urin atau kelainan pada pemeriksaan
imaging.
2. GFR < 60 mL/min/1.73 m2 untuk > 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.
ETIOLOGI

Diabetin nephropathy Dengan faktor resiko:


Hypertensive nephropathy Hipertensi
Nephrosclerosis from Diabetes Mellitus
vascular disease Penyakit autoimun
Radang ginjal menahun Usia lanjut
Sumbatan/batu dan infeksi Keturunan Afrika
Penggunaan obat-obatan Riwayat keluarga dengan
yang nefrotoksik gagal ginjal
Riwayat gagal ginjal akut
dengan adanya proteinuri,
Sedimen urin abnormal
Atau abnormalitas struktur
dari traktus urinarius 1
Hipertensi

Hipertensi adalah suatu


keadaan dimana dijumpai
tekanan darah lebih dari
140/90 mmHg atau lebih
untuk usia 13-50 tahun dan
tekanan darah mencapai
160/95 mmHg untuk diatas Dan harus dilakukan
usia 50 tahun. pengukuran tekanan
darah sebanyak
minimal dua kali
Klasifikasi Hipertensi Menurut JNC-VII

Kategori Sistolik Diastolik


(mmHg) (mmHg)
Normal <120 Dan <80
Prehiperte 120-139 Atau 80-89
nsi
Hipertensi
Derajat I 140-159 atau 90-99
Derajat II 160 atau 100
Patofisiologi
hHIPERTENSI

Peningkatan
Kerusakan P. Darah Nephrosclerotic
intraglomelular dan
ginjal Glomeruloneprophaty
rusaknya glomelular

Disfungsi endotelial,
Meningkatnya filtrasi Peningkatan volume
penebalan dinding
protein cairan dalam darah
dan fibrosis

Mikroalbuminuria Peningkatan tekanan Kerusakan barier


dan proteinuria darah filtrasi

Gagal Ginjal Penurunan Peningkatan


Kronik GFR permeabilitas
Klasifikasi

Klasifikasi penyakit ginjal kronik


Derajat Penjelasan LFG
(ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal 90
atau meningkat

2 Kerusakan ginjal dengan LFG 60-89


meningkat ringan
3 Kerusakan ginjal dengan LFG 30-59
meningkat sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG 15-29
meningkat berat
5 Gagal ginjal <15
Manifestasi Klinik
Penting untuk mengetahui riwayat hipertensi
pasien, diabetes mellitus, abnormalitas
urinalisis, dan kelainan pada kehamilan
seperti pre-eklampsia ataupun keguguran
yang abnormal.
Riwayat penggunaan obat-obatan seperti
NSAID.
Pemeriksaan lainnya, penemuan edema,
polineuropati, dan pleural friction rub dapat
ditemukan pada pasien dengan DM dan
sindrom uremia.
Next....

Sindrom uremia yaitu mencakup lemah,


letargi, anoreksia, mual dan muntah,
nokturia, kelebihan volume cairan,
neuropati perifer, pruritus, uremic frost,
perikarditis, kejang-kejang sampai koma.
PEMERIKSAAN
TES FAAL GINJAL : BUN berkisar antara 6-20
mg/dl, Kreatinine serum, Kreatinin urin,
Creanitinine Clearance/Kreatinin Klirens (97-137
ml/menit pada laki-laki
88-128 mm/menit pada perempuan)

Laboratorium : Elektroforesis protein serum


dan urin wajib didapatkan pada pasien di atas
usia 35 tahun dengan CKD

Pemeriksaan imaging
Pemeriksaan yang paling berguna adalah dengan menggunakan
renal ulstrasound, yang dapat memverifikasikan kedua ginjal,
memastikan apabila keduanya simetris, memperkirakan ukuran
ginjal dan menghapuskan kemungkinan adanya masa pada ginjal
dan adanya bukti obstruksi.
TATALAKSANA

1. Memperlambat progresivitas dari


CKD dengan cara :
- Melakukan restriksi protein
KDOQI menganjurkan asupan 2. Memperlambat progresivitas dari
protein antara 0,60 sampai 0,75 diabetik renal disease :
g/kg/hari - Mengontrol kadar glukosa darah
- Mengurangi hipertensi Pada pasien dengan diabetes tipe 1
intraglomerular dan proteinuria dan 2 diharapkan dapat menjaga
kadar glukosa darah preprandial
pada kadar 90-130 mg/dL
- Kontrol tekanan darah dan
proteinuri
Penggunaan ACE inhibitors dan ARB
dapat dikatakan sebagai pelindung
ginjal (renoprotection) tambahan
3. Mengatasi komplikasi lain dari CKD dengan cara
- Menyesuaikan dosis medikasi:
Beberapa obat yang harus di hindari seperti metformin, meperidine dan
obat oral hipoglikemik yang dieliminasi melalui ginjal. NSAID harus
dihindari karena resiko memperburuk fungsi ginjal.

- Penatalaksaan suportif:
Pada penyakit ginjal, khususnya gagal ginjal didapatkan kesulitan membuang
elektrolit-elektrolit, seperti kalium, fosfat, dan lain sebagainya.
Hiponatremia dan hipoosmolalitas dapat dikendalikan dengan membatasi
intake air
Klasifikasi Modifikasi Obat awal tanpa indikasi Obat awal dengan
Tekanan gaya indikasi
Darah Hidup
Normal Anjuran - Gunakan obat yang
sesuai dengan indikasi
(resiko)

Pre- Ya - Gunakan obat yang


hipertensi spesifiki dengan
Hipertensi Ya Untuk semua kasus gunakan indikasi (resiko).
stage 1 diuretik jenis thiazide. Kemudian tambahkan
Pertimbangkan Aceinhibitorm obat antihipertensi
ARB, BB, CCB, atau (diuretik, ACEinhibitor,
kombinasikan ARB, BB, CCB) seperti
Hipertensi Ya Gunakan kombinasi 2 obat yang dibutuhkan
stage 2 (biasanya diuretik jenis thiazide
dan ACEinhibitor/ARB/BB/CCB
Edukasi pasien
Persiapan secara fisik, sosial dan psikologikal
untuk RRT (Renal Replacement Therapy). Penting
untuk menjelaskan pada pasien mengenai proses,
waktu dan modalitas yang terbaik pada RRT. Semakin
baik pengetahuan pasien mengenai Hemodialisa,
Peritoneal Dialisa, dan transplantasi ginjal semakin
mudah pasien dalam memutuskan. Dukungan sosial
dan keluarga juga penting untuk pasien dalam
meneruskan terapi yang dilakukan.
Kesimpulan
Pada kasus diatas diketahui bahwa pasien mempunyai riwayat
tekanan darah tinggi (hipertensi). Penyakit Ginjal kronik merupakan
salah satu penyakit yang penyebabnya dapat disebabkan oleh
berbagai hal, salah satunya adalah hipertensi yang lama dan tidak
terkontrol. Pada kasus ini juga pasien mengaku sudah lama
menderita tekanan darah tinggi dan pasien tidak pernah/jarang
berobat ke dokter. Pasien hanya berobat ketika ada keluhan. Sampai
kemudian, badan pasien menjadi bengkak kemudian pasien berobat
dan diketahui bahwa pasien menderita penyakit ginjal kronik/gagal
ginjal kronik.

Diagnosis ini dapat ditegakkan selain melalui keluhan pasien


dan pemeriksaan fisik pada pasien, hal yang penting untuk
diperhatikan adalah kadar ureum dan kreatinin pasien yang tinggi
pada pemeriksaan fungsi ginjal. Melalui hasil ureum serum dapat
dilakukan penghitungan perkiraan laju filtrasi glomerulus pada
pasien, dimana didapatkan pasien telah didapatkan penurunan laju
filtrasi glomerulus yang signifikan.