KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN

STAF

(KPS)
 CURICULUM VITAE

Nama : Dr Djoni Darmadjaja, SpB, MARS, FICS.

Tempat Lahir : Palembang
Tanggal Lahir : 22 Juni l953
Status : kawin dengan 4 anak, 3 cucu
Alamat : Jl Belanak V no 6 Rawamangun, Jkt 13220
E Mail : kapuyux@gmail.com
Cellphone : 08129146524, dan 08164620511 (merangkap WA)
Social Media : facebook; djoni darmadjaja, kapuyux@yahoo.com
Riwayat Pendidikan :
1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Tahun 1972-1978
2. Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah, FKUI Tahun 1981 - l986
3. Program KARS, Pascasarjana FKMUI Tahun 1999 - 2001
4. Program S3 Epidemiologi Klinis FKMUI,Tahun 2008- (withdrawal 2013)
Riwayat Pekerjaan :
1. Kepala Puskesmas Balohan , Sabang, Aceh, Tahun 1978 - l980
2. Kepala Rumah Sakit Umum Kelas D, Sabang, Aceh, Tahun l980 l981
3. Dokter Spesialis Bedah RSUD Karawang , Tahun l986 2009
4. Direktur RSUD Karawang tahun 2005-2009
5. Surveior KARS 2009-sekarang, Pengurus KARS Bidang IT,PR & Marketing 2014
KARS
 POKOK POKOK KPS
Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi
staf untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi
kebutuhan pasien
RS harus memastikan bahwa staf yang bekerja di RS sesuai
dengan kebutuhan dan pendidikan pasien
Secara khusus penting diperhatikan untuk melakukan proses
kredensial secara hati-hati bagi staf medis dan perawat sebab
mereka akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja
langsung dengan pasien.
Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf
untuk terus belajar dan mengembangkan kepribadian dan
profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan in-service dan
kesempatan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada
staf. KARS
1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf
medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota
staf medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

Sutoto. KARS 4
 1. Pola ketenagaan (KPS 1)
2. Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1)
3. Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi kualifikasi staf baru,
penetapan, Keseragaman proses (KPS2),
4. Orientasi; Umum (ttg RS,Mutu,PS,PPI) dan khusus
5. Kredensial:
1. staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja. evaluasi
berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3)
6. Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan) (KPS 4)
7. File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas; 3.CV; 4.bukti evaluasi;
5.Catatan pelatihan yang diikuti; 6.Pemutakhiran file kepegawaian) (KPS 5)
8. Penetapan perencanaan SDM (mengacu pd pola ketenagaan , penetapan
penugasan staf, penetapan pelaksanaan alih tanggung jawab) (KPS6)

Sutoto. KARS 5
 Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 1
1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien
2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk
semua staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu
dalam perencanaan.

DOKUMEN:
Pola ketenagaan RS
Sutoto. KARS 6
Sutoto. KARS 7
CONTOH POLA KETENAGAAN REKAM MEDIK

KARS
 Standar KPS 1.1.
Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam
uraian tugas

1. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki
uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP 5)
2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas,
ketika berada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas
yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka
atau sudah memiliki privilege sebagai alternatif. (Lihat juga
AP 3 EP 5)
3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.

Sutoto. KARS 9
 URAIAN TUGAS
1. Uraian tugas masing-masing staf RS
2. Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai dengan d)
3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen

ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan
secara tertulis (AP3 Ep5)

KARS
 URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA PROFESIONAL
KESEHATAN KETIKA :
a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti
manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang
klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang
ditetapkan di dalam uraian tugas
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana
dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti
seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau
keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah
supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau
tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang
harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat
berfungsi sebagai uraian tugas
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di
rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alternatif)
Sutoto. KARS 11
COTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
 PENILAIAN
PENDIDIKAN URAIAN KINERJA
KOMPETENSI KEWENANGAN
DAN TUGAS BERBASIS
KLINIS
PELATHAN DI UNIT KERJA URAIAN
TUGAS
 Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi dan
penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang
diidentifikasi oleh rumah sakit

ELEMEN PENILAIAN
1. Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5 EP 1)
2. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.
4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses diimplementasikan.

Sutoto. KARS 14
 DOKUMEN
1. Kebijakan/Panduan/Spo Rekruitmen
2. Sk Pengangkatan Staf
3. Proses Penerimaan Staf
4. Proses Evaluasi Kualifikasi Staf Baru
5. Proses Penetapan Staf
6. Keseragaman Proses Diseluruh Rs Dan Bukti
Implementasi Seluruh Proses

Sutoto. KARS 15
 Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
konsisten dengan kebutuhan pasien.

ELEMEN PENILAIAN

1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan
kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6, EP 4)
2. Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai
tanggung jawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf
klinis tersebut
4. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis tersebut
5. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap
tahun sesuai kebijakan rumah sakit.

Sutoto. KARS 16
PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
1. AWAL: Staf klinis yan risiko tinggi
2. Tahunan (semua staf)
3. Tiga tahunan (Rekredensial) untuk Staf
Medis

KARS
KEBIJAKAN KPS STAF KLINIS
REKRUTMEN
KEBIJAKAN
Bukti Proses
Verifikasi dari sumber aslinya

KREDENSIAL
Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Kesehatan Prof Lainnya

PENUGASAN:
Staf Medis/Keperawatan : SPK dan RKK
Staf Kesehatan Prof Lainnya: SPKK (SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS)

ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan

PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
1. AWAL: Staf klinis yan risiko tingii
2. Tahunan (semua staf)
3. Tuga tahunan (Rekredensial) untuk Staf Medis
 PENILAIAN KINERJA
INDIVIDU

Staf Non Klinis Staf Klinis

Staf Medis:
OPPE/FPPE
Sesuai dengan
uraian tugas & Staf
hasil kerja yg Keperawatan
telah ditetapkan
Staf Kes Prof
Lainnya
19
Mekanisme Penilaian Kinerja
Pegawai Negeri Sipil
Mekanisme Penyusunan Standar Kinerja Jabatan PNS
Penilaian Kinerja PNS
 Penilaian
kinerja
Unit

Sasaran mutu/
indikator mutu/standar HASILPENILAIAN
DEPARTEMEN/ pelayanan minimal KINERJA UNIT
UNIT PELAYANAN Hasil survei kepuasan
(termasuk bila unit pasien
pelayanan tsb Efisisensi & efektifitas
outsourcing) biaya
PELAPORAN
 Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan
jabatan/pekerjaan.
ELEMEN PENILAIAN
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan
pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan
jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai
tanggungjawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf
nonklinis tersebut
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf nonklinis
tersebut.
5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi setiap tahun
sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS 24
KEBIJAKAN KPS STAF NON KLINIS
REKRUTMEN
KEBIJAKAN
Bukti Proses
Verifikasi dari sumber aslinya

PENUGASAN: SURAT TUGAS

ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan

PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
Tahunan (semua staf)
 Standar KPS 5
Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf
rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah
sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf
tersebut
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan yang
diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru

Sutoto. KARS 26
 BUKTI DOKUMEN KPS 5
1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian

Dalam file kepegawaian ada bukti:

1. Kualifikasi staf
2. Uraian tugas untuk staf
3. Riwayat pekerjaan (CV)
4. Bukti hasil evaluasi
5. Catatan pelatihan yang diikuti
6. Pemutakhiran file kepegawaian
Sutoto. KARS 27
KARS
 Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang diinginkan

ELEMEN PENILAIAN
1. Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit
2. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses
perencanaan
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana yang menggunakan metode
penempatan staf yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga AP
6.3 EP 5)
4. Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali
staf
5. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas

Sutoto. KARS 29
 DOKUMEN KPS 6
1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi)
2. Proses penetapan perencanaan SDM
3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola
ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan
(penempatan/placement) staf/penugasan ulang
5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung
jawab/ pendelegasian wewenang (misal
pendelegasian tindakan tertentu dari dokter kepada
perawat harus tertulis)
KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA
Sutoto. KARS SERTA RUMAH SAKIT 30
Sutoto. KARS 32
Sutoto. KARS 33
 Standar KPS 6.1.
Rencana staf direview secara terus-menerus dan
diperbaharui bila diperlukan.

Elemen Penilaian KPS 6.1.

1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor
secara terus-menerus
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan

Sutoto. KARS 34
 DOKUMEN :

1. Evaluasi PENEMPATAN /PLACEMENT staf dan pola

ketenagaan
2. Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

KARS
 Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di
rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus
sesuai penugasan dan penempatan mereka.

ELEMEN PENILAIAN
1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di rumah
sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada
penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit, pada
unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas
dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada
tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit
pada tanggungjawab tugas mereka
Sutoto. KARS 36
 DOKUMEN
1. Pelaksanaan orientasi staf baru
2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak
(outsourcing)
3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau
ada
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar
magang

Sutoto. KARS 37
 ORIENTASI
UMUM:
RS
MUTU PELAYANAN
KESELAMATAN PASIEN
PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
KHUSUS: DI unit dimana kana ditempatkan
Kebijakan dan prosedur
Peralatan
Struktur organisasi
Pola kerja
dll
KARS
 Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan, baik in-
service, maupun pendidikan dan pelatihan lain untuk menjaga
dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka.

ELEMEN PENILAIAN
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas dan
keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
staf.
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan
informasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service
secara terus-menerus (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)
4. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan
berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

Sutoto. KARS 39
 DOKUMEN KPS 8
1. RENCANA KERJA ANGGARAN
2. Program Diklat RS
3. Bukti pelaksanaan Diklat dan Sertifikatnya
4. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan (TNA) sesuai
kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Proses perencanaan pelatihan
6. Kontinuitas pelatihan karyawan
7. Dik- Lat yang dilaksanakan disesuaikan dengan
kompetensi dalam standar profesi

Sutoto. KARS 40
 Standar KPS 8.1.
Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan
dalam teknik resusitasi.
ELEMEN PENILAIAN
1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah mendapat
pelatihan dalam cardiac life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus
pelatihan.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang
berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu
yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan
Sutoto. KARS 41
 DOKUMEN

1. Identifikasi staf yang perlu dilatih BHD (staf klinik dan staf
yang diidentifikasi harus bisa BHD
2. Bukti pelaksanaan pelatihan BHD/cardiac life support dari RS
dan staf diminta mendemokan
3. Sertifikat pelatihan cardiac life support/RJP
4. Refreshing tiap dua tahun

KARS
 Standar KPS 8.2.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan
pelatihan staf.
Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar
bila ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan
pelatihan yang relevan

Sutoto. KARS 43
 DOKUMEN STD 8.2

1. Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi

waktu diklat untuk staf
2. Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Fasilitas Diklat
4. Sertifikat pelatihan
5. Perhitungan rerata pelatihan per orang
pertahun.
KARS
 Standar KPS 8.3.
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik

ELEMEN PENILAIAN:
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah
sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan
kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk
setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit,
kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program
lainnya.

Sutoto. KARS 45
 APA YG HARUS DILAKUKAN
PROGRAM DIKLAT RS
1. Punya mekanisme pengawasan diklat
2. Memakai kurikulum dari program akademik
3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau
sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta
pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Peserta pelatihanmenjalani orientasi di Rumah sakit
khususnya ttg mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi dan program lainnya.

Sutoto. KARS 46
 DOKUMEN KPS 8.3
1. SK clinical instructur/SK Dokter Pendidik Klinik/Dosen
Klinik sebagai bukti tersedianya nara sumber dan clinical
instructur yang kompeten
2. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan
sertifikatnya
3. Proses evaluasi program pelatihan
4. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan
dengan biaya rumah sakit
5. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit
6. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
7. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI

Sutoto. KARS 47
 Standar KPS 8.4.
Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf

ELEMEN PENILAIAN
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan
Keselamatan
2. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan
langsung dan rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
4. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak lanjut terhadap staf yang
tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Sutoto. KARS 48
 DOKUMEN KPS 8.4

1. Program kerja K3 RS
2. Program pelayanan kesehatan staf
3. Program vaksinasi dan imunisasi
4. SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius
terkait program PPI dan bukti pelaksanaan

Sutoto. KARS 49
 Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan, verifikasi dan
evaluasi dari izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan
anggota staf medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
ELEMEN PENILAIAN:
1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit untuk
melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai peraturan
dan kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg disalin oleh RS dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi dengan
sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai
memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan terupdate
sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkini
dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
Sutoto. KARS 50
 DOKUMEN
1. Penetapan dan pengumuman staf medis yang
dapat melakukan asuhan pasien secara
mandiri (SPK/surat penugasan klinis dgn
RKK/rincian kewenngan klinis, tersedia di file
kepegawaian, fle kredensial dan di unit
pelayanan)
2. Kebijakan dan Proses serta data kredensialing
3. Bukti Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
4. STR,SIP,SPK dan RKK harus masih valid
Sutoto. KARS 51
 UNTUK PERHATIAN !!!!
1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
2. Tidak boleh ada satupun staf medis yang
memberikan pelayanan kepada pasien yang
tidak memiliki STR,SIP,SPK dan RKK. Dan harus
masih berlaku.(termasuk setiap PPDS harus
punya STR dan SIP selaku dr umum)
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK dlm
bentuk soft copy untuk masing masing dr yang
memberikan pelayanan pasien untuk
memantau kepatuhan terhadap kewenangan
klinis
Sutoto. KARS 52
CEK STR PADA K.K.I

KARS
 Standar KPS 9.1.
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan
tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis
untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan
asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk setiap
staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui izin
setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan memberikan
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial
dari anggota staf medis tersebut.
Sutoto. KARS 54
 DOKUMEN
Kebijakan kredensialing
SK Sub Komite Kredensial
Bukti proses dan data rekredensial
Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK
(rincian kewenangan klinik) oleh direktur
File Kredensial

KARS
 Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua staf medis untuk menangani dan
merawat pasien dan menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten
sesuai dengan kualifikasinya
1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam
kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi
setiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan medis pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian (lihat juga AP.3, EP 5,
dan MPO.4.2, EP 2)
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan
pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA KOMPETENSI KLINIS) dan
pada review kinerja secara berkala dari para praktisi
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis
jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke seluruh RS
dan ke anggota staf medis
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara
spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Sutoto. KARS 56
 DOKUMEN

Kebijakan dan proses kredensial dan

rekredensial untuk memberikan SPK dan RKK
Kritera keputusan untuk penugasan ulang
(rekredensial) sesuai (kriteria a sd f sebagai
review kinerja)
Bukti pengumuman SPK dan RKK
Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK

Sutoto. KARS 57
 AP.3:EP 5 DAN MPO.4.2, EP 2)

MPO 4 EP 2: : SK Direktur yg menetapkan siapa

yang berhak menulis resep bahan yang
dikendalikan misalnya obat narkotika, bahan-
bahan kemoterapi, atau radioaktif serta obat
investigatif. Dan dalam keadaan darurat siapa
yang diberi hak untuk menulis resep dan
memesan.
AP 3 EP 5 : Kewenangan Staf yg kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis

Sutoto. KARS 58
AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS
a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan
pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.

Sutoto. KARS 59
KARS
 Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga
kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses Sutoto. KARS 61
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
6 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
7 Kesadaran akan keterbatasan diri

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

Sutoto. KARS 62
no PARAMETER SK K B SB
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Menghargai hak pasien dan keluarga
4 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

Sutoto. KARS 63
No PARAMETER SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

Sutoto. KARS 64
No PARAMETER SK K B SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure
pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

Sutoto. KARS 65
Sutoto. KARS 66
 Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan
klinis yang diberikan oleh setiap staf medis .
1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-
kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Sutoto. KARS 68
 DOKUMEN
1. SPO Pelayanan Kedokteran: Panduan Praktik Klinik
(PPK), Clinical Pathway, standing order, prosedur
,protocol, Algoritma.
2. Program kerja Komite Medik
3. Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik: ada
kebijakan OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan)

Sutoto. KARS 69
 OPPE/EPPB
Evaluasi dan mutu dari pelayanan di kaji setiap
tahun: Ongoing professional practice
evaluation (OPPE)/Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan (EPPB)

Sutoto. KARS 70
Kriteria evaluasi praktik professional
berkelanjutan
Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya Informasi bisa didapat
Pola Penggunaan darah/Obat dari :
Pola Permintaan Grafik review berkala
tes/prosedur/Tindakan
Length of stay Observasi langsung
Data Morbiditas dan mortalitas Monitoring terhadap
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk teknik diagnostik dan
ke spesialis lain pengobatan
Monitoring kualitas
klinis
Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.
 DATA UNTUK OPPE

KEPATUHAN TERHADAP SPOPPK (Panduan

Praktik Klinis)/CPG (Clinical Practice Guideline)
Pola penggunaan darah/obat
Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
Jumlah kasus dirujuk
 Contoh Format data OPPE
Nama Dokter: ..
DIAGN JML SAM LOS LOS POLA POLA TES MOR HAIs
OSIS KAS PEL RATA OBAT TALIT (ILO)
US RATA Y
RATE
YA TDK YA TDK

1
2
3
4
5
 PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK
DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA YANG
TELAH MAPAN/DITETAPKAN
Contoh
Meningkatnya infection rates
Terjadi Sentinel events: Tertinggalnya
instrument dalam tubuh pasien, table death,
dll
Meningkatnya LOS dibanding yg lain
Meningkatnya Operasi ulang
Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
dll.
 Contoh: FPPE
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN
1 Waktu tunggu operasi elektif <= 2 hr 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3. Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Table death 0 1
 Contoh: Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI

No Indikator SPM Triger Keterangan

1 Operasi salah prosedur 0 1

2 Benda asing tertinggal dalam 0 1

tubuh pasien

3 Table death 0 1
 Contoh: (FPPE)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI

No Indikator SPM Triger Keterangan

1 Operasi salah prosedur 0 1

2 Benda asing tertinggal dalam 0 1

tubuh pasien

3 Table death 0 1
TELUSUR DOKUMEN
KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS

Sutoto. KARS 80
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi Tanggal Pertama kali diangkat :
Nama Gelar/kredensial : .

Std Elemen penilaian Patuh Komen

ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Sutoto. KARS 81
Std Elemen penilaian Patuh kome
ya/tdk n
KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
10 setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
11 di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1 cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau
Sutoto. KARS 82
kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
 KREDENSIAL/REKREDENSIAL
KOMPETENSI:
MEDICAL
PROSEDUR/TINDAKAN

KOMPETENSI
CORE COMPETENSI: DR. DR SP
SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN, FELLOWSHIP

Sutoto. KARS 83
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS 84
 CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN
KREDENSIAL/REKREDENSIAL: (DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA
BESTARI) prosedur/tindakan

DIMIN DISETUJU
PROSEDUR DITOLAK KETERANGAN
TA I
NO
TINDAKAN

M DS TA TK

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi Sutoto. KARS 85
 CONTOH:FORMAT RKK

PROSEDUR DISETUJUI KETERANGAN

NO
TINDAKAN

M DS

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi Sutoto. KARS 86
KARS
 STAF KEPERAWATAN
RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga
keperawatan
RS punya prosedur untuk :
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas
membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial
RS mempunyai standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
Sutoto. KARS 88
 Verifikasi dan Evaluasi kredensial

Standar KPS 12.

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

ELEMEN PENILAIAN;
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan proses kredensialing
setiap tenaga keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang
ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari
perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial
perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan
memberikan pelayanan pada pasien RSKARS
Sutoto. 89
 DOKUMEN
Panduan kredensial staf keperawatan
SK KOMITE KEPERAWATAN Sub Komite
kredensial
File kepegawaian dan file kredensial staf
keperawatan serta bukti proses pendukung
STR dan SIPP Perawat

Sutoto. KARS 90
KARS
Sutoto. KARS 92
 Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggung jawab dari setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan
atas kredensial perawat dan peraturan perundangan.

ELEMEN PENILIAN
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman tenaga
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja
klinis.
2. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan
yang relevan.

Sutoto. KARS 93
KARS
KARS
 PENILAIAN
PENDIDIKAN URAIAN KINERJA
KOMPETENSI KEWENANGAN
DAN TUGAS BERBASIS
KLINIS
PELATHAN DI UNIT KERJA URAIAN
TUGAS
 TUJUAN KREDENSIAL KEPERAWATAN
R.S perlu memastikan untuk mempunyai staf
keperawatan yang kompeten sesuai dengan
misi, sumber daya dan kebutuhan pasien.
Staf keperawatan bertanggungjawab untuk
memberikan asuhan pasien secara langsung.
Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat
yang kompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis
asuhan dimana mereka diizinkan untuk
memberikannya bila tidak diidentifikasi dalam
peraturan perundangan.
 CARA RUMAH SAKIT MEMASTIKAN BAHWA SETIAP PERAWAT
YANG KOMPETEN UNTUK MEMBERIKAN ASUHAN DAN
PENGOBATAN KEPADA PASIEN SECARA AMAN DAN EFEKTIF:

Memahami peraturan dan perundangan yang berlaku,

berlaku untuk perawat dan praktik keperawatan;
Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk
setiap perawat, minimal meliputi :
bukti pendidikan dan pelatihan;
bukti izin terbaru;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber
lain dimana perawat dipekerjakan
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin
diperlukan RS al: riwayat kesehatan, verifikasi dari utama,
dari ijazah dan STR
 BERPARTISIPASI
DALAM AKTIFITAS PENINGKATAN MUTU
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu

rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1): TIM MUTU RS, dan
aktifitas GKM atau PSBH, DRK
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI
AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu ->
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.
Sutoto. KARS 103
DOKUMEN KEPERAWATAN

Sutoto. KARS 104

 Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensialing staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

Elemen Penilaian KPS 15

3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang
ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan, sertifikasi atau
registrasi.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang
bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan
pelayanan pada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

Sutoto. KARS 105

 Standar KPS 16
RS memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggungjawab tugas dan menyusun penugasan kerja
klinis berdasarkan pada kredensial staf kesehatan
professional dan peraturan perundangan.

Elemen Penilaian KPS 16

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf
kesehatan professional lainnya digunakan untuk
menyusun penugasan kerja klinis.
2. Proses memperhitungkan peraturan perundangan
yang relevan.

Sutoto. KARS 106

KARS
 Standar KPS 17
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
staf kesehatan professional berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu RS

1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam

aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP
1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila
ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan
mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi
dalam file staf kesehatan profesinal tersebut.

Sutoto. KARS 108

DOKUMEN TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL
LAINNYA

Sutoto. KARS 109

 SEKIAN
TERIMA KASIH

Email : kapuyux@gmail.com

SMS : 08129146524
WA : 08164620511
www.kars.or.id

. KARS 110