UNIVERSIDAD AUTNOMA ESPAA DE DURANGO

ESCUELA DE CIENCIAS MEDICAS

LIC. MDICO CIRUJANO
6 SEMESTRE
PROYECTO INTEGRADO MODALIDAD:
SESIN CLNICA
Jurados:
Dr. Rafael Franco Santilln
Dr. Alfredo Viveros Guerrero
Dr. Ramn Cuellar Gonzlez

DURANGO, DGO. 31 DE MAYO 2017

CASO CLNICO DE MEDICINA INTERNA
(NEUMOLOGIA)

INTEGRANTES DEL EQUIPO:

HERNANDEZ ROCHA EMANUEL
MERAZ NAJERA EMMANUEL
RAMOS GALARZA JESUS
TORRECILLAS VARELA JOS ALBERTO

ASESOR: DR. JAIME MORENO MONTAEZ

HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin
Nombre: MCA Ocupacin: Ama De Casa

Edad: 69 Aos Sexo: Femenino

Fecha De Ingreso: 22/02/17 Estado Civil: Viuda

Lugar De Origen: Morelia, Michoacn Lugar De Residencia: Durango, Dgo

Escolaridad: Licenciatura Tipo De Interrogatorio: Indirecto
Antecedentes heredofamiliares

Madre falleci por cncer de colon.

Padre falleci por enfermedad pulmonar

obstructiva.
 Antecedentes personales no patolgicos
Originaria de Michoacn y residente de Durango, Dgo.

Nivel socioeconmico y cultural medio.

Habita en casa de medio urbano con 4 habitaciones, convive con 2 personas,

cuenta con todos los servicios bsicos, bao y cambio de ropa diario.

Higiene bucal 2 veces al da, alimentacin completa y balanceada.

Exposicin crnica por tabaquismo positivo (15 cigarros al da por 30 aos),

niega alcoholismo, toxicomanas, alrgica a cido acetilsaliclico y diclofenaco.
Antecedentes personales patolgicos

Diabetes Mellitus tipo 2: Con 1 ao de evolucin, en tratamiento

con metformina 500mg/da y sitagliptina 100mg/da.
Apego inconstante, no realiza dieta ni ejercicio, niega complicaciones.

Hospitalizacin previa por pnfigo oral con resolucin optima

hace 7 meses.

Laparotoma para reparacin de hernia hiatal.

 Padecimiento actual
Manifestado
Tos crnica acompaada de expectoracin de inicio blanquecina desde hace 2
aos.
Disnea de grandes a pequeos esfuerzos en 6 meses, llegando a la ortopnea
en los ltimos 3 meses.
Cianosis peribucal y acrocianosis en el ltimo mes.
En las ltimas dos semanas, agudizacin de estos sntomas:
Aadindosele expectoracin mucopurulenta y fiebre de predominio nocturno.

En tratamiento con broncodilatadores de accin corta (bromuro de

tiotropio) y larga.
Padecimiento actual
Motivo de ingreso
Inicia en febrero de 2017 con:
Disnea de reposo.
Tos aguda acompaada de expectoracin verdosa y purulenta.
Fiebre.
Somnolencia.
Evidente cianosis en mucosas, piel y lechos ungueales.
Motivo por el cual se acude al centro de urgencias el mismo da.
En urgencias present tensin arterial de 80/40 mmHg, frecuencia
cardiaca de 120 lpm, frecuencia respiratoria de 28 rpm,
temperatura de 38.5C y sO2 31%, se dio manejo con asistencia
ventilatoria.
Ingresa a medicina interna para abordaje y manejo.
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Tos acompaada de expectoracin

Respiratorio mucopurolenta verdosa, disnea grado IV.

Ortopnea, cianosis, edema de miembros

Cardiovascular inferiores.

Piel y anexos Cianosis

Negado en el resto de aparatos y sistemas

Exploracin fsica
Frecuencia cardiaca 120 lat/min.
SIGNOS
VITALES Frecuencia respiratoria 28 respiraciones/min.
Temperatura 38.5C.
Presin arterial 80/40 mmHg.
Saturacin de oxigeno 31%

Peso: APROX. 50 KG Talla: APROX. 155 cm

Exploracin fsica

Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica,

desorientada en las 3 esferas neurolgicas, mucosas
deshidratadas, coloracin de piel y anexos con notable
cianosis y fascies de dolor.

No cooperativa por alteracin de conciencia, conformacin

integra.
Exploracin fsica
Exploracin regional
Cabeza
Crneo sin alteraciones, escleras de coloracin normal, ojos simtricos, isocoria,
pupilas normorreflecticas, conductos auditivos externos sin alteraciones, narinas
permeables con aleteo nasal.
Cuello
Cilndrico sin alteraciones, trquea central desplazable, pulso carotideo arrtmico, sin
soplos, con ingurgitacin yugular, sin adenomegalias.
Trax
En tonel, hipoventilacin, matidez a la percusin y sin murmullo vesicular audible,
tirajes costales y uso de msculos respiratorios accesorios, ruidos cardiacos
arrtmicos, no soplos ni agregados, movimientos de amplexion y amplexacion
disminuidos.
Exploracin fsica
Exploracin regional
Abdomen
Blando, sin dolor a la palpacin, sin visceromegalias, timpanismo a la percusin, con
peristalsis presente normal, cicatriz correspondiente de laparotoma.
Extremidades superiores
Integras y bien conformadas, con hipotona, sensibilidad superficial y profunda sin
alteraciones, sin edema. Acrocianosis
Extremidades superiores
Integras y bien conformadas, con hipotona, sensibilidad superficial y profunda sin
alteraciones, edema duro ++ y babinski negativo.
DUDAS?
Diagnsticos iniciales
Una de las partes ms importantes de la clnica es el diagnostico,
ya que al tenerlo podremos definir la etiologa y poder dar un
manejo teraputico ya sea farmacolgico, quirrgico, el
diagnostico se realiza por medio de hiptesis clnicas.

Anamnesis.
Exploracin fsica.
Signos y sntomas.
Diagnostico anatmico

Vas areas
inferiores.

Bronquitis
Enfisema
crnica
Diagnostico sindromatico

Tos crnica con expectoracin.

Sndrome Disnea.
obstructivo Cianosis.
de vas Sibilancias.
Edema.
areas Deterioro del estado de conciencia.
Diagnostico nosolgico

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

por exposicin crnica a humo de tabaco.
Estudios de laboratorio y gabinete
Citometria hemtica
Estudio Resultado Valor de referencia Unidad
LEUCOCITOS 13.4 4.50-11.00 10*3/l

NEUTRFILOS 86 40-85 %
LINFOCITOS 26.7 18-45 %
MONOCITOS 6.0 3-10 %
EOSINOFILOS 1.0 1-4 %
BASFILOS 0.7 0.3-4 %
NEUTRFILOS 7.2 1.80-7.70 10*3/l

LINFOCITOS 1.9 1.00-4.80 10*3/l

MONOCITOS 0.7 0.00-0.80 10*3/l

EOSINOFILOS 0.1 0.02-0.45 10*3/l

BASFILOS 0.1 0.02-0.10 10*3/l

ERITROCITOS 6.1 H: 4.50-6.30 10*4/l

M: 4.20-5.40
HEMOGLOBINA 19 H: 14.00-18.00 g/dL
M: 12.00-16.00
HEMATOCRITO 57 H: 42-52 %
M: 37-47
VCM 91.1 fL 83-100 fL
HCM 30.3 28-32 pg
CHMC 31.5 g/dL 32-34.50 g/dL
PLAQUETAS 359.00 150.00-450.00 10*3/l

Leucocitosis; hemoglobina elevada.

Poliglobulia con neutrofilia.
Estudios de laboratorio y gabinete
Gasometra arterial
Estudio Resultado Unidad Valor de referencia
PH MEDIDO 7.25 7.35-7.45
PCO2 MEDIDO 70 32-45 MmHg
PO2 MEDIDO 41 83-108 MmHg
SO2% MEDIDO 31 95-99
PH CORREGIDO 7.32 7.35-7.45 mmHg
PCO2 CCORREGIDO 70 32-45 mmHg
PO2 CORREGIDO 41 83-108 mmol/L
BEecf CALCULADO 17.1 -3-2 mmol/L
BEb CALCULADO 14.7 -3.4-1.4 mmol/L
SBS CALCULADO 38.5 mmol/L
HCO3 CALCULADO 34 21.8-26.2 mmol/L
TCO2 CALCULADO 43.7 mmol/L
A CALCULADO 40.8 mmol/L
A/a CALCULADO 1.8
FiO2 343 60 Acidosis
Hipoxia Hipoventilacin respiratoria Hipercapnia Hipoxemia
compensada
Estudios de laboratorio y gabinete
Qumica sangunea Pruebas de funcionamiento heptico
Estudio Resultado Unidad Valor de Estudio Resultado Unidad Valor de
referencia referencia
GLUCOSA 302 mg/dl 74-106 BT 138 mmol/L 136-144
UREA 28 mg/dl 15-43 BD 3.6 mmol/L 3.6-5.1
TGO 16 UI/I 10-42
CREATININA 0.5 mg/dl 0.7-1.5
TGP 23 UI/I 10-40
NITROGENO 3.7 mg/dl 5-20 FA 78 UI/I 32-92
UREICO INR 87 mmol/L 101-111

Electrolitos sricos
Estudio Resultado Unidad Valor de
referencia

SODIO 138 mmol/L 136-144

POTASIO 3.6 mmol/L 3.6-5.1
CLORO 87 mmol/L 101-111
 Diferenciales que simulan un
cuadro clnico propiamente de una
Diagnostico diferencial exacerbacin:

Neumona

Disnea
Derrame pleural
EPOC IV Expectoracin
Desarrollo Sospecha Neumotrax
Purulencia AEPOC
severo clnica

Somnolencia TEP

Carcinoma
Insuficiencia cardiaca congestiva bronquial
Enfermedad coronaria
Fracturas costales
Comorbilidades Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Arritmias
Insuficiencia heptica
Insuficiencia
cardiaca congestiva
Citometria Gasometra Qumica
hemtica arterial Rx de trax sangunea Cardiopata
isqumica
Mrquez Prez, M.J. Antona Rodrguez. EPOC, Tratamiento de las exacerbaciones,Madrid : ERGON, 2010.
 Diagnostico final

Agravacin
Proceso Deterioro
hace 2 Ingreso
crnico progresivo
semanas

Signos y
Laboratorios Gabinete
sntomas
Exacerbacin de EPOC GIII por neumona
complicada adquirida en la comunidad
con shock sptico.
 Clasificacin de la gravedad de una exacerbacin en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Exacerbacin de la EPOC. Myriam Calle Rubio, Beatriz Morales Chacn,7, Espaa , 2010, Vol. 46.
 Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
es una enfermedad pulmonar progresiva y
potencialmente mortal que puede causar disnea (al
principio asociada al esfuerzo) y que predispone a
padecer exacerbaciones y enfermedades graves.

La EPOC es una enfermedad incurable, pero el tratamiento puede aliviar los

sntomas, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de defuncin.

OMS, 2017,Departamento de Enfermedades Crnicas y Promocin de la Salud .

 Epidemiologa
64 millones
Se estima que en 2015 murieron 3 millones de personas en todo el mundo, lo
cual representa un 5% de todas las muertes registradas ese ao.

Ms del 90% de las muertes por EPOC se producen en pases de

bajos y medianos ingresos.

OMS, 2017,Departamento de Enfermedades Crnicas y Promocin de la Salud .

 Fisiopatologa
EPOC es un trmino en el que se incluye la bronquitis
crnica y el enfisema, es una combinacin de ambas
enfermedades.

Manual CTO. Medicina interna, Neumologa y ciruga torcica. 6ed.

Manual CTO. Medicina interna, Neumologa y ciruga torcica. 6ed.
Tuder RM, Petrache I. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. The Journal of Clinical Investigation. 2012
 AEPOC / Exacerbacin de EPOC
Episodio agudo de inestabilidad que acontece en el curso natural de la
enfermedad.

Caracterizado por el empeoramientos de los sntomas basales:

Disnea Tos Esputo (volumen y color)

Van mas all de sus variaciones diarias y requiere un cambio del

tratamiento habitual.
Gua de prctica clnica de Atencin integral al paciente con enfermedad obstructiva crnica. Sociedad Espaola Neumologa. Barcelona, 2010.
 Epidemiologia AEPOC
Prevalencia de AEPOC es difcil de determinar, al no existir una
definicin generalmente aceptada para un cuadro agudo de EPOC

Estudios muestran que solo 32-50% de sntomas caractersticos de

AEPOC son reportados por los pacientes a profesionales de la salud.

Algunos estudios reportan que las exacerbaciones son ms frecuentes

en la temporada de invierno y pueden ocurrir agrupado en el tiempo.

Las exacerbaciones son muy frecuentes y severas a medida

que la progresin natural de severidad de la EPOC incremente.

Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. S. Uzun, R.S. Djamin, H.C. Hoogsteden. Breda, The Netherlands, 2013.
Fisiopatologa AEPOC
Bronquio EPOC

Inflamacin bronquioalveolar
Exacerbacin EPOC
en pacientes crnicos con
EPOC

Virus
Macrfagos Neutrfilos
Linfocitos CD8 Eosinofilos (casos
moderados)
Estado basal

Bacterias IL-6 y IL-8

Esto sugiere que el mecanismo patognico fundamental
de AEPOC es un brote inflamatorio pulmonar.

Contaminantes Aumento de sntomas basales

y cambios en el estado de
conciencia
Aumento de inflamacin
Exacerbacin de la EPOC. Myriam Calle Rubio, Beatriz Morales Chacn, Espaa , 2010
 Manejo teraputico
Multidisciplinario Ambulatorio
Clasificacin de Sntomas no ponen en peligro la vida del paciente
severidad de la Sin comorbilidades
exacerbacin. Sin cuadros agudos previos en 6 meses anteriores.
Apoyo domiciliario adecuado
Tolera bien VO

Hospitalario
AEPOC grave o leve-moderada sin mejora en 48-72hrs de tratamiento adecuado.
Disnea grave que no mejora con tratamiento ptimo*
Taquipnea (FR >30)
Uso de msculos accesorios
Hipoxemia severa (SpO2< 90%)
Hipercapnia con acidosis respiratoria*
*Ante la presencia de alguna de estas variables considerar ingreso a UCI.

EPOC. COR PULMONALE . Antonio Jos Blanco Orenes Madrid : Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, 2010, Vol. 19.
Gua LatinEPOC2014, Basada en Evidencia. Mara Montes de Oca, Asociacin Latinoamericana de Trax, 2014..
 Manejo teraputico
El objetivo inicial de la terapia es la estabilizacin respiratoria y hemodinmica, se estima
que el 50% de estos casos de exacerbacin son de origen bacteriano, por lo cual se realiza
un tratamiento emprico aun sin tener una prueba etiolgica confirmatoria.

Antibiticos Broncodilatadores Corticoesteroides Oxigenoterapia Apoyo ventilatorio

Haemophilus
influenzae
Streptococcus
pneumoniae
Moraxella catarrhalis

Staphylococcus
aureus
Pseudomona
aeruginosa
Clasificacin de Anthonisen para la exacerbacin de EPOC

Manejo de la exacerbacin aguda severa de EPOC. Eder Cceres, Colombia : Rev Colomb Neumol, 2012
 Manejo teraputico
Broncodilatadores Metilxantinas Glucocorticoides Antibiticos

Agonistas 2 de
corta duracin Aminomifilina 2.5-
Prednisona Amoxicilina + clavulanico
5mg/kg/30min >
Salbutamol 0.5-1 mg 0.5mg/kg/da
0.5mg/kg/h 1-2g/200mg/6-8h IV
Terbutalina 1 -5 mg
Levofloxacino
500mg/12-24h IV
Ciprofloxacino
Anticolinrgicos Prednisolona 1-2
mg/kg/da VO 400mg/8h IV
Bromuro de
Cefepima
ipratropio
2g/8h IV
0.25-0.5 mg
Piperacilina-tazobactam
Hidrocortisona 4-0,5g/6h/IV
100mg/6h IV

Gua de prctica clnica de Atencin integral al paciente con enfermedad obstructiva cronica. Sociedad Espaola Neumologa y Ciruga,2010
 Manejo teraputico
Administracin de oxigeno Objetivo de
es esencial en AEPOC oxigenoterapia La sobre correccin de la PaO2 puede
Oxigeno a 2lts/min/cnula SO2 90-92% y/o de llevar a acidosis respiratoria, por lo
nasal PaO2 60-65 mmHg
que la administracin de oxigeno debe
hacerse siempre en forma controlada.

Intubacin y VMI se considera

Si falla la VMNI
Acidosis severa e hipercapnia de riesgo vital (pao2/FIO2 <20mmhg)
Taquipnea 35rpm
Sepsis
Neumona
TEP

Gua de prctica clnica de Atencin integral al paciente con enfermedad obstructiva cronica. Sociedad Espaola Neumologa y Ciruga,2010
Conclusin
La exacerbacin de EPOC es por lo general un episodio grave que puede
llegar a ser mortal, o bien puede ser leve y recibir un tratamiento
ambulatorio, todo depende de la gravedad de los signos y sntomas que
presente el paciente al momento del interrogatorio, es por eso que
realizar una buena historia clnica resulta esencial para el manejo del
paciente.