Traumatismo de Trax

Dr. Santiago Cruz

R1 Medicina Critica - HJM
Introduccin
Uno de cada cuatro paciente fallece.

La causa mas comun son los accidentes de transito

El manejo inicial: lesiones que amenazan la vida.

Hipoxia, insuficiencia respiratoria, hipovolemia grave, y desplazamiento de las estructuras del mediastino

Neira J, Tisminetsky G. Atencion inicial de pacientes traumatizados Asociacion Argentina de Cirugia.

Comision del Trauma 2010.
Lesiones que Amenazan la
vida.

Sociedad Argentina de Terapia

Intensiva. Terapia Intensiva. Ed.
Panamericana. 5 ed. 2015
Neumotrax a tensin
Neumotrax a Tension
Descompresin
Hemotrax masivo
Se refiere a la prdida de ms de 1500 mL en el momento del drenaje pleural.

O ms de 250 mL/h en cuatro horas.

Meyer DM. Hemothorax related to trauma. Thorac Surg Clin. 2007;17.

Trax Inestable
Representa un segmento con movimiento independiente, ocurre cuando tres o ms costillas presenta una
fractura o separacin costocondral en dos o ms sitios diferentes

Round JA.Mellor AJ. Anasthetic and Critical Care Management of Thoracic Injuries.
JR Army Med Corps 2010 Sept; 156
Fisiopatologa del Trax inestable
Capacidad
Respiracin Pulmonar total y
residual.
paradjica Ventilacin alveolar

Hipercapnea
Hipoventilacin Insuficiencia
respiratoria

Secreciones
Dolor Bronquiales
Atelectasia
Sin Gravedad Graves

Analgesia Intubacin

Asistencia Kinsica VM:PEEP,

VNI Lquidos, Hb,

Analgesia en torax inestable
Una revisin sistemtica y un metaanlisis de ocho ensayos aleatorios
no encontraron diferencias en el tiempo de estancia en la unidad de
cuidados intensivos, o la mortalidad en los pacientes tratados con la
analgesia epidural en comparacin con los que no la tenan. Sin
embargo, la duracin de la ventilacin mecnica fue menor pero las
tasas de hipotensin fueron significativamente ms altas .

Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC, et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib
fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth
2009; 56:230.
 Analgesia epidural para los pacientes que no tienen contraindicaciones.

Los pacientes que no pueden tener una epidural pueden optar por opioides
parenterales administrados por va intravenosa, con la consideracin de la
suplementacin con frmacos antiinflamatorios no esteroideos, si no est
contraindicado.

Para los pacientes que no alcancen un control adecuado del dolor con frmacos
intravenosos, bloqueos anestsicos locales son una opcin til.

Inpatient management of traumatic rib fractures. UPTODATE . Feb 18, 2016

Fijacion quirurgica del torax inestable
Las guas de prctica EAST recomienda la fijacin quirrgica del trax inestable, la calidad de
evidencia baja.

Una encuesta los cirujanos torcicos y de trauma en los Estados Unidos muestra que mayora
consider que la fijacin de fracturas de costilla era apropiado para ciertos pacientes
seleccionados, sin embargo, slo el 26 por ciento de estos cirujanos la haba realizado

Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of
Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73:S351.
Mayberry JC, Ham LB, Schipper PH, et al. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and
sternal fracture repair. J Trauma 2009; 66:875
Neumotrax Abierto

Se asocia a trauma penetrante

Solucin de continuidad
Insuficiencia respiratoria y prdida de la presin transpulmonar.
Taponamiento cardaco
Ms comun en heridas penetrantes determina Hemopericardio, cantidades pequeas pueden dar un
taponamiento con hipotensin arterial presin venosa central aumentada y ruidos alejados.

Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. American College of

Surgeons. 8th ed. Chicago: Saint Clair St; 2008
Fisiopatologa de las lesiones

El mecanismo Contusin, la L fatiga

de la obstruccin, muscular y
Choque:
produccin o el acumulacin
Hipovolmico
hipoxia es neumotrax, de CO2 con el
/Obstructivo
comn a ventilacin desarrollo de
todos. perfusin. atelectasias.

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Terapia Intensiva. 5 ed. Ed. Panamericana. 2015
Lesiones que comprometen la Evolucin
Contusin pulmonar
Hemorragia Alveolar junto con edema
interticial.

Consolidacin Pulmonar y Atelectasias al

SDRA.

El diagnstico hipoxemia asociada a fracturas,

infiltrados algodonosos en la radiografa a las 48
horas.

VM Vt de 4 a 6 ml/kg, presin plato 30 cm H2O. El

PEEP : por encima de punto de inflexin inferior de
la curva P/V

Simon B. Eber J. et al. Practice Management Guideline For Pulmonary Contusion Flail Chest. Jun 2006.
EAST
Fracturas costales y del Externon

Fracturas
Esternn: CPAP/tAine
costales:
impacto Dolor/ con o sin
cizallamiento Pronostico opioide
directo
compresin y
transversal al Bloqueo
explosin
eje.

Freixinet J, Beltrn J, Rodrguez P, Juli G, Hussein M, Gil R, et al. Indicadores de

gravedad en los traumatismos torcicos. Arch Bronconeumol. 2008;44:25762.
Asfixia traumtica
Ocurre por la compresin del trax glotis cerrada extravasacion sangunea usualmente con
enfisema subcutneo, pletora, edema, petequilas en la cabeza, cuello y superior del torso
Hemoneumotrax simple

Aire o sangre
en el espacio
Pleural sin compromiso
hemodinmico

3. Freixinet J, Beltrn J, Rodrguez P, Juli G, Hussein M, Gil R, et al. Indicadores de

gravedad en los traumatismos torcicos. Arch Bronconeumol. 2008;44:25762
La colocacin de un catter
pigtail de 14 Fr, en el
hemoneumotrax traumtico, es
adecuado para evacuar la sangre
con tasas de duracin,
complicaciones de insercin y
fallo, equivalentes al del tubo
torcico.

Kulvatunyou N, Joseph B, Friese RS, Green D,

Gries L, OKeeffeT, et al. 14 french pigtail
catheters placed by surgeons to drain bloodon
trauma patients: is 14-fr too small? J Trauma
Acute Care Surg.2012;73(6):1423
Rotura diafragmtica

Trauma Lado
Izquierdo,
cerrado paso del
contenido
abdominal
al trax.

Gilard JF y Cols. Normativa sobre el Diagnostico y Tratamiento, de los traumatismos toraxicos. Archivos de
Bronconeumologia. 2011
Ruptura de esfago
Ocurre por eliminacin del contenido gstrico como por un trauma contuso en inferior del esternn o en
epigastrio, se sospecha ante la presencia de aire en el mediastino o hemoneumotrax en ausencia de
fracturas costales.

Johnson SB. Esophageal Trauma. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20: 4651.
Contusin cardaca
Se sospecha ante todo traumatismo del trax anterior.
Ventriculo derecho.
Arritmias, choque, EKG: T
Las complicaciones ruptura del tabique o de la pared del corazn aneurisma o pericarditis constructiva.

Echevarria JR, San Roman A. Evaluacin y tratamiento de los traumatismos

cardiacos. Rev Esp Cardiol. 2000;53:72735.
Rotura de la Aorta
Se asocia a cada o desaceleracin.
Si sobreviven el riesgo de muerte del 1% por cada hora que transcurre sin resolucin.
Ensanchamiento de ms de 8 cm a nivel del segundo espacio intercostal, borramiento el botn artico,
desviacin de la trquea y del esofago, opacidad pleural y del seno costodiafragmatico.

Gilard JF y Cols. Normativa sobre el diagnostico y tratamiento de los traumatismos toraxicos. Arch
Bronconeumol 2011; 47(1): 139-49

.
Fstula bronco pleural
Comunicacin entre el bronquio y la cavidad pleural
Secundaria el traumatismo o a la ciruga
Sospecha de la prdida de aire por ms de 24 horas falta de expansin del
pulmn.
El tratamiento se correlaciona con el porcentaje de prdida del volumen
corriente y el tiempo
La primera medida es un sistema de aspiracin continua.

Adrales G, Huynh T, Broering B et al. A Thoracostomy Tube Guideline Improves Management Efficience in
Fstula bronco pleural
La VM en modo Presin Soporte : VT Bajo, FR baja, Peep baja.
Ventilacion Mecanica en de Alta Frecuencia

Kazler M. Asistencia respiratoria mecnica de alta frecuencia: practica basada en la evidencia e

indicaciones clnicas especificas. Neo Rewiews 2009.