ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

Dr Djoni Darmadjaja,SpB,FinaCS,MARS
HP 08129146524
kapuyux@centrin.net.id
kapuyux@gmail.com
 Asuhan Pasien Terintegrasi
Di RS

Sebagai syarat pelaksanaan PCC

Dr Djoni Darmadjaja, SpB,MARS,FICS

KENAPA PELAYANAN TERINTEGRASI ?
Rumah sakit menetapkan bahwa semua staf medis,
keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas
asuhan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
Pasien mungkin menjalani banyak jenis pemeriksaan
Oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan.
Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan
data lain di rekam medis pasien.
Sangat bermanfaat bagi pasien, apabila staf yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja sama
menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien.
Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi,
ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan
asuhan.
Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi
pemberian asuhan.

DJONI DARMADJAJA
KARS
Patient Centered Care
Core Concept

Dignity &
Respect

Infor-
mation Partici-
Sharing pation

Collaboration

Profesional Pemberi Asuhan :

mereka yg secara langsung
memberikan asuhan kpd pasien, a.l.
dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, psikolog klinis, penata
anestesi, terapis fisik dsb (Nico Lumenta, 2015)
 PERSPEKTIF BERBEDA : PPA DAN PASIEN

Perspektif PPA :
Pelayanan pasien adalah sesuatu
standar, rutin, homogen, serba jelas.
Menjalani pendidikan bertahun2,
kompeten, dapat kewenangan
Aktivitas individu PPA @ tidak 24
jam dalam asuhan pasien

Perspektif Pasien :
Masuk RS spt masuk hutan,
banyak yg tidak jelas, pengalaman
baru.
Ada rasa cemas, ngeri, bingung,
Hutan
takut.
Pasien tidak pernah melalui
pendidikan untuk menjadi pasien
!!!
KARS
Individu Pasien @ 24 jam selama
asuhan
 Profesional
Pemberi Asuhan
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Pasien, Nurisionis

Klinis Keluarga Dietisien
24 jam

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

Lainnya

KARS Dr.Nico Lumenta

I. Patient Centered Care

II. Elemen-elemen Asuhan Pasien Terintegrasi

A. DPJP sebagai Clinical Leader *
B. PPA Tim Interdisiplin
C. Case Manager
D. Integrated Clinical Pathway
E. Integrated Discharge Planning
F. Asuhan Gizi Terintegrasi
G. Keterlibatan Pasien Keluarga
 Pengumpulan Analisis data
data klinis -> Dx
Lab, Rad Rencana Asesmen Transfer Terminal
Asesmen asuhan Ulang
Rencana Rujuk
Registrasi awal asuhan

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN EDUKASI

Asesmen Risiko
Skrining nyeri jatuh Implementasi Implementasi Rencana
Risiko Rencana Risiko Rencana pulang
asuhan
malnutrisi asuhan tinggi Ringkasan
Restraint pulang
SKP Hak pasien MKI PPI
 Save surgery Asesmen
Procedure Keluar
Site Marking Monitoring RR/kriter
Penjadwalan Sign in Pasien ia
Sign Out
operasi

Asesmen Time Out Lap Transfer ke

operasi
Pra Bedah/ ruangan
Anestesi Pemantauan Rencana Kriteria
Indikasi/krit mutu anestesi Asuhan penjemput/p
eria Msk pasca engantar ps
ICU bedah
SKP Hak pasien MKI PPI
 Pedoman
PGRS
Monitoring
Survei
Asesmen Order Status
asupan
Masalah makanan nutrisi
kalori
Gizi Pasien

Edukasi Gizi
Skrining Pemeriksaan
status Gizi kesehatan
Rencana Manajemen
Penjamah
Asuhan Gizi Penyiapan Dapur
makanan
Makanan

SKP Hak pasien MKI PPI

 13
Sutoto KARS
 ORGANISASI, SELEKSI DAN PENGADAAN , PENYIMPANAN
Pencampuran

RESE
P

5 tepat

14
Sutoto.KARS
Model Tradisional Pelayanan Kesehatan
Dokter =
Perawat
Fisio Captain of the ship
terapi Apoteker

Radio
Dokter
grafer (DPJP) Pasien

Ahli
Analis Gizi
Lainnya

Pada Model tradisional pelayanan kesehatan,

Dokter merupakan unit sentral / pusat dalam model
pelayanan kesehatan, tetapi..
Patient safety tidak terjamin !!
15
 Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
Dokter = Fisio
Team Leader terapis Apoteker

Interdisciplinary Dokter/
Asuhan Pasien
Team DPJP Ahli
Model Integrasi Gizi

Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai

Case
Manager
 D PJP
adalah Ketua Tim PPA / Interdisiplin / Klinis
Clinical Leader
Masing-masing PPA memberikan asuhan melalui tugas
mandiri, delegatif dan kolaboratif dengan pola IAR.
Fungsi DPJP sebagai Clinical Leader :
1. Merencanakan/mengarahkan kerangka pokok asuhan
2. Integrasi asuhan pasien individual PPA
3. Kolaborasi semua PPA terkait
4. Sintesis semua IAR terkait
5. Interpretasi asesmen
6. Review rencana semua PPA lainnya, buat catatan/notasi di
CPPT, sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta
kontinuitas asuhannya memenuhi kebutuhan pasiennya.
7. Verifikasi telah melakukan review, paraf.
8. Komunikasi dengan Case Manager agar terjaga kontinuitas
pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya

KARS Dr.Nico Lumenta

NB. Terkait Std AP 4, AP 4.1, PP 2, PP 2.1.
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR

Nakes
Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Penc
Asesmen Pasien atat
(Skrining, Periksa Pasien) an
PPA :
1. Informasi dikumpulkan :
Dokter S
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / I
Perawat
penunjang, dsb
O
Bidan
Apoteker 2. Analisis informasi :
Nutrisionis Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi A A
Dietisien Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Teknisi 3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
Medis Merumuskan rencana dan sasaran terukur R P
(Penata- Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Anestesi)
Terapis
Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Contoh gambaran kegiatan review DPJP untuk
tujuan integrasi asuhan :
o Secara rutin DPJP membaca semua info dari
semua PPA, terkait perjalanan perkembangan
pasien dlm CPPT, juga dari form lain a.l.
Nurses note, form gizi dsb.
o Meningkatkan kolaborasi
o Interpretasi dan sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya
o Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l.
perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai
wujud integrasi, (paraf verifikasi)
o Atau cukup memberi paraf ( verifikasi),
asuhan sudah sesuai dgn rencana dan hasil. 20
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
VERIFIK
ASI DPJP
INSTRUK (Tulis
SI PPA Nama, beri
PROFE HASIL ASESMEN
TERMASU Paraf, Tgl,
SIONAL PENATALAKSANAAN PASIEN
TGL K PASCA Jam)
PEMBE
- BEDAH (DPJP
RI (Tulis dengan format SOAP/ADIME,
JAM (Instruksi harus
ASUHA disertai Sasaran. Tulis Nama, beri
ditulis dgn membaca/
N Paraf pada akhir catatan)
rinci dan mereview
jelas) seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/20 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitori
15 O : skala nyeri VAS : 7 ng nyeri
Jm TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m tiap 30
8.00 A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor 21
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn DPJP
target VAS <4 - Kolabora
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m 30
A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn DPJP
target VAS <4 - Kolaborasi
Paraf.. pemberian
anti
inlamasi &
analgesic
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, *Lapor 2 jam
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. lagi skala nyeri
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra *Foto Ro Lutut
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X hari ini bila
0,6 mg/hari. nyeri mereda
Paraf /toleransi
cukup 22
Dst.
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
Awal & durante Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap Telpon Primer
Kriteria dilingkungan
Tim Multidisiplin Proses Pulang :
Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
Cegah Readmisi
 KEPEMIMPINAN KLINIS
versus
OTONOMI KLINIS
a) Otonomi klinis : seorang klinisi memiliki otoritas penuh
dalam pengambilan keputusan medis dan
penatalaksanaan klinis pasiennya. (sering juga
disebutkan sebagai kebebasan klinis)
b) Kepemimpinan klinis : setiap upaya medis harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah berdasarkan hasil
hasil penelitian yang terbaru dan valid. Penatalaksanaan
yang hanya berdasar pengalaman dan pendapat individu
sudah ditinggalkan.

DJONI DARMADJAJA
terima kasih ..
DJONI DARMADJAJA