ENDOCARDITIS

INFECCIOSA
Dr. Juan Pablo Abugatts de Torres
MIR III de Cardiologa
Tutor: Dr. Efrn Snchez.
2 de Abril 2008
Definicin: Clasificacin Actual:
Es una infeccin Activa Vs Curada
endovascular de las Definitiva, Sospechada o
estructuras Posible
cardiovasculares, Vlvula Nativa o Protsica
incluyendo, la endarteritis (precoz-tarda) o asociada a
de los grandes vasos del ADVP
torx y las infecciones de los localizacin
cuerpos extraos
intracardiacos Microbiologa

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis,

EHJ 2004; 25:267-74
 Epidemiologa
1,7 6,2 casos por 100 000 pacientes ao.
Relacin hombre/mujer: 2:1
Valvulopata reumtica y valvulopata degenerativa
de la incidencia en mayores
El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condicin
cardiaca subyacente ms frecuente en los pac. Con EI
Ms recambios valvulares, ms instrumentacin vascular
La mediana de edad : 60 aos

Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 9

B D Prendergast; Heart 2006; 92: 879 - 885
 Etiologa
Etiologa Microbiana en 1779 pacientes
Staph. Aureus 558 31.6%
Staph. Coag. Neg. 186 10.5%
Strep. Viridans 319 18.0%
Strepto. Bovis 114 6.5%
Otros estrep. 91 5.1%
Enterococo 188 10.6%
HACEK 30 1.7%
GRAM Neg (No HACEK) 38 2.1%
Hongos 32 1.8%
Polimicrobiana 23 1.3%
Cultivo Negativo 144 8.1%

JAMA 2005;293:30123021
 Vlvulas Protsicas
E. Protsica precoz % E. Protsica Tarda %
C. Piper (n Europa (n C. Piper (n Europa
34) 68) 132) (n194)
Staph. Epidermidis 29 43 21 28
Staph. Aureus 18 13 19 13
Estreptococo 6 3 15 20
Enterococo 6 2 18 7.5
Hacek 18 17 8 7
Hongos 9 6 5 4
Polimicrobiana 6 0 3 0
Otros 6 12 7 9
Cultivo Negativo 3 4 4 12

C Piper, Heart 2001;85;590-593

 Localizacin de las vegetaciones
AGUDA SUBAGUDA ADVP
Endocarditis izda 65 85 40
Artica 18-25 15 - 26 15-20
Mitral 30-35 38 - 45 15-20
Ambas 15-20 23 - 30 13-20
Endocarditis dcha 20 5 50-70
Tricspide 15 1-5 45-65
Pulmonar Rara 1 2
Ambas Rara Rara 3
Endoc. izda+dcha 5 a 10 Rara 5 a 10

Otras (CIV, ductus) 5 10 5

Vilacosta, P. Aragoncillo; Anatomia patolgica, en: Endocarditis

infecciosa, Prous Science, 1ed, 2002, pag 37.
 Fisiopatologa
Velo
valvular
Cicatrizacin

Lesin
endotelial
Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)

Fibrina
Agregacin
plaquetaria Colonizacin

ETNB Bacteriemia

Hursts The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, McGraw-Hill

 Paciente en riesgo
CLASICAMENTE: CONDICIONES NO
Alto riesgo: CARDIACAS:
Portadores de prtesis Favorecedores de la ETNB:
cirrosis, EII, carcinomas, LES,
EI previa
Shunts pulmonares o
Compromiso del sist. Inmune:
sistmicos quirrgicos
el VIH no incrementa la
incidencia de EI
Cardiopatas congnitas
cianticas
Perdida de la barrera
cutnea: quemados,
Moderado riesgo: hemodilisis, ADVP,
Resto de C. congnitas politrauma.
Enf. Valvular adquirida Cncer de colon, plipos.
MCH
PVM con IM V. gruesa
 Manifestaciones
Generales Reumatolgicas:
Fiebre 80 - 90% 25 44%
Escalofro 42 - 75% Lumbalgia, Artralgia y Mialgias
Sudoracin 25% Espondilodiscitis
Mono Artritis ( Spticas o
Anorexia 25 - 55% Reactivas)
Adelgazamiento 25 - 35%
Esplenomegalia:
malestar general 25 - 45%
15 50%
Soplos: Infartos Esplnicos 40%
80 85% (asintomticos)
Recientes o cambiantes 10 Abscesos Fiebre
40% persistente, Tamao
Son soplos de insuficiencia Dx TAC, RMN, ECO
valvular Drenaje,
esplenectoma
Tratar antes de la Qx valvular
 Manifestaciones renales:
50% Microhematuria y proteinuria
1/3 presentan IRA
Mecanismos:
Infartos Renales: + Frecuente
Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria
Glomerulonefritis x IC (10 15%):
Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrtico)
Focal
Membranoproliferativa
Nefritis medicamentosa
 Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones cutneas M. Neurolgicas:
Nodulos de Osler: Ocurren en el 30% de
pacientes
Lesiones de Janeway
Meningitis
Hemorragia en astilla asptica/Purulenta
Manifestaciones oftlmicas Ictus Isqumico
Manchas de Roth Ictus Hemorrgico (
Hemorragias conjuntivales trasformacin, arteritis
sptica, rotura AM)
Abscesos cerebrales
Aneurisma Mictico
 Aneurismas Micticos
2 10% de pac. El riesgo de ruptura
disminuye con el
1- 5% de casos en art.
tratamiento ATB
Cerebrales.
Si no hay fugas vigilancia
Riesgo de muerte 60%
Qx ante toda lesin que
80% si ruptura tamao o fugas
Signos premonitorios: Evitar el Tto ACO en lo AM
Dficit focales persistentes
Cefalea persistente Se recomienda la resecin
Deterioro neurolgico de los AM persistentes
inexplicable luego del Tto.
Irritacin meningea
 Embolismos perifricos
Sintomticos 11 - 43%
Anatomopatolgico 45 65 %
EI derecha pulmonares 66 75%

AUTOPSIAS 70% 62%

60%
49%
RIONES 60% 50%
40%
BAZO 44% 22%
30%
16% 13%
CEREBRO 40% 20%
10% 2% 1%
CORONARIAS 30% 0%
Cerebral

Esplenico

Renal

Pulmonar

Arterial

Coronario

Ocular
Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 9
 Laboratorio General
Anemia normoctica y normocrmica
Descenso del Hierro y de la TIBC
Leucocitosis.
Elevacin de la VSG (55 mm/h)
FR positivo.
Proteina C reactiva Respuesta al tto
Gammapata monoclonal de significado incierto

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective

endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
 Hemocultivos
En todos los pacientes se debe obtener un mnimo
de 3 juegos de hemocultivos, separados por un
intervalo de al menos 1 hora.
no es necesario obtenerlos coincidiendo con los
picos febriles ni con tiritonas.
Si el paciente ha recibido ATB previamente y su
estado clnico lo permite, se debe de suspender el
ATB x 3 das y obtener hemocultivos

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective

endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
 Ecocardiografa
< 12 horas de la evaluacin inicial
Realiza un ETT si no se dispone de ETE
Diagnostico:
Vegetaciones
Complicaciones
Tratamiento Qx
Seguimiento al finalizar el tratamiento
 Vegetaciones V. Nativa
Caractersticas: ETT baja sensibilidad
Reflectancia y tonalidad en la < 5 mm 25%
escala de grises similar al
6 10 mm 70%
miocardio
Localizacin en la zona de la Sensibilidad 40 - 63%
cmara de baja presin ETE
Movimiento catico y aleatorio,
independiente de la estructura
vegetaciones de 1mm
adherida Alta sensibilidad 90
Forma lobulada o amorfa 100%
Anormalidades acompaantes
VPN 86 97%
(abscesos, fistulas)

Euro Heart J 1988; 9:43 53

Euro Heart J 2004; 25:267-74
 Dx. diferencial Vegetaciones
Ndulos de Arancio: Pequeos acmulos de fibrina localizados en el
centro del borde libre de los velos articos

Excrecencias de Lambl: Pequeos filamentos situados en la superficie

de los velos valvulares
Fibroelastomas papilares:
Endocarditis Trombtica No Bacteriana
Trombos
Rotura de cuerdas
Ndulos de calcio (vlvulas degenerativas, IRC en
dilisis)
Prolapso mitral
 Vegetaciones V. Protsica
Los anillos y las estructuras de soporte de las
prtesis son muy ecognicos y pueden
impedir la visualizacin de las vegetaciones.
Los trombos y el pannus no se distingue de las
vegetaciones.
Como regla general cuando se sospecha una
EI sobre V. Protsica se debe realizar ETE
 Complicaciones
Valvulares
Perforacin o rotura valvular
Dehiscencia protsica (cabeceo valvular: Mov. > 15 en cualquier plano)
Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior
mitral)

Absceso: Cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad

ecogrfica menor que las estructuras cercanas
Pseudoaneurismas: espacio libre de ecos con flujo en su
interior.
Fstula: Comunicacin no anatmica entre cavidades adyacentes
(paso de flujo de una cavidad a otra).

Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.

 Criterios de Duke modificados
Endocarditis definitiva: Endocarditis posible:
Criterios patolgicos: 1 mayor + 1 menor
M.O. en el cultivo o examen 3 menores
AP de una vegetacin, Endocarditis rechazada:
embolo perifrico o absceso
Diagnstico alternativo
intracardiaco.
Resolucin con 4 das de tto
Lesiones patolgicas:
antibitico
vegetacin o absceso
intracardiaco confirmado Ausencia de evidencia patolgica
por AP, en los que se de EI en ciruga o necropsia tras
documenta EI activa 4 das de tto antibitico
Criterios clnicos: No rene criterios de EI posible
2 mayores
1 mayor + 3 menores
5 criterios menores

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.

Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 Criterios Mayores
Hemocultivos +
Microorganismos tpicos en dos
hemocultivos separados
Strept. viridans y bovis, HACEK,
Staph. aureus
Enterococos extrahospitalarios sin
foco primario.
Hemocultivo persistente +
2 hemocultivos + separados ms
de 12 horas
3 de 3 o la mayora de 4 o ms (1h
o ms entre 1 y ltimo)
1 nico hemocultivo + para
Coxiella burnetii o IgG antifase I
>1:800
Evidencia de afectacin endocrdica
Eco + para EI (ETE para prtesis
valvulares, complicaciones perianulares o
EI posible o definitiva)
Masa intracardiaca oscilante en
Vlvulas o estructuras de soporte,
Zonas de impacto de chorros
regurgitantes o
Material implantado en ausencia de
explicacin anatmica alternativa, o
Absceso, o
Dehiscencia protsica parcial nueva
Regurgitacin valvular nueva*
Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.
Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 Criterios Menores
Predisposicin
Cardiopata predisponente, ADVP
Fiebre 38C
Fenmenos vasculares
Embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway
Fenmenos inmunitarios
Glomerulonefritis, ndulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide
Evidencia microbiolgica:
Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor*, o
Serologa + para microorganismo compatible
Los criterios ecocardiogrficos menores han sido eliminados

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.

Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
 Tratamiento
Se deben obtener 2 juegos de HC cada 24 48 horas hasta
que sean negativos
La duracin recomendada del tratamiento inicia a partir del
primer da de HC negativos.
Si un Paciente con EI sobre V. Nativa se opera y se le implanta
un prtesis, el tiempo de tto ATB debe corresponder al de EI
sobre v. Protsica
Si el tejido resecado en la Qx es (+), se debe tratar mediante
un ciclo nuevo entero de ATB.

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective

endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
 E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC 0,12ug/mL)
Penicilina G sdica 12 18 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis 4 semanas

Ceftriaxona Sdica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis

En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/da 4 semanas

E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis

(MIC > 0,12 - 0,5 ug/mL)
Penicilina G sdica 24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis 4 semanas
Ceftriaxona Sdica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis
MS
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/da 4 semanas
 E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis
(MIC 0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica 24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis 6 semanas

Ceftriaxona Sdica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis

Opcionalmente
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 2 semanas

E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis

(MIC > 0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica 24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis 6 semanas

Ceftriaxona Sdica 2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis

MS
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 2 dosis 6 semanas

En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 6 semanas
g/da
 Estafilococo en ausencia de material protsico
Oxacilina 12 g/24 horas en 4 6 dosis 6 semanas EI dcha no complicada se recomienda
tto por 2 semanas
En Alrgicos a penicilina (Reaccin no anafilactoide)
Cefazolina 6 g/24 horas dividido en 3 dosis 6 semanas
Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 3 - 5 das beneficio clnico no establecido

En Alrgicos a penicilina (reaccin anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina:

Vancomicina 30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da) 6 semanas

Estafilococo en presencia de material protsico

Oxacilina ms 12 g/24 horas dividida en 4 6 dosis 6 semanas

Rifampicina ms 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis 6 semanas

Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas
En Alrgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina:
Vancomicina ms 30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da) 6 semanas

Rifampicina ms 900 mg/24 horas V.O en 3 dosis 6 semanas

Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 2 semanas
 Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y
gentamicina) , Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5
ug/mL) V. Nativa o Protsica
Penicilina 18 - 30 millones U/ 24 46 V. Nativa:
G sdica horas en 4 6 dosis semanas < 3 meses 4 semanas
> 3 meses 6 semanas
V. Protsica:
Ampicilina 12 g/24 horas IV en 6 6 semanas
Sdica dosis

MS
Gentamicina 3mg/Kg IV dividido en 3 dosis 4 6 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina 30mg/24 horas en 2 6 semanas 6 semanas de tto con
dosis (Mx: 2 g/da) vancomicina debido a su baja
actividad frente a enterococo
MS
Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 6 semanas
 Tratamiento Emprico
Vlvula Nativa
Vancomicina 15 mg/Kg /12 horas 4 6 semanas

+ Gentamicina 1 mg/Kg/8 horas 2 semanas

Vlvula Protsica
Vancomicina 15 mg/kg/12 horas 4 6 semanas

+ Rifampicina 300 450mg/8 horas VO 4 6 semanas

+ Gentamicina 3mg/Kg IV en 3 dosis 2 semanas

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective

endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
 E.I con Hemocultivos Negativos
Se da en un 10 - 20% de los casos
La 1 causa es el tto ATB previo
Microorganismos que crecen lentamente en
los hemocultivos convencionales (detallar en
la peticin del Hemo)
Anaerobios, Corynebacterium, HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens y Kingella kingae) , N. gonorrhoeae,
Nocardia
 Profilaxis de endocarditis
Patologa cardiaca en la que se recomienda:
Vlvulas Protsicas o material protsico utilizado para
reparaciones valvulares.
Endocarditis previa
Cardiopata congnita:
C. C. Ciantica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos
C. Congnita reparada completamente con material protsico colocado
mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses despus del
procedimiento.
C. Congnita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo
sitio o adyacente al parche o material protsico (que inhibe la
endotelizacin)
Receptores de TC que desarrollan una valvulopata

Circulation 2007;116;1736-1754;
 Procedimientos de riesgo:
Dentales:
Todos los procedimientos dentales que involucren manipulacin del
tejido gingival o de la regin periapical de los dientes o perforacin de
la mucosa oral
T. Respiratorio:
Procedimientos que precisen incisin o biopsia de la mucosa
respiratoria, drenaje de abscesos o empiema.
Genito-urinario:
Pacientes con ITU o colonizacin por enterococo.

Circulation 2007;116;1736-1754;
 Proced. dentales y respiratorio

Situacin Agente Adultos Nios

V.O Amoxicilina 2g 50mg/Kg

IV/IM Ampicilina 2g 50mg/Kg

Cefazolina o Ceftriaxona 1g

RAM: Penicilina Cefalexina o 2g 50mg/Kg

V.O Clindamicina o 600mg 20mg/Kg
Azitromicina/claritromicina 500mg 15mg/kg

RAM: Penicilina Cefazolina o 1g 50mg/Kg

IV/IM Ceftriaxona o 1g 50mg/Kg
Clindamicina 600mg 20mg/Kg

Circulation 2007;116;1736-1754;
 Tratamiento Qx. V. Nativa
Insuficiencia Artica o mitral con ICC
Evidencia de extensin perivalvular
Infeccin persistente
Embolismos recurrentes
Vegetaciones obstructivas
M.O con escasa respuesta a ATB
 Extensin Perivalvular
10 al 14% de los pac. V. Nativa y en el 45 al 60% en V.
Protsica.
+ frecuente en la afectacin de la V. Ao.
Las anomalas recientes de la conduccin en el ECG
son bastante especificas de extensin perivalvular
(85 90%)
Si abscesos < de 1 cm, sin BAV, sin en ETE, sin
dehiscencia ni insuficiencia se puede intentar el tto
mdico con seguimiento de ETE a las 2, 4 y 8
semanas
 Tratamiento Qx. V. Protsica
Endocarditis Protsica Precoz
Disfuncin Valvular Con Compromiso
Hemodinmico
Evidencia De Extensin Perivalvular
Infeccin Persistente
Embolismos Recurrente.
Infecciones Debidas A M.O Con Pobre Respuesta A
Antibiticos.
Vegetaciones Obstructivas
 Momento Idoneo
En el mismo da Electiva
Insuficiencia ao aguda con cierre EI protsica por Staph. Aureus
precoz de la vm EI protsica Precoz
Rotura del seno de valsalva en las Aumento del Leak paravalvular
cav. Derechas Disfuncin valvular e infeccin persistente
Fistulas pericardicas EI por hongos
Infeccin por M.O difciles
Vegetaciones que aumentan de tamao.
En 1 2 das
Obstruccin valvular
Prtesis inestables
Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV
Perforacin septal
Complicaciones perivalvulares
Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz
Embolismos mayores + vegetacin mvil + tto ATB < 7 a 10 d.
Vegetaciones mviles > 15 mm + tto atb

Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.

 Manejo Perioperatorio
Coronariografa si se sospecha embolismo coronario, sntomas
sugerentes de cardiopata isqumica o factores de riesgo.
El ETE permite detectar las vegetaciones grandes con mayor riesgo de
embolia y en estos casos.
ETE preoperatorio o intraoperatorio para detectar la localizacin y
extensin exacta de la infeccin. Luego de salir de bomba para asegurar
la adecuada reparacin/recambio valvular.
El riesgo de reinfeccin luego de hacer un recambio valvular durante un
EI activa es del 2 al 3%

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective

endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
 Anticoagulacin
La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI
Los paciente de alto riego emblico por su
cardiopata de base deben ser anticoagulados con
heparina Na.
Luego de un evento emblico cerebral la Heparina
debe ser suspendida (72hrs)
El AAS no disminuye el riesgo emblico y aumenta
los sangrados.

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective

endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74