Anda di halaman 1dari 58

PERENCANAAN

PERBAIKAN
STRATEGIS
RSUD H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS
PPS POKJA PMKP
Capaian
Indikator Area Managemen ( IAK ) dari 75
indikator sebagian besar sudah dapat dilakukan
pengumpulan data walaupun capaian indikator
masih banyak yang terus di perbaiki
Indikator Area Managemen (IAM) dari 10 area
Managemen sudah ada beberapa data yang bisa
dikumpulkan dan terus diupayakan agar
pencapaian standar bisa terpenuhi
Sasaran Keselamatan Pasien dari 6 sudah terdata
sebagian besar indikator walaupun pencapaian
belum maksimal
RCA , FMEA masih terus di perbaiki dan
terus diupayakan agar laporan dan
monitoring untuk pencegahan Kejadian
tidak diharapkan terus terpantau dengan
tegaknya manajemen risiko
Diklat diupayakan untuk perencanaan di
tahun 2018.
Monitoring dan evaluasi terus dipertajam
mengingat pentingnya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien rumah sakit.
PPS POKJA MKI
Perbaikan ( MKI 1 5 )
1. Menyediakan data populasi pasien di RS
(sudah dapat di lihat pada SIR RS yg
sekarang)
2. Membuat Informasi tentang pelayanan
Rumah sakit
3. Menyediakan sarana komunikasi informasi
di RS (sudah adanya bagian pengaduan RS )
4. Pembuatan format edukasi dan informasi
intergratip ( sudah adanya formulir edukasi
pasien dan keluarga pada berkas RM)
Perbaikan ( MKI 6 11 )
1.Pengoptimalan perencanaan SIR Untuk
RS Tipe C
2.Pelaksanaan inplementasi akses data SIR
Pasien (Masih berjalan dalam tahap
pengoptimalan)
3.Kerahasiaan dan privasi informasi pasien
serta akses pasien terhadap informasi
kesehatan mereka ( sudah ada
panduan,kebijakan,SOP serta pelaksanaan
yg bergulir)
Perbaikan ( MKI 12 18 )
1. Pengunaan kode Standar diagnosis ICD 10 dan Tindakan ICD
9 CM (sudah dapat di laksanakan)
2. Penggunaan singkatan dan simbol yg dapat di gunakan dan
yg tidak boleh di gunakan di RS (Masih dalam Proses)
3. Pelaksaan pelaporan Data Rekam Medis tepat waktu dan di
kirim ke pihak terkait (Sudah dapat di laksanakan)
4. Pelaksanaan pengembalian berkas rekam medis ke ruang
filing serta menyediakan sampul dan ruang filing yg
memadai (Belum Optimal dengan baik)
5. Melaksanakan penyusutan sesuai standar dengan jadwal
retensi Arsip RS (Belum di lakukan dengan optimal)
Kelengkapan Blangko RM
Minimal Memiliki 100 standar Formulir RM diantaranya
General Consent (wajib)
Dischange planning (wajib)
Rekonsiliasi (wajib )
Edukasi Pasien
Formulir Pasien Pindah (transfer pasien)
RM Emergensi
Lain-Lain
Semua Formulir sudah dimiliki berkoordinasi dengan
Pokja AP dan pokja-pokja terkait ( sudah ada pada
berkas rekam medis )
Proses Peminjaman RM
Surat Permohonan tertulis, pernyataan peminjaman
Surat Kuasa Mengeluar kan Resume medis Pasien
Identitas ktp/lainnya
Disposisi direktur/atasan yg berwenang. (sudah dapat di
laksanakan)

Proses pengembalian RM
Standar yang di pakai 2x24 jam lengkap (kualitas dan kuantitas )
Pasien pulang membawa resume medis sbg surat Kontrol
(kesepakatan)
(sudah bisa berjalan 80 % )
PPS POKJA SKP
SKP 2 (Komunikasi Efektif)
1. Survei pengisian TBAK dengan
melakukan kegiatan dilakukan
supervisi ke unit pelayanan, baru
tercapai 50 %
2. SPO SBAR sudah dibuat, proses
sosialisasi masih direncanakan
SKP 3 (Pengamanan Obat High
Alert dan LASA)
1. Monitoring Aktivitas Labeling dan
penyimpanan Obat HA, LASA dan Elektrolit
konsentrat dilakukan supervisi ke ruangan.
Hasil : semua obat HA/LASA berlabel
2. Monitoring update daftar obat HA masih
koordinasi dengan IFRS
3. Telusur lapangan ICU dan IGD dengan dilakukan
supervisi ke ruang ICU dan IGD, elektrolit
konsentrat sudah diberi label
SKP 4 (Penerapan Surgical
Safety Checklist)
Melakukan Sampling data penerapan
SSCL dan dokumentasi di rekam
medis Pasien, ditemukan bahwa
proses sign in, time out dan sign out
pada pasien kamar operasi selalu
dilakukan, SSCL didokumentasikan,
namun ketidaklengkapan (pengisian)
masih sekitar 20 %
SKP 5 (Hand Hygiene)
1. Sosialisasi sudah dilakukan oleh
komite PPI secara periodik
SKP 6 (Resiko Jatuh)
1. Revisi form Assesment risiko jatuh dan
panduan isinya masih dalam Proses , target
penyelesaian di triwulan 1/2018 (termasuk
ujicoba dan sosialiasi)
2. Program kerja MONEV dengan melakukan
koordinasi dengan TKPRS (Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit) untuk penyusunan
program kerja dan monev, target penyelesaian
Desember 2017 dan januari 2018
PPS POKJA AP
Medis, Keperawatan dan Gizi
Panduan yang sudah diselesaikan
Panduan asesmen informasi pasien R.I dan R.J
Panduan informasi yang harus didokumentasikan untuk
asesmen
Panduan isi minimal asesmen pasien rawat jalan
Panduan kerangka waktu melaksanakan asesmen menurut
jenisnya
SOP asesmen RI dan RJ
Panduan asesmen medis dan keperawatan RI
Panduan kriteria pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
SOP rincian kriteria masalah nutrisi pasien
24 EP berupa Pelaksanaan dan dokumentasi ( dalam pelaksanaan
secara terus menerus )
Radiologi
Kegiatan sampai Oktober 2017 :
AP.6.3 EP.5 : Penambahan personel yang kompeten
AP.6.4 EP.1 : Penetapan harapan saat pelaporan
AP.6.5 EP.7 : Melengkapi dokumen tes, kalibrasi, perawatan
AP.6.6 EP.3 : Pelaksanaan pedoman secara menyeluruh
AP.6.6 EP.4 : Pelaksanaan evaluasi perbekalan secara periodik
AP.6.6 EP.5 : Pelabelan perbekalan
AP.6.7 EP.2 dan 3 : Pelaksanaan kebijakan dan prosedur
AP.6.7 EP.4 : Pelaksanaan program kontrol mutu
AP.6.7 EP.6 : Review pelaksanaan pelayanan radiologi
AP.6.8 EP.1,3 : Pelaksanaan kontrol mutu dan dokumentasi
AP.6.8 EP.4 : Pelaksanaan perbaikan cepat
AP.6.8 EP.6 : Pelaksanaan dokumentasi perbaikan
PPS POKJA MPO
Supervisi dan evaluasi kegiatan pelayanan farmasi,
supervisi apoteker ke ruangan (MPO.1.1.2)
Review penulisan R/obat Formularium RS,
penyimpanan obat, distribusi obat, SPM (MPO.1.4)
Penyerahan obat di IFRS sudah sesuai standard,
dokumentasi pelayanan: konfirmasi, telaah,
informasi penyerahan (MPO1.5)
Dokumentasi proses supervisi mulai dijalankan
(MPO.1.1.2)
Menertibkan kartu stock obat (MPO.2.1.1)
1.Melengkapi IFRS dgn CCTV (MPO.2.1.2)
2.Pengadaan pallet, kulkas, wadah keranjang obat
(MPO.3.1)
3.Sosialisasi dan pemantauan obat emergency di
semua unit (MPO.3.2.1)
4.Monitoring obat emergency dan membuat list
kegiatan supervisi apoteker ke ruangan
(MPO.3.2.3)
Pelabelan high allert (MPO.3.3)
Pemantauan penyimpanan obat disemua unit
(MPO.3.4
Pemantauan pengisian form. rekonsiliasi obat
(MPO.3.5)
Sosialisasi pengisian form rekonsiliasi obat ke IGD
(MPO.4.5)
Sudah dilakukan proses verifikasi resep obat pasien
(MPO.5.1.5)
Kebijakan pemberian ODD sudah dilakukan utk
pasien rawat inap(MPO.5.2.3)
Proposal pelatihan penyiapan produk steril dan
tekhnik aseptis sudah dibuat, tapi belum
terlaksana (MPO.5.3)
SK pendelegasian pemberian obat diruangan
(MPO.6.2)
Pemantauan pengisian form rekonsiliasi disemua
ruangan (MPO.6.2.1)
PPS POKJA PP
o Hasil kolaborasi proses pelayanan terintegrasi harus tercataqt
dalam rekam medis, terdapat di rekam medis (PP.2)
o Rencana asuhan untuk tiap pasien di review dan di verifikasi oleh
DPJP dengan mencatat kemajuannya, Sudah tertulis di Rekam
medis secara terintegrasi (PP.2.1)
o Perintah tertulis diperlukan dan mengikutikebijakan rumah sakit,
sudah dilkakukan dan tertulis di rekam medis cppt (PP.2.2)
o Pimpinan rumah sakit telah mengindentifikasi pasien resiko tinggi,
kebijakan pelayanan resiko tinggi sudah ada di buku pedoman
(PP.3)
o Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah. Kebijakan dan
prosedur sudah ada pada pedoman dan SPO ( PP.3.3 )
o Asuhan pasien dialisis dan prosedur sudah sesuai dengan
kebijakan dan SPO (PP. 3. 6 )
o Upaya yang dilakukan dalam mengambil keputusan pasien
yang mengalami asuhan pasien dalam proses kematian dan
meningkatkan kenyamanan, sudah dilaksanakan dan sesuai
dengan SPO dilakukan oleh dpjp yang bertanggung jawab
(PP.7)
PPS POKJA MDGs
MDGs 1 (RS melaksanakan program PONEK utk
menurunkan AKB dan meningkatkan kesehatan ibu)

Rapat koordinasi dengan unit-unit terkait


Pembuatan Program Kerja oleh Kepala Ruangan
IGD PONEK, VK, Cempaka, Perinatologi,
Poliklinik Kebidanan, OK, Poliklinik Anak
Pelatihan PONEK ke Jaringan Nasional Pelatihan
Klinik Kesehatan Reproduksi
Sudah ada MoU Rujukan antara RSUD dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo dan RSUD Doris
Sylvanus
MDGs 2 (RS melaksanakan penanggulangan HIV /
AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA)

Rapat koordinasi dengan unit-unit terkait


Revisi SK Tim HIV / AIDS terbaru ( Ketua dr. Mira
Rahmanita Sp.KK)
Sudah ada MoU Rujukan antara RSUD dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo dan RSUD Doris
Sylvanus
Pendekomentasian Pemberian pendidikan
pasien / keluarga interdisiplin tercatat lengkap di
status pasien
MDGs 3 (RS melaksanakan penanggulangan
TB sesuai dengan pedoman stategi DOTS)
Laporan bulanan kegiatan pelayanan TB
DOTS dilakukan secara terstruktur
Ada struktur organisasi Tim TB DOTS
Ada dokumentasi uraian secara jelas
peran, fungsi dan tanggung jawab dari
masing-masing individu secara tertulis
Sertifikat pelatihan TB DOTS
PPS POKJA PPK
RS memiliki kebijakan tentang unit PKRS
Tersedianya Form pemberian edukasi
pasien dan keluarga
Memiliki kerjasama dengan Komunitas
Masyarakat seperti PERSADIA Cab. Kapuas
dan Dinkes di bidang Promosi Kesehatan
Masyarakat Kab. Kapuas
Penyuluhan / Pemberian Informasi Kesehatan
kepada Pasien dan Keluarga seperti informasi
interaksi obat (Farmasi), keamanan pasien &
keluarga dan efektifitas penggunaan peralatan medis
(K3RS), edukasi diet & nutrisi yang benar (Gizi),
Manajemen Nyeri (Pokja PP), Teknik Rehabilitasi
Medik (Rehab Medik/ Fisioterapi), dll rutin
dilaksanakan 1-2 kali seminggu.
Pelatihan komunikasi efektif karyawan Rumah Sakit
Penyediaan materi edukasi promkes seperti brosur,
leaflet, banner, spanduk, website, dll
PPS POKJA KPS
Membuat Nota Pertimbangan tentang hasil
analisis beban kerja
Terkumpulnya semua SK pendamping dan
Supervisor (Berupa Surat dari pendidikan)
Publikasi di website tentang Program Mutu
dan Keselamatan Rumah Sakit
Evaluasi terhadap RKK setiap dokter
Pembuatan SK Tim Kredensial tenaga
kesehatan lainnya
PPS POKJA MFK
Penyusunan UU /Peraturan / Pedoman/ Panduan yang terkait
MFK
Surat Izin RS IMB, PETIR, GINSET, RADIOLOGI, LIMBAH, IZIN
PENYIMPANAN LB3
SURVEY /MAPING PER Ruangan untuk identifikasi resiko
terhadap pasien sudah dibuat
Maping listrik dan perbaikan instalasi listrik bekerjasama
dengan IPSRS sudah dilaksanakan
MoU untuk Assesment Resiko Kebakaran pada setiap
perencaan gedung (direncanakan 2018)
Kalibrasi alat medis berkala rutin .
Program Pemeliharan monitoring data preventif peralatan
medis bekerja sama dengan IPSRS
PPS POKJA APK
APK 1.1
Langkah pemenuhan : Lakukan sosialisasi dan edukasi serta
dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Metode Perbaikan : Sosialisasi dan edukasi SPO penerimaan pasien
rawat inap pada tanggal 19 oktober 2017 bersama bagian
admisi,loket dan Rekam Medik. Petugas dapat memahami
ketentuan dan prosedur serta sudah melaksanakannya. Pelaksanaan
terdokumentasi. Ada sedikit bagian dari SPO yang dirubah

APK 5
Langkah pemenuhan : Lakukan monitoring kualitas dan keamanan
transportasiyang disediakan serta proses menanggapi keluhan
Metode Perbaikan : Service kendaraan ambulance sudah dilakukan
ditempat service resmi ,bukti servis ada direncanakan tahun 2018 satu unit
ambulance dari dana DAK dan satu unit ambulance dari CSR BRI
PPS POKJA PPI
1. Koordinasi lintas profesi / lintas unit kerja
(PPI.2)
2. Meningkatkan peran house keeping dalam tata
hubungan kerja( PPI.2)
3. RKA telah dilengkapi(PPI.4)
4. Telah dilakukan revisi program Kerja untuk
menurunkan angka infeksi ( PPI.5)
5. Hasil kegiatan surveilans sudah dilengkapi
( PPI.5)
6. Membuat program penanggulangan outbreak
( PPI.5)
1. Melakukan program komprehensif untuk mengurangi risiko
dari infeksi ( PPI.5)
2. Data surveilans yang dikumpulkan dievaluasi dan di analisis
(PPI.6)
3. Memfokuskan pada tindakan dari hasil analisis (PPI.6)
4. Membuat Panduan untuk pembersihan alat diluar ruang
CSSD (PPI 7.1)
5. Melakukan monev secara teratur, pelatihan oleh KA CSSD
( PPI 7.1)
6. Ada perbaikan kebijakan untuk materi single use (PPI 7.1.1)
7. Melaksanakan kebijakan dan SPO material single use ( PPI
7.1.1)
14. Ada kebijakan pemusnahan alat yang kadaluarsa
dan termonitor (PPI 7.1.1)
15. Tersedianya septikboks ( PPI 7.3)
16. Ada kebijakan dan SPO pembuangan benda tajam
dan jarum.
17. Melengkapi dokumen ICRA ( 7.5)
18. Sosialisasi cuci tangan secara terus menerus dan
melakukan evaluasi (PPI.9)
19. Meningkatkan koordinasi dengan PMKP (PPI . 10)
20. Lakukan penelusuran resiko terkait pelayanan
kesehatan (PPI 10.1)
14.Lakukan penelusuran kecenderungan infeksi
terkait pelayanan kesehatan (PPI 10.1)
15.Lakukan tata ulang terhadap kecenderungan
data informasi, pastikan ada tindak lanjut dan
menekan ke level serendah mungkin (PPI 10.3).
16.Membandingkan data dengan rumah sakit lain
, dan ada perbandingan dengan bukti ilmiah(
PPI 10.4)Ada bukti bahwa hasil mutu
dikomunikasikan dengan perawat ( PPI.10)
17.Melakukan penyuluhan kepada pasien dan
keluarga yang baru masuk RS (PPI.11)
PPS POKJA PAB
Melakukan analisa data formulir monitor pasca anestesi
dari rekam medis pasien (PAB 2.4)
Ada pencatatan tanda-tanda vital dlm semua laporan
operasi pasien (PAB 7.2)
Ada pemantauan status fisiologis pasien secara terus
menerus dlm form monitoring rekam medis sekalipun
kondisinya normal (PAB 7.3)
Evaluasi rutin per bulan
Form informed consent anestesi dalam
rekam medis pasien (PAB 5.1)
Form monitoring anestesi dalam rekam
medis pasien (PAB 5.3)
Asesmen bedah dlm rekam medis pasien
(PAB 7)
Evaluasi rutin per bulan
Form pemantauan selama pembedahan dlm
rekam medis pasien (PAB 7.3)
Rencana asuhan pasca bedah dlm rekam medis
pasien (PAB 7.4)
Rencana asuhan pasca bedah secara menyeluruh
dlm rekam medis pasien (PAB 7.4)
Bila ada kebutuhan pasien dari pihak lain pada
rencana pasca bedah dalam rekam medis pasien
(PAB 7.4)
PPS POKJA HPK
Mensosialisasikan kepada Staf di ruang
perawatan tentang Hak Pasien dan
dapat menjelaskan tanggung jawab
mereka dalam melindungi hak pasien
Melaksanakan pengawasan terhadap
Implementasi formulir pengkajian apakah
dapat diisi secara benar agar proses
identifikasi tentang nilai-nilai kepercayaan
dapat terdokumentasi dengan baik
Melakukan Monev terhadap praktik proses
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan dalam
memberikan pelayanan kepada pasien dan
keluarga
RS telah mengirimkan surat untuk kedua kalinya
dalam menindaklanjuti MoU dengan kemenag
setempat.
Seluruh Staf paham untuk menghormati
kebutuhan privacy pasien RS menyediakan
Fasilitas sampiran/gorden penyekat di IGD untuk
menghormati privacy pasien
Tersedia Laci Meja di ruangan security untuk penitipan
barang pasien dan keluarga yang berobat di IGD
Rumah Sakit sudah menyediakan Ruangan Kekerasan
Terhadap Anak (KTA)
Rumah Sakit memfasilitasi lokasi-lokasi dianggap rawan
dengan alat monitor - Sudah Terpasang CCTV di 72 titik
Rawan
Terpasangnya pagar di seluruh lingkungan RS untuk akses
1 pintu (Sedang Dalam Proses)
Seluruh staf sudah diberikan pelatihan Komunikasi
Efektif, Berkerja sama dengan Pokja PPK
PPS POKJA TKP
Bukti evaluasi kinerja direktur sudah ada ( proses
terjadi LAKIP juga sudah ada).(TKP 1.4. )
Laporan PMKP th. 2016 sudah ada dan diteruskan
kepada Pemilik, dan untuk th. 2017 sudah ada
penghimpunan data dan telah disesuaikan dengan
panduan PMKP (Terkait Pokja PMKP).(TKP 1.5.)
Dokumentasi Bukti dari para pimpinan menjalankan
misi sudah dilaksanakan dengan adanya visi dan misi
disetiap ruangan dan instalansi, dan penyebaran
melalui Pamflet, brosur, dll nya.(TKP 3)
Untuk Promosi Kesehatan dan Pencegahan
Penyakit sudah dilaksanakan oleh pokja PPK,
Dokumentasi terlampir untuk th. 2017.(TKP 3.1)
Sudah adanya panduan/SPO untuk pengkajian
pada setiap pengadaaan dan perbekalan di
RSUD (bottom-up).(TKP 3.2)
Dokumentasi tentang rekomendasi dari berbagai
profesi untuk pengadaan berbagai peralatan,
beserta obat-obatan yang digunakan sudah ada
didapat dari pokja MPO.(TKP 3.2.1)
Evaluasi kontrak baik dari tim kepegawaian dan
pengadaan sudah ada. (TKP 3.3.1.)
Dokumentasi tentang penerimaan, program
retensi pegawai, proses perencanaan kebutuhan
pegawai sudah ada.(TKP 3.5)
Panduan/SPO tentang penerimaan, transfer dan
pemulangan pasien sudah ada dan didapat dari
pokja APK.(TKP 6.1.)